頸脊髓損傷并高位截癱護(hù)理6.健康教化書目1.病史介紹及檢查狀況2.頸脊髓損傷并高位截癱相關(guān)學(xué)問(wèn)3.臨床表現(xiàn)及視察要點(diǎn)4.護(hù)理診斷5.護(hù)理措施1.病史介紹及檢查狀況患者張某，男，46歲，因駕駛摩托車摔傷頭面部、頸后部等多處于11月13日17:30入院。既往史：患者既往有“腰椎間盤突出癥”，“痔瘡”，“慢性胃炎”，“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史，無(wú)肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染病史，無(wú)外傷史，無(wú)輸血史，過(guò)敏史不詳。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，在原籍長(zhǎng)大。無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)吸血蟲(chóng)及其疫水解除史，無(wú)放射物、毒物接觸史，無(wú)飲酒史，無(wú)吸煙史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史?；橛罚阂鸦?，愛(ài)人及女兒均身體健康。家族史：家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。體格檢查：發(fā)育正常，養(yǎng)分一般。神智清晰。仰臥體位，查體合作。全身皮膚粘稠無(wú)黃染，蒼白，發(fā)紺，未見(jiàn)斑點(diǎn)、斑淤及出血點(diǎn)，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛。頭頸部及神經(jīng)系統(tǒng)體查見(jiàn)專科狀況，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙正常，呼吸心尖搏動(dòng)正常，搏動(dòng)于第V肋間左鎖骨中線內(nèi)處，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，聽(tīng)診；心率80次/分，律齊。心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下來(lái)捫及。腹水征陰性。肛門及生殖器無(wú)異樣。四肢無(wú)畸形，四肢皮膚多處腫脹，壓縮，四肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可。?？茩z查：神志清晰，GCS計(jì)分15分，雙側(cè)瞳孔等大，直徑30mm，對(duì)光反射靈敏，腹部頭皮及顏面部皮膚多處均長(zhǎng)約挫裂傷痕，未捫及顱骨凹陷，耳鼻無(wú)異樣分泌物，鼻唇溝及口角對(duì)稱，伸舌居中，頸部未見(jiàn)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未聞及明顯血管雜音，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常，無(wú)腫大，未聞及明顯血管雜音。頸后部棘突間隙處壓痛，頸關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限。頭頸部及雙肩部皮膚痛溫覺(jué)存在，乳頭連線平面以下軀干及四肢皮膚痛溫覺(jué)消逝，觸覺(jué)及位置覺(jué)亦喪失。腹壁反射、肛門反射及提睪丸反射不存在。四肢肌張力無(wú)亢進(jìn)，兩側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝踝反射消逝，兩側(cè)巴氏征陰性。協(xié)助檢查：全脊柱MRI平掃檢查提示頸段脊髓損傷，頭部，胸部，腹部三維CT未覺(jué)察明顯損傷，頸椎三維CT未覺(jué)察骨折及脫位。

定義：頸髓損傷，又可稱為頸部脊髓損傷，因?yàn)榘l(fā)病位置在頸部故稱為頸髓損傷，該病是一種特別嚴(yán)峻的損傷，常造死亡或殘疾，脊髓損傷損傷多伴發(fā)于頸髓損傷。高位截癱，是指橫貫性病變發(fā)生在脊髓較高水平位上。醫(yī)學(xué)上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱，第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱。2.頸脊髓損傷并高位截癱相關(guān)學(xué)問(wèn)頸椎正常圖3.臨床表現(xiàn)及視察要點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.主要表現(xiàn)為受傷平面以下單側(cè)或雙側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射的全部或局部喪失；可隨意出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失。2.難過(guò)：從上腹部到腳24小時(shí)難過(guò)，有時(shí)如萬(wàn)根針扎、有時(shí)如刀攪、有時(shí)如火燒，并且整個(gè)下身象被水泥灌注了一樣僵硬的難過(guò)；3.痙攣：從腰部到腳都會(huì)有痙攣，而且對(duì)聲音過(guò)敏，突然的聲音會(huì)加重難過(guò)和痙攣；4.從腰部到腳都不會(huì)出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且難過(guò)也加重了；5.尿閉屎閉，小便需用導(dǎo)尿管才能排出，大便需用“開(kāi)塞露”藥物扶植排出。臨床表現(xiàn)及視察要點(diǎn)術(shù)前評(píng)估（1）具體了解患者受傷的時(shí)間、緣由和部位、受傷時(shí)的病癥和體征、搬運(yùn)方式、現(xiàn)場(chǎng)及急救室急救的狀況。有無(wú)昏迷史和其他部位的合并傷。（2）身體狀況。①生命體征及意識(shí)：評(píng)估患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫順意識(shí)狀況，包括呼吸形態(tài)、節(jié)律、頻率、深淺、呼吸道是否通暢，病人能是否有效咳嗽和排出分泌物；有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓；有無(wú)出汗，病人皮膚的顏色、溫度；有無(wú)體溫調(diào)整障礙。對(duì)于伴有顱腦損傷的病人，可用格拉斯哥昏迷量表評(píng)估患者的意識(shí)狀況。

②排尿和排便狀況：了解病人有無(wú)尿儲(chǔ)留或充盈性尿失禁；尿液顏色、量和比重；有無(wú)便秘和大便失禁。

③評(píng)估受傷部位有無(wú)皮膚組織破損、局部膚色和溫度、有無(wú)活動(dòng)性出血及其他復(fù)合性損傷的跡象；感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)狀況：病人的痛、溫、觸及位置覺(jué)的喪失平面及程度，肢體感覺(jué)、活動(dòng)和肌力的變更，雙側(cè)有無(wú)差異；有無(wú)腹脹和麻痹性腸梗阻的征象。

④心理和社會(huì)支持狀況：患者因意外損傷、活動(dòng)受限和生活不能自理而產(chǎn)生心情和心理狀態(tài)的變更，故應(yīng)評(píng)估病人和親屬對(duì)疾病的心理承受實(shí)力和對(duì)相關(guān)康復(fù)學(xué)問(wèn)的認(rèn)知程度。

臨床表現(xiàn)及視察要點(diǎn)術(shù)后評(píng)估

（1）術(shù)后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和各項(xiàng)功能復(fù)原狀況。

（2）術(shù)后并發(fā)病癥況，如有無(wú)呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡發(fā)生。

（3）功能熬煉狀況，如病人是否按支配進(jìn)行功能熬煉及有無(wú)活動(dòng)障礙引起的并發(fā)癥出現(xiàn)。4.護(hù)理診斷1、氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無(wú)效致分泌物存留有關(guān)。

2、體溫過(guò)高或過(guò)低:與脊髓損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。

3、尿潴留:與脊髓損傷及液體攝入受限有關(guān)。

4、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入缺乏、飲食及不活動(dòng)有關(guān)。

5、軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)。

6、有皮膚完整性受損的危急:與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān)術(shù)前護(hù)理

（1）急救援理

頸髓損傷病人在現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)過(guò)程中，由于局部患者呼吸肌麻痹，呼吸減弱，呼吸道分泌物或其他異物堵塞，先清理呼吸道保持呼吸道通暢，備氧氣袋、搬運(yùn)用硬板床，至少三人搬，保持脊柱生理狀態(tài)，特殊留意保持受傷部位局部固定，以免加重頸髓損傷，親密視察生命體征變更，剛好覺(jué)察因脊髓水腫、呼吸中樞或脊髓功能受損而致呼吸麻痹，呼吸困難，心率不齊，血壓不穩(wěn)，應(yīng)備好吸痰器，氣切包。

（2）保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停：①加強(qiáng)視察和保持氣道通暢：脊髓損傷的48小時(shí)因脊髓水腫可造成呼吸抑制。需親密視察病人的呼吸狀況，做好搶救準(zhǔn)備。無(wú)自主呼吸或呼吸微弱的病人，應(yīng)馬上行氣管插管或氣管切開(kāi)，用呼吸機(jī)維持呼吸。

②吸氧：賜予氧氣吸入，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度、量和持續(xù)時(shí)間，改善機(jī)體的乏氧狀態(tài)。

③減輕脊髓水腫：依據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松等激素治療，以減輕脊髓水腫。

④加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：翻身叩背，每2小時(shí)扶植病人翻身、叩背一次，促進(jìn)痰液的松動(dòng)與解除；協(xié)助咳嗽排痰，指導(dǎo)患者做深呼吸和用力咳嗽，促進(jìn)肺膨脹和排痰；當(dāng)病人不能自行咳嗽或排痰或有肺不張時(shí)，賜予吸痰；依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入，以助稀釋痰液利于排出。

護(hù)理措施（3）維持體溫正常

頸髓損傷由于交感神經(jīng)受損，軀體對(duì)環(huán)境喪失調(diào)整實(shí)力，且排汗功能消逝，常導(dǎo)致持續(xù)性高熱。①對(duì)高熱病人，運(yùn)用物理降溫，如溫水擦浴、冰塊冷敷，同時(shí)調(diào)整室溫勿過(guò)高，在夏季實(shí)行通風(fēng)和降溫措施。

②對(duì)低溫病人，實(shí)行物理升溫措施，留意保暖并避開(kāi)燙傷。

（4）尿潴留的護(hù)理

患者因神經(jīng)系統(tǒng)損傷而發(fā)生尿潴留，需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，應(yīng)做好尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染與結(jié)石，激勵(lì)病人多飲水，膀胱沖洗每日2次，清潔會(huì)陰部2-4次，定期更換導(dǎo)尿管及集尿袋。一旦發(fā)生感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物。

（5）預(yù)防便秘

視察患者有無(wú)腹脹、腸鳴音降低或喪失等麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)，由于腸蠕動(dòng)降低，可出現(xiàn)便秘、糞塊嵌塞及大便失禁，應(yīng)留意視察病人每日大便性質(zhì)，量及排便時(shí)間，激勵(lì)患者進(jìn)食富含膳食纖維的食物，多飲水，作腹部按摩，以刺激腸蠕動(dòng)。對(duì)于頑固型便秘的患者，遵醫(yī)囑進(jìn)行灌腸。

（6）顱骨骨牽引的護(hù)理

對(duì)于頸椎骨折未行手術(shù)上的患者需行顱骨骨牽引以復(fù)位及固定。顱骨牽引時(shí)，應(yīng)留意牽引方向與人體的中線保持一樣，牽引的重量取決于病情和脊柱損傷的階段，上頸椎一般為2-4kg，復(fù)位后可減輕牽引的重量，不能過(guò)度牽引；翻身時(shí)留意軸線翻身，留意保持牽引裝置的穩(wěn)定、固定、有效，牽引的重錘要懸空，不行著地或靠床。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

（1）同骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

（2）早期大劑量運(yùn)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊，有利于增加脊髓血量，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷程度，應(yīng)親密留意有無(wú)消化道出血的病癥。

（3）有條件運(yùn)用氣墊床者。如無(wú)條件睡硬板床，但需定時(shí)翻身，常常變換體位，保持空氣清爽，激勵(lì)咳嗽，咳痰，幫助拍背，預(yù)防呼吸道感染。每日2次溫水擦浴，床單位要清潔、平整、枯燥、無(wú)渣屑。患者肢體感覺(jué)遲鈍，故因避開(kāi)運(yùn)用熱水袋，以免燙傷。

（4）預(yù)防肢體畸形，不完全癱瘓的肢體部位應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，完全癱瘓的肢體應(yīng)每日幫助做充分的屈伸、外展、肌肉收縮，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，每日熬煉3-4次，每次熬煉5-10min。（5）由于養(yǎng)分代謝失調(diào)，病人應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈉、高纖維素的飲食，飲食宜多樣化，多食蔬菜水果，低脂肪易消化的食物，并保持冷熱軟硬適中。（6）低鈉血癥的視察：如病人食欲減退，精神萎靡，甚至嗜睡、煩躁，這些均是低鈉血癥的表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)食高鹽食物。（7）深靜脈血栓的預(yù)防：由于臥床，靜脈血流緩慢或血液粘稠，易發(fā)生深靜脈血栓。應(yīng)盡早進(jìn)行肢體的主被動(dòng)按摩，促進(jìn)肢體靜脈血液回流。一旦發(fā)生肢體腫脹明顯，考慮血栓的可能，應(yīng)停止肢體的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，將下肢抬高10-15度，留意嚴(yán)密視察腫脹、難過(guò)、溫度等變更。（8）高壓氧治療的留意事項(xiàng)：脊髓損傷后24-48h，應(yīng)用高壓氧治療，可削減脊髓出血，水腫及缺氧狀態(tài)，有利于脊髓功能復(fù)原。在治療期間，若出現(xiàn)頭昏、心慌、惡心等，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)生。（9）謹(jǐn)防消化道應(yīng)激性潰瘍，如有食欲減退、黑便等，應(yīng)馬上通知醫(yī)生。6.健康教化、心理護(hù)理

高位截癱患者由于突如其來(lái)的損傷由健康變?yōu)榘c瘓，心理打擊沉重，悲觀心情明顯，喪失生活信念，不利于疾病的治療、護(hù)理及病情的復(fù)原。常表現(xiàn)為焦慮抑郁、孤獨(dú)恐驚、沉悶不語(yǔ)。煩躁固執(zhí)、悲觀無(wú)望、性格變更、心情不穩(wěn)定等心理，所以說(shuō)先要穩(wěn)定病人的心情，敬重和發(fā)揮患者的主動(dòng)性，扶植患者駕馭正確的應(yīng)對(duì)機(jī)制，提高患者的自我護(hù)理實(shí)力和發(fā)揮最大潛能。可讓病人和家屬參與護(hù)理支配的制定，重要的是家庭成員和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)信任并細(xì)致傾聽(tīng)患者訴說(shuō)。扶植患者建立有效的支持系統(tǒng)，從而使其主動(dòng)主動(dòng)地接受治療和進(jìn)行功能熬煉，促進(jìn)康復(fù)。

、飲食指導(dǎo)

截癱病人由于肛門括約肌不協(xié)調(diào)，加之長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，常發(fā)生便秘。所以要從飲食上進(jìn)行調(diào)整。患者應(yīng)多吃水果、蔬菜和富含纖維素的食物，不能依靠緩瀉劑和肛門栓劑。另外還要留意飲食衛(wèi)生及養(yǎng)分，防止暴飲暴食，避開(kāi)因飲食不當(dāng)而導(dǎo)致腹瀉。因?yàn)榻匕c病人對(duì)大便失去限制實(shí)力且行動(dòng)不便，一旦發(fā)生腹瀉，會(huì)給病人及家屬造成很多麻煩。健康教化

、健康指導(dǎo)教會(huì)病人及家屬保持肢體于功能位；預(yù)防足下垂；定時(shí)被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，并按摩或理療，針灸，也可運(yùn)用CPM機(jī)（肢體功能熬煉器）進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)；外傷性截癱3個(gè)月后，可練習(xí)起坐，教會(huì)病人正確起坐和運(yùn)用輪椅；指導(dǎo)病人及家屬如何翻身拍背；教