醫(yī)院慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院慢性疾病管理，提高慢性疾病的防治水平，規(guī)范慢性疾病管理工作流程，保障患者健康權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)各類慢性疾病的管理工作，包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性疾病。（三）基本原則1.以患者為中心原則：將患者的健康需求放在首位，提供全面、連續(xù)、個(gè)性化的慢病管理服務(wù)。2.預(yù)防為主原則：強(qiáng)調(diào)慢病的早期預(yù)防、早期干預(yù)，降低慢病的發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率。3.多學(xué)科協(xié)作原則：整合醫(yī)院內(nèi)部各相關(guān)學(xué)科資源，形成協(xié)同工作機(jī)制，共同做好慢病管理工作。4.信息化管理原則：充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高慢病管理的效率和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)信息共享。二、組織管理（一）慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立醫(yī)院慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、信息科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院慢病管理工作，制定慢病管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，決策重大事項(xiàng)。（二）慢病管理科室設(shè)立慢病管理科室，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)院慢病管理工作。慢病管理科室配備專業(yè)的管理人員和醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)慢病患者的篩查、評估、診斷、治療、隨訪等工作。（三）各相關(guān)科室職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室之間的工作，制定慢病管理相關(guān)制度和規(guī)范，組織開展慢病管理培訓(xùn)和考核，對慢病管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查。2.護(hù)理部：負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員開展慢病患者的護(hù)理工作，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，提高患者的生活質(zhì)量。3.藥劑科：負(fù)責(zé)提供慢病治療所需的藥品，保障藥品供應(yīng)，指導(dǎo)患者合理用藥。4.檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)為慢病患者提供相關(guān)的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，及時(shí)準(zhǔn)確地出具檢驗(yàn)報(bào)告。5.信息科：負(fù)責(zé)建立和維護(hù)慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢病患者信息的電子化管理，為慢病管理工作提供技術(shù)支持。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對象醫(yī)院應(yīng)將轄區(qū)內(nèi)居民作為慢病篩查對象，重點(diǎn)關(guān)注高血壓、糖尿病等慢病高危人群。對于年齡≥35歲的首診患者，應(yīng)常規(guī)測量血壓、血糖，進(jìn)行慢病篩查。（二）篩查方法1.血壓測量：采用標(biāo)準(zhǔn)的血壓測量方法，使用合格的血壓計(jì)，測量患者坐位或臥位時(shí)的血壓，測量次數(shù)不少于2次，取平均值。2.血糖檢測：采用空腹血糖檢測或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）等方法，檢測患者血糖水平。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對篩查出的疑似慢病患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷。對于確診的慢病患者，應(yīng)及時(shí)建立慢病檔案，納入慢病管理系統(tǒng)。四、慢病評估與治療（一）評估內(nèi)容對慢病患者進(jìn)行全面評估，包括患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥等情況，評估患者的病情嚴(yán)重程度、治療依從性、生活方式等。（二）治療方案制定根據(jù)患者的評估結(jié)果，制定個(gè)性化的治療方案。治療方案應(yīng)包括藥物治療、生活方式干預(yù)、康復(fù)治療等內(nèi)容。藥物治療應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況合理選擇藥物。生活方式干預(yù)包括飲食控制、運(yùn)動鍛煉、戒煙限酒、心理調(diào)節(jié)等方面，應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣?？祻?fù)治療應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體功能狀況，制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，幫助患者恢復(fù)身體功能。（三）治療實(shí)施1.藥物治療：藥劑科應(yīng)按照治療方案及時(shí)為患者提供所需藥品，并指導(dǎo)患者正確用藥。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.生活方式干預(yù)：慢病管理科室應(yīng)組織醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行生活方式干預(yù)指導(dǎo)，定期開展健康教育講座和咨詢活動，提高患者的健康意識和自我管理能力。3.康復(fù)治療：康復(fù)科等相關(guān)科室應(yīng)按照康復(fù)計(jì)劃為患者提供康復(fù)治療服務(wù)，幫助患者恢復(fù)身體功能。五、慢病隨訪管理（一）隨訪頻率根據(jù)患者的病情和風(fēng)險(xiǎn)程度，確定隨訪頻率。對于病情穩(wěn)定的慢病患者，每36個(gè)月隨訪1次；對于病情不穩(wěn)定或有并發(fā)癥的患者，應(yīng)增加隨訪次數(shù)，必要時(shí)進(jìn)行上門隨訪。（二）隨訪內(nèi)容1.病情評估：了解患者的病情變化，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等情況，評估患者的治療效果。2.用藥指導(dǎo)：詢問患者的用藥情況，檢查患者是否按時(shí)服藥、正確服藥，指導(dǎo)患者合理用藥，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)。3.生活方式指導(dǎo)：了解患者的生活方式改變情況，如飲食、運(yùn)動、戒煙限酒等，給予進(jìn)一步的指導(dǎo)和建議。4.健康教育：向患者宣傳慢病防治知識，提高患者的健康意識和自我管理能力。5.并發(fā)癥篩查：對患者進(jìn)行并發(fā)癥篩查，如高血壓患者篩查眼底、心臟、腎臟等并發(fā)癥，糖尿病患者篩查眼底、腎臟、神經(jīng)等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。（三）隨訪記錄隨訪人員應(yīng)認(rèn)真做好隨訪記錄，詳細(xì)記錄患者的隨訪情況，包括病情變化、用藥情況、生活方式指導(dǎo)、健康教育等內(nèi)容。隨訪記錄應(yīng)及時(shí)錄入慢病管理信息系統(tǒng)，以便查詢和統(tǒng)計(jì)分析。六、慢病管理信息系統(tǒng)建設(shè)（一）系統(tǒng)功能1.患者信息管理：建立慢病患者電子檔案，記錄患者的基本信息、病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療方案、隨訪記錄等內(nèi)容。2.隨訪管理：實(shí)現(xiàn)對慢病患者隨訪計(jì)劃的制定、執(zhí)行、提醒等功能，自動生成隨訪記錄，并對隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3.報(bào)表統(tǒng)計(jì)：生成各類慢病管理報(bào)表，如慢病患者數(shù)量、發(fā)病率、控制率、治療效果等報(bào)表，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。4.健康教育：提供慢病防治知識宣傳資料，開展在線健康教育講座和咨詢活動，提高患者的健康意識和自我管理能力。5.系統(tǒng)維護(hù)：對系統(tǒng)進(jìn)行日常維護(hù)和管理，包括數(shù)據(jù)備份、安全管理、權(quán)限設(shè)置等功能，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。（二）數(shù)據(jù)安全與保密1.數(shù)據(jù)備份：定期對慢病管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放，防止數(shù)據(jù)丟失。2.安全管理：采取有效的安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。設(shè)置不同的用戶權(quán)限，嚴(yán)格控制用戶對系統(tǒng)數(shù)據(jù)的訪問。3.保密制度：建立健全數(shù)據(jù)保密制度，對涉及患者隱私的信息嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁泄露患者個(gè)人信息。七、慢病管理質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.慢病患者建檔率：建檔的慢病患者人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)慢病患者總?cè)藬?shù)的比例。2.慢病患者規(guī)范管理率：按照慢病管理規(guī)范進(jìn)行管理的患者人數(shù)占建檔慢病患者總?cè)藬?shù)的比例。3.慢病患者血壓、血糖控制率：血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)的慢病患者人數(shù)占應(yīng)控制慢病患者總?cè)藬?shù)的比例。4.慢病患者并發(fā)癥發(fā)生率：發(fā)生并發(fā)癥的慢病患者人數(shù)占慢病患者總?cè)藬?shù)的比例。（二）質(zhì)量控制措施1.定期檢查：慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對慢病管理工作進(jìn)行檢查，包括對慢病患者檔案、隨訪記錄、治療方案等進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.質(zhì)量考核：制定慢病管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對慢病管理科室和相關(guān)工作人員進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。3.持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)質(zhì)量控制指標(biāo)和檢查考核結(jié)果，分析存在的問題，制定改進(jìn)措施，不斷提高慢病管理質(zhì)量。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對象包括醫(yī)院管理人員、醫(yī)護(hù)人員、慢病管理科室工作人員等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.慢病防治知識：包括高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等知識。2.慢病管理技能：如慢病患者評估方法、治療方案制定、隨訪管理技巧、健康教育方法等。3.相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（三）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：定期組織醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，開展學(xué)術(shù)講座和經(jīng)驗(yàn)交流活動。2.外出進(jìn)修：選派相關(guān)人員到上級醫(yī)院或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高慢病管理水平。3.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供慢病防治知識在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。（四）健康教育1.健康教育內(nèi)容：