醫(yī)保信用管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保信用管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）及其工作人員，以及參保單位和參保人員。（三）基本原則醫(yī)保信用管理遵循客觀公正、公開透明、動(dòng)態(tài)管理、激勵(lì)約束并重的原則。（四）職責(zé)分工1.市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本市醫(yī)保信用管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制定醫(yī)保信用管理政策、制度和標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保信用信息系統(tǒng)，開展醫(yī)保信用評(píng)價(jià)工作。2.區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保信用管理的具體實(shí)施，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保單位的醫(yī)保信用行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，落實(shí)醫(yī)保信用獎(jiǎng)懲措施。3.各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保信用信息的采集、整理、報(bào)送和應(yīng)用，協(xié)助開展醫(yī)保信用評(píng)價(jià)工作。4.其他相關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)保信用管理工作。二、醫(yī)保信用信息采集（一）信息來源1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)過程中產(chǎn)生的信息，包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)記錄、藥品和醫(yī)用耗材采購等信息。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)保服務(wù)過程中產(chǎn)生的信息，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、藥品和醫(yī)用耗材使用、醫(yī)保費(fèi)用控制等信息。3.參保單位和參保人員在參加醫(yī)保、享受醫(yī)保待遇過程中產(chǎn)生的信息，如參保繳費(fèi)、就醫(yī)行為、費(fèi)用報(bào)銷等信息。4.醫(yī)療保障部門和其他相關(guān)部門在監(jiān)督檢查、行政處罰等工作中產(chǎn)生的信息。5.社會(huì)公眾舉報(bào)、投訴的醫(yī)保違法違規(guī)行為信息。（二）信息內(nèi)容1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息基本信息：包括機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人、醫(yī)保定點(diǎn)資格等。服務(wù)行為信息：如診療規(guī)范執(zhí)行情況、藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性等。醫(yī)保費(fèi)用控制信息：如醫(yī)?；鹗褂眯?、次均費(fèi)用、住院率、門診費(fèi)用增長率等。違規(guī)行為信息：包括被醫(yī)保部門查處的違法違規(guī)行為及處理結(jié)果。2.參保單位信息基本信息：單位名稱、地址、法定代表人、參保人數(shù)等。參保繳費(fèi)信息：按時(shí)足額繳費(fèi)情況、欠費(fèi)情況等。醫(yī)保管理信息：內(nèi)部醫(yī)保管理制度建設(shè)、醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)等情況。違規(guī)行為信息：單位或其職工的醫(yī)保違法違規(guī)行為及處理結(jié)果。3.參保人員信息基本信息：姓名、性別、身份證號(hào)碼、參保類型等。就醫(yī)行為信息：就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就診科室、診療項(xiàng)目、藥品使用等情況。費(fèi)用報(bào)銷信息：報(bào)銷金額、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍等。違規(guī)行為信息：騙取醫(yī)?；?、冒名就醫(yī)等違法違規(guī)行為及處理結(jié)果。（三）信息采集方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)自動(dòng)采集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保單位的相關(guān)信息。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)信息。3.參保人員就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳就醫(yī)信息。4.醫(yī)療保障部門通過現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對、第三方調(diào)查等方式采集醫(yī)保信用信息。5.鼓勵(lì)社會(huì)公眾通過舉報(bào)、投訴等方式提供醫(yī)保信用信息線索。（四）信息采集要求1.采集的醫(yī)保信用信息應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得虛構(gòu)、篡改、隱匿信息。2.采集信息時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循合法、正當(dāng)、必要的原則，保護(hù)信息主體的合法權(quán)益。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)建立健全信息采集審核制度，對采集的信息進(jìn)行審核把關(guān)，確保信息質(zhì)量。三、醫(yī)保信用評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)合規(guī)性指標(biāo)：包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、藥品和醫(yī)用耗材管理等。費(fèi)用控制指標(biāo)：如醫(yī)保基金使用合理性、次均費(fèi)用增長率、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確率等。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：患者滿意度、投訴舉報(bào)處理情況等。信用記錄指標(biāo)：違法違規(guī)行為記錄及處理結(jié)果。2.參保單位評(píng)價(jià)指標(biāo)參保繳費(fèi)指標(biāo)：按時(shí)足額繳費(fèi)率、欠費(fèi)情況等。醫(yī)保管理指標(biāo)：內(nèi)部醫(yī)保管理制度健全性、醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)情況等。職工醫(yī)保行為指標(biāo)：職工就醫(yī)合規(guī)性、費(fèi)用報(bào)銷合理性等。信用記錄指標(biāo)：單位或其職工的醫(yī)保違法違規(guī)行為記錄及處理結(jié)果。3.參保人員評(píng)價(jià)指標(biāo)就醫(yī)行為指標(biāo)：就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理性、診療項(xiàng)目合規(guī)性、藥品使用合理性等。費(fèi)用報(bào)銷指標(biāo)：報(bào)銷金額合理性、報(bào)銷范圍合規(guī)性等。信用記錄指標(biāo)：騙取醫(yī)?；?、冒名就醫(yī)等違法違規(guī)行為記錄及處理結(jié)果。（二）評(píng)價(jià)方法1.采用定量與定性相結(jié)合的方法，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員的醫(yī)保信用信息進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)。2.建立醫(yī)保信用評(píng)價(jià)模型，根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重，計(jì)算各評(píng)價(jià)對象的信用得分。3.信用得分分為不同等級(jí)，如優(yōu)秀、良好、合格、不合格等，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)際情況確定。（三）評(píng)價(jià)周期醫(yī)保信用評(píng)價(jià)周期為自然年度。（四）評(píng)價(jià)結(jié)果公示1.醫(yī)療保障部門在官方網(wǎng)站等平臺(tái)公示醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果，接受社會(huì)監(jiān)督。2.公示期不少于[X]個(gè)工作日，公示期間，評(píng)價(jià)對象如有異議，可以向醫(yī)療保障部門提出申訴。3.醫(yī)療保障部門對申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如申訴屬實(shí)，應(yīng)當(dāng)對評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，并再次公示。四、醫(yī)保信用獎(jiǎng)懲（一）激勵(lì)措施1.對醫(yī)保信用等級(jí)為優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、費(fèi)用結(jié)算方式、醫(yī)?；痤A(yù)付等方面給予優(yōu)先待遇。2.對醫(yī)保信用等級(jí)為優(yōu)秀的參保單位，在醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)等方面給予支持，鼓勵(lì)其繼續(xù)保持良好的醫(yī)保信用記錄。3.對醫(yī)保信用等級(jí)為優(yōu)秀的參保人員，在就醫(yī)服務(wù)、費(fèi)用報(bào)銷等方面提供便利，如優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先住院等。4.對醫(yī)保信用管理工作成績突出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（二）懲戒措施1.對醫(yī)保信用等級(jí)為不合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可采取以下措施：加強(qiáng)監(jiān)督檢查頻次，增加現(xiàn)場檢查次數(shù)。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[X]個(gè)月，期間不得結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。要求限期整改，整改期間不得申請醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。降低醫(yī)保信用等級(jí)，調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式，如實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等。情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。2.對醫(yī)保信用等級(jí)為不合格的參保單位，醫(yī)保部門可采取以下措施：暫停該單位職工的醫(yī)保待遇[X]個(gè)月，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。要求單位限期整改，整改期間不得申請醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。降低醫(yī)保信用等級(jí)，限制其醫(yī)保服務(wù)范圍。情節(jié)嚴(yán)重的，對單位及其法定代表人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。3.對醫(yī)保信用等級(jí)為不合格的參保人員，醫(yī)保部門可采取以下措施：暫停其醫(yī)保待遇[X]個(gè)月，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。列入醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控對象，加強(qiáng)就醫(yī)行為監(jiān)管。追回騙取的醫(yī)?；?，并處以騙取金額[X]倍的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。4.對存在醫(yī)保違法違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人，除采取上述懲戒措施外，還應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰，并將其違法違規(guī)行為納入社會(huì)信用體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒。五、醫(yī)保信用信息管理與應(yīng)用（一）信息管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫，對采集的醫(yī)保信用信息進(jìn)行分類、整理、存儲(chǔ)和維護(hù)。2.建立醫(yī)保信用信息安全管理制度，采取必要的安全防護(hù)措施，保障信息安全，防止信息泄露、篡改和丟失。3.醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫應(yīng)當(dāng)與其他相關(guān)部門的信用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，共享信用信息。（二）信息應(yīng)用1.醫(yī)療保障部門在醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)保政策制定等工作中應(yīng)用醫(yī)保信用信息，作為決策參考依據(jù)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)，根據(jù)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果，對不同信用等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員采取相應(yīng)的管理措施。3.鼓勵(lì)其他相關(guān)部門在行政管理、公共服務(wù)等領(lǐng)域應(yīng)用醫(yī)保信用信息，實(shí)施聯(lián)合激勵(lì)和懲戒。六、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療保障部門定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員的醫(yī)保信用管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保信用管理工作規(guī)范有序開展。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)保信用信息采集、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲等環(huán)節(jié)的工作情況，以及醫(yī)保信用信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令整改，并依法依規(guī)進(jìn)行處理。（二）投訴舉報(bào)處理1.建立醫(yī)保信用投訴舉報(bào)渠道，接受社會(huì)公眾對醫(yī)保違法違規(guī)行為