宮頸癌術(shù)后腎功能損害的護(hù)理查房一、前言作為婦科腫瘤病房的責(zé)任護(hù)士,我參與過無數(shù)例宮頸癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理,但"術(shù)后腎功能損害"這個(gè)并發(fā)癥,始終讓我不敢掉以輕心。宮頸癌手術(shù)(尤其是廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))涉及盆腔復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),輸尿管、膀胱、腎血管都可能在術(shù)中受到牽拉、鉗夾或血供影響;術(shù)后盆腔血腫、感染或長期留置尿管也可能間接壓迫輸尿管,導(dǎo)致腎積水甚至腎功能損傷。這些年,我親眼見過患者從術(shù)后尿量減少、血肌酐升高的早期癥狀,到發(fā)展為急性腎損傷(AKI)的焦慮過程——對(duì)患者而言,癌癥治療本就身心俱疲,再疊加腎功能問題,無異于"雪上加霜"。今天的護(hù)理查房,我們以本科室近期收治的一例宮頸癌術(shù)后腎功能損害患者為案例,從病例回顧到護(hù)理全流程復(fù)盤,希望通過多學(xué)科討論（醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師）,梳理出更系統(tǒng)的護(hù)理要點(diǎn),也給年輕護(hù)士們一個(gè)“實(shí)戰(zhàn)教學(xué)”的機(jī)會(huì)。畢竟,早期識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)是改善這類患者預(yù)后的關(guān)鍵,而護(hù)理工作恰恰貫穿了這一過程的每個(gè)環(huán)節(jié)。二、病例介紹這次查房的主角是48歲的王女士(為保護(hù)隱私,隱去真實(shí)姓名)。她因"接觸性出血3個(gè)月"就診,宮頸活檢提示"鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期",完善檢查后無手術(shù)禁忌,于xx月xx日在全麻下行"廣泛性子宮切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)",術(shù)中出血約300ml,未輸血,術(shù)后返回病房時(shí)留置尿管、盆腔引流管各一根。術(shù)后第1天,王女士生命體征平穩(wěn)(體溫36.8℃,血壓120/75mmHg,心率82次/分),但我發(fā)現(xiàn)她的尿量偏少——術(shù)后6小時(shí)僅200ml(正常應(yīng)≥0.5ml/kg/h,按她55kg計(jì)算,每小時(shí)至少27.5ml),當(dāng)時(shí)我立即匯報(bào)醫(yī)生,急查腎功能提示血肌酐(Scr)85μmol/L(術(shù)前62μmol/L)、尿素氮(BUN)6.8mmol/L(術(shù)前4.2mmol/L),初步考慮"術(shù)后腎前性損傷可能",予補(bǔ)液擴(kuò)容后尿量回升至每小時(shí)40ml左右。然而術(shù)后第3天,王女士主訴“腰背部酸脹、惡心”,尿量再次減少至每小時(shí)20ml,24小時(shí)總尿量約800ml（少尿標(biāo)準(zhǔn):＜400ml/24h,但已接近臨界值）。復(fù)查Scr升至132μmol/L,BUN9.5mmol/L,超聲提示“右側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張”,考慮“輸尿管受壓或梗阻導(dǎo)致腎后性損傷”。醫(yī)生調(diào)整治療方案:暫停腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）,予小劑量利尿劑（呋塞米20mg靜推）,并請(qǐng)泌尿外科會(huì)診,排除輸尿管瘺或結(jié)石可能。目前（術(shù)后第7天）,王女士仍留置尿管,每日尿量維持在1200-1500ml,Scr降至110μmol/L,BUN7.2mmol/L,但仍有乏力、食欲差的表現(xiàn)。今天的查房,我們需要圍繞她的腎功能恢復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防及長期護(hù)理展開討論。三、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)措施的基礎(chǔ)。針對(duì)王女士的情況,我們從"主觀資料"和"客觀資料"兩方面進(jìn)行了系統(tǒng)梳理:1.主觀資料(患者主訴及家屬反饋)

-癥狀描述:"腰背部持續(xù)酸脹,活動(dòng)后加重""這兩天吃東西沒胃口,聞到油腥就惡心""晚上睡不踏實(shí),總擔(dān)心自己腎壞了"。

-心理狀態(tài):王女士是家庭主婦,丈夫在外打工,女兒在讀大學(xué),她反復(fù)說"本來治癌癥就花了不少錢,現(xiàn)在腎又出問題,拖累家里了",言語間明顯焦慮,甚至掉眼淚。

-認(rèn)知水平:對(duì)"腎功能損害"的原因和后果了解有限,誤以為"尿量少就是腎不行了",擔(dān)心需要長期透析。2.客觀資料（護(hù)理查體及輔助檢查）

-生命體征:體溫36.5℃（正常）,血壓115/70mmHg（偏低,但未達(dá)休克標(biāo)準(zhǔn)）,心率88次/分（稍快,可能與焦慮有關(guān)）,呼吸18次/分（正常）。

-?？企w征:腹部切口無紅腫滲液,盆腔引流管已拔除（術(shù)后第5天拔管,總引流量約150ml）；雙腎區(qū)叩擊痛（+）,以右側(cè)為著；雙下肢無明顯水腫（提示體液潴留不嚴(yán)重）。

-實(shí)驗(yàn)室檢查:Scr110μmol/L（參考值44-133μmol/L,臨界升高）,BUN7.2mmol/L（參考值2.9-7.5mmol/L,臨界升高）；血鉀4.2mmol/L（正常）,血鈉138mmol/L（正常）；尿常規(guī):尿比重1.015（偏低,提示腎小管濃縮功能受損）,尿蛋白（±）,白細(xì)胞0-2/HP（無明顯感染）。

-影像學(xué):超聲示“右側(cè)腎盂擴(kuò)張1.2cm”,CTU（CT尿路成像）提示“右側(cè)輸尿管中段迂曲,周圍可見術(shù)后炎性滲出”（考慮為手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的輸尿管周圍粘連、壓迫）。

-用藥情況:目前使用頭孢呋辛（預(yù)防感染）、還原型谷胱甘肽（護(hù)腎）、甲地孕酮（改善食欲）,未使用腎毒性藥物。3.其他評(píng)估

-生活習(xí)慣：術(shù)前無高血壓、糖尿病史,無長期服藥史（除偶爾感冒藥）,飲食偏咸（家屬反饋“做飯總說沒味道”）,術(shù)后因食欲差,進(jìn)食以白粥、咸菜為主。

-社會(huì)支持：女兒請(qǐng)假陪床,丈夫周末能來探視,但經(jīng)濟(jì)壓力較大（農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷比例有限）。四、護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果,我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷,優(yōu)先級(jí)按"危及生命-影響康復(fù)-心理需求"排序:1.體液平衡失調(diào):與輸尿管梗阻導(dǎo)致尿量減少、術(shù)后補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)

依據(jù):24小時(shí)尿量波動(dòng)于800-1500ml(曾低于400ml臨界值),Scr、BUN升高,超聲提示腎盂擴(kuò)張。2.潛在并發(fā)癥:急性腎損傷(AKI)、高鉀血癥、尿路感染

依據(jù):術(shù)后腎功能指標(biāo)持續(xù)異常,輸尿管周圍炎性滲出可能加重梗阻;長期留置尿管增加感染風(fēng)險(xiǎn);患者飲食偏咸、蛋白質(zhì)攝入不足可能影響血鉀代謝。3.疼痛(腰背部酸脹）:與腎盂擴(kuò)張、輸尿管受壓有關(guān)

依據(jù):患者主訴腰背部持續(xù)酸脹,腎區(qū)叩擊痛(+）。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）:與食欲減退、術(shù)后高代謝狀態(tài)有關(guān)

依據(jù):術(shù)后體重較術(shù)前下降2kg（55kg→53kg）,進(jìn)食以低蛋白、低鹽食物為主（實(shí)際患者需優(yōu)質(zhì)蛋白）,血清前白蛋白200mg/L（正常250-400mg/L,提示營養(yǎng)不良）。5.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)

依據(jù)：患者反復(fù)表達(dá)“拖累家人”“治不好”的負(fù)面情緒,睡眠質(zhì)量差（入睡困難、易醒）。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述護(hù)理診斷,我們制定了具體的目標(biāo)和分層護(hù)理措施,強(qiáng)調(diào)"動(dòng)態(tài)調(diào)整、多學(xué)科協(xié)作"。（一)護(hù)理目標(biāo)

-短期目標(biāo)（術(shù)后7-14天)：尿量維持在1500-2000ml/24h,Scr≤100μmol/L,BUN≤7.5mmol/L；腰背部酸脹緩解（VAS評(píng)分≤3分)；每日蛋白質(zhì)攝入≥50g（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上)；焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分)。

-長期目標(biāo)（術(shù)后1個(gè)月)：腎功能指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前水平（Scr≤80μmol/L),超聲示腎盂無擴(kuò)張；建立健康飲食、飲水習(xí)慣；無尿路感染、高鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生。(二)具體護(hù)理措施1.針對(duì)"體液平衡失調(diào)"的護(hù)理

-精準(zhǔn)監(jiān)測出入量:使用專用量杯記錄每小時(shí)尿量(尤其晨起6點(diǎn)-8點(diǎn)、夜間22點(diǎn)-24點(diǎn)等尿量變化敏感時(shí)段),同時(shí)記錄飲水量(包括湯、粥等液體)、輸液量、引流液量(雖已拔管,但需觀察盆腔有無滲液)。每日8點(diǎn)總結(jié)24小時(shí)出入量,目標(biāo)"出量=入量+500ml(不顯性失水)",避免補(bǔ)液過多加重腎負(fù)擔(dān)或補(bǔ)液不足導(dǎo)致腎前性損傷。

-調(diào)整補(bǔ)液方案:與醫(yī)生溝通,控制靜脈輸液速度(一般≤60滴/分),優(yōu)先使用等滲溶液(如0.9%氯化鈉),避免高滲或低滲液體加重電解質(zhì)紊亂。若尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,警惕AKI進(jìn)展。

-體位與活動(dòng)指導(dǎo):鼓勵(lì)患者取半臥位(床頭抬高30°),利用重力作用減輕盆腔充血對(duì)輸尿管的壓迫;每日協(xié)助翻身2-3次(術(shù)后早期避免劇烈活動(dòng)),避免長時(shí)間仰臥導(dǎo)致輸尿管扭曲。2.針對(duì)“潛在并發(fā)癥"的預(yù)防

-急性腎損傷（AKI）:除監(jiān)測尿量、Scr、BUN外,重點(diǎn)觀察尿色（如出現(xiàn)濃茶色尿警惕溶血）、尿比重（＜1.010提示腎小管濃縮功能障礙）;避免使用非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物（王女士術(shù)后已停用布洛芬）。

-高鉀血癥:指導(dǎo)患者避免高鉀食物（如香蕉、橘子、土豆、菠菜）,每日監(jiān)測血鉀（術(shù)后前3天每日1次,穩(wěn)定后每3天1次）;若血鉀＞5.0mmol/L,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,予葡萄糖酸鈣拮抗、胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

-尿路感染:嚴(yán)格無菌操作更換尿袋（每3天1次）,保持會(huì)陰部清潔（每日用溫水清洗2次,大便后及時(shí)擦拭）;觀察尿液性狀（如渾濁、有絮狀物提示感染）,定期查尿常規(guī)（每5天1次）。3.針對(duì)“腰背部酸脹”的護(hù)理

-物理緩解:用暖水袋（40-45℃）熱敷腎區(qū)（每次15-20分鐘,避免燙傷）,促進(jìn)局部血液循環(huán);指導(dǎo)患者深呼吸放松（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）,減輕肌肉緊張。

-藥物輔助:若VAS評(píng)分＞4分,遵醫(yī)囑予小劑量非阿片類止痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚）,并觀察止痛效果及副作用（如胃腸道反應(yīng)）。

-病因干預(yù):與泌尿外科協(xié)作,評(píng)估是否需要放置輸尿管支架（王女士目前腎盂擴(kuò)張僅1.2cm,暫不考慮,先予保守治療+動(dòng)態(tài)觀察）。4.針對(duì)“營養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理

-飲食指導(dǎo):聯(lián)合營養(yǎng)師制定個(gè)性化食譜,原則“優(yōu)質(zhì)蛋白+適量熱量+低磷低鉀”。例如早餐:雞蛋1個(gè)（50g）+小米粥1碗（100ml）+饅頭1個(gè)（50g）；午餐:清蒸魚（100g）+青菜（200g）+米飯（150g）；加餐:酸奶100ml（低鉀）；晚餐:瘦肉粥（瘦肉50g+大米50g）+涼拌黃瓜（150g）。避免咸菜、腌肉等高鹽食物（每日鹽＜5g）。

-促進(jìn)食欲:餐前30分鐘予溫水漱口,營造整潔的就餐環(huán)境（關(guān)閉病房電視、減少異味）；遵醫(yī)囑使用甲地孕酮（已執(zhí)行）,觀察用藥后3-5天食欲是否改善。

-營養(yǎng)監(jiān)測:每周測體重1次,記錄飲食日記（患者或家屬記錄每餐種類、量）,動(dòng)態(tài)調(diào)整食譜。5.針對(duì)“焦慮”的護(hù)理

-認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋“腎功能損害的原因”（手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致輸尿管周圍水腫壓迫,而非“腎本身壞了”）,展示Scr、尿量的變化趨勢圖（從132μmol/L降至110μmol/L）,讓患者看到好轉(zhuǎn)跡象。

-情感支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒（“您說‘拖累家人’,我特別理解,但您積極配合治療,就是對(duì)家人最好的支持”）；安排同病房恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“李大姐術(shù)后也出現(xiàn)過尿量少,現(xiàn)在復(fù)查腎功完全正常了”）。

-家庭參與：與家屬溝通,指導(dǎo)丈夫多電話鼓勵(lì)（“多說說女兒的學(xué)習(xí)情況,讓她有盼頭”）,女兒陪床時(shí)一起做簡單手工（折紙、拼圖）,轉(zhuǎn)移注意力。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理宮頸癌術(shù)后腎功能損害的患者,最易出現(xiàn)的并發(fā)癥包括"AKI進(jìn)展""尿路感染""電解質(zhì)紊亂"和"心理危機(jī)",我們需重點(diǎn)關(guān)注以下細(xì)節(jié):1.AKI進(jìn)展

-觀察要點(diǎn):尿量突然減少(＜400ml/24h)、Scr每日升高＞44.2μmol/L、出現(xiàn)水腫(眼瞼、下肢)、呼吸深快(代謝性酸中毒)。

-應(yīng)對(duì)措施:立即匯報(bào)醫(yī)生,限制液體入量(入量=前1日尿量+500ml),必要時(shí)行床旁血液濾過(CRRT);監(jiān)測血?dú)夥治?每6-12小時(shí)1次),糾正酸中毒(予5%碳酸氫鈉)。2.尿路感染

-觀察要點(diǎn):尿頻、尿急、尿痛（但留置尿管患者可能僅表現(xiàn)為尿液渾濁、有異味）、體溫升高（＞38.5℃）、尿常規(guī)白細(xì)胞＞5/HP。

-應(yīng)對(duì)措施:留取中段尿培養(yǎng)（嚴(yán)格無菌操作）,根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素;鼓勵(lì)患者多飲水（無水腫時(shí)每日飲水1500-2000ml）,利用尿液沖洗尿道;必要時(shí)膀胱沖洗（用0.9%氯化鈉250ml+慶大霉素8萬U,每日1次）。3.電解質(zhì)紊亂（以高鉀血癥最危險(xiǎn)）

-觀察要點(diǎn):肌無力（下肢先出現(xiàn)）、心律失常（心悸、頭暈）、心電圖T波高尖。

-應(yīng)對(duì)措施:立即停含鉀藥物及食物,建立靜脈通道（避免使用外周小靜脈,防止高鉀刺激）,遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗心肌毒性）、胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推（促進(jìn)鉀入細(xì)胞）,嚴(yán)重時(shí)行血液透析。4.心理危機(jī)（如抑郁、拒絕治療）

-觀察要點(diǎn)：沉默寡言、拒絕進(jìn)食、睡眠障礙（整夜未眠）、說“治了也沒用”等消極言語。

-應(yīng)對(duì)措施：聯(lián)系心理科會(huì)診,進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT）；增加陪伴時(shí)間（責(zé)任護(hù)士每日至少與患者交談15分鐘）；鼓勵(lì)參與病房活動(dòng)（如術(shù)后康復(fù)講座、手工小組）,重建社會(huì)聯(lián)結(jié)。七、健康教育健康教育是出院后延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵,我們針對(duì)王女士的情況,制定了"分階段、個(gè)性化"的教育內(nèi)容,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)"自我監(jiān)測、用藥安全、生活方式"三大方面。1.出院前教育(術(shù)后14天左右)

-自我監(jiān)測:教會(huì)患者及家屬記錄"尿量日記"(準(zhǔn)備帶刻度的尿壺,每日8點(diǎn)總結(jié)24小時(shí)尿量,正常應(yīng)＞1500ml);告知"需立即就診的信號(hào)"(尿量＜400ml/24h、肉眼血尿、腰背部劇痛、惡心嘔吐加重)。

-用藥指導(dǎo):強(qiáng)調(diào)"腎毒性藥物黑名單"(如布洛芬、慶大霉素、中藥馬兜鈴酸類),就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生"有宮頸癌術(shù)后腎功能損害史";指導(dǎo)正確服用護(hù)腎藥物(如金水寶膠囊,餐后服用,避免空腹刺激胃)。

-飲食原則:發(fā)放"低鉀低磷食物手冊"(舉例:低鉀水果選蘋果、梨,避免香蕉;低磷食物選大米、面粉,避免動(dòng)物內(nèi)臟);強(qiáng)調(diào)"每日鹽＜5g"(用限鹽勺,拒絕咸菜、醬菜),優(yōu)質(zhì)蛋白(魚、蛋、奶)占總蛋白50%以上(每日約60g)。2.出院后1-3個(gè)月教育（通過電話隨訪）

-復(fù)查計(jì)劃:指導(dǎo)每2周復(fù)查腎功能（Scr、BUN）、尿常規(guī),每月做腎臟超聲（觀察腎盂擴(kuò)張是否消退）；若Scr持續(xù)升高（＞133μmol/L）,需及時(shí)返院排查輸尿管狹窄。

-活動(dòng)與休息:避免重體力勞動(dòng)（如提重物、長時(shí)間彎腰）,3個(gè)月內(nèi)禁止性生活（防止盆腔充血加重輸尿管壓迫）；建議每日散步30分鐘（以不感疲勞為度）,增強(qiáng)體質(zhì)。

-心理調(diào)適:推薦“正念冥想”APP（如潮汐）,指導(dǎo)每天睡前10分鐘練習(xí)；鼓勵(lì)加入“宮頸癌患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群）,分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn),減少孤獨(dú)感。3.長期教育（3個(gè)月后）

-預(yù)防復(fù)發(fā)：告知“宮頸癌需終身隨訪”（每3-6個(gè)月查HPV、TCT,每年查盆腔CT）,但