如何打贏一場持久戰(zhàn)

一例肺部陰影診治的思考復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科揭志軍2016.12.9一、病例介紹患者鄭某，女，69歲因“反復咳嗽3月”于2015年4月29日第一次入院3月前無明顯誘因下出現(xiàn)劇烈咳嗽，夜間明顯，咳嗽劇烈時有輕微氣喘，需高枕臥位，少痰，為白色粘痰，無畏寒發(fā)熱，無午后盜汗，有胸悶，無胸痛，無咯血，無咳粉紅色泡沫痰，既往史2014年10月因背部皮疹至華山醫(yī)院就診，局部活檢病理及免疫組化診斷為“皮膚淋巴肉芽腫病”，皮下注射胸腺法新，外涂糠酸莫米松乳膏治療。2型糖尿病史20年，口服格列吡嗪、二甲雙胍，血糖未監(jiān)測。有高血壓病史10年，最高為150/90mmHg，口服美托洛爾、奧美沙坦、硝苯地平，血壓控制可。腔隙性腦梗塞病史2年余，無肢體活動障礙、感覺異常。無吸煙史，否認酗酒，否認粉塵、工業(yè)毒物等接觸史青霉素過敏體格檢查T：36.5°CP：71次/分

R：18次/分

BP：142/80mmHg神志清楚，精神正常，營養(yǎng)中等，反應可，呼吸平穩(wěn)，無杵狀指，口唇微紺，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，神志清楚，聽診兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，心率71次/分，律齊，未及雜音，腹平軟，未及壓痛，雙下肢不腫。肺CT

（2015年5月5日）右肺上葉前段見高密度斑點類結(jié)節(jié)影，約1cm，邊緣見長毛刺左肺下葉見大片高密度影肺CT

（2015年5月5日）左下肺占位強化明顯，CT值約74HU，邊緣模糊見條索影。氣管、支氣管內(nèi)未見明顯異常密度影，無受壓征象?？v隔內(nèi)未見腫塊影及腫大淋巴結(jié)影。兩側(cè)胸腔內(nèi)未見明顯積液及積氣影。血檢報告血常規(guī)：白細胞:5.68*10^9/L,中性粒細胞:3.67*10^9/L,淋巴細胞:1.63*10^9/L,嗜酸性粒細胞:0.09*10^9/L,血紅蛋白:135g/L,血小板:223*10^9/L,C-反應蛋白:6mg/L紅細胞沉降率測定(ESR):18mm/h；降鈣素原:<0.020ng/mL肝腎功能、腫瘤指標均正?？购丝贵w:+，抗核抗體核型:顆粒型,胞漿顆粒型，抗雙鏈DNA、RF、抗“O”、ANCA均陰性血氣分析-動脈：PH:7.41，BEb:1.3mEq/L，PCO2:40mmHg，PO2:64mmHg痰病原學：陰性T-Spot、GM試驗：陰性乳膠凝集試驗(華山醫(yī)院)：陰性肺功能通氣功能正常肺功能彌散功能正常肺總量、肺活量、功能殘氣量、殘氣量正常其他輔助檢查5月7日骨掃描：99mTc-MDP全身骨顯像示鼻咽部放射性異常濃聚，建議隨訪。5月8日頭顱MRI：1.腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗塞，腦白質(zhì)疏松2.右側(cè)大腦前動脈近段及左側(cè)大腦中動脈近段管腔狹窄診斷左下肺占位性質(zhì)待查皮膚蕈樣肉芽腫（低度惡性的皮膚T細胞淋巴瘤）高血壓病1級很高危組2型糖尿病腔隙性腦梗塞肺部占位的性質(zhì)可能是什么？非感染性疾病肺癌淋巴瘤炎性假瘤肉芽腫性疾病COP感染性疾病真菌感染結(jié)核感染支氣管鏡檢查左肺下葉基底段見粘膜充血水腫管腔狹窄于此處行活檢病理：粘膜慢性炎，部分組織擠壓傷見少量軟骨組織CT引導下肺穿刺活檢（左下肺）肺組織病理（2015.5.7）：間質(zhì)增寬，纖維組織增生淋巴細胞浸潤?！?00×400病理回顧2014年9月因背部皮疹至華山醫(yī)院皮膚科行皮膚活檢病理提示：皮膚淋巴瘤樣肉芽腫?。═細胞性）2014年10月華山醫(yī)院皮膚科腫瘤醫(yī)院病理科會診結(jié)果：蕈樣肉芽腫（低度惡性的皮膚T細胞淋巴瘤）中山醫(yī)院病理讀片會診中山醫(yī)院病理讀片：考慮淋巴細胞浸潤肺間質(zhì)，抗酸染色和六胺銀染色（—），未見MALT基因分離。排除了淋巴瘤肺浸潤的可能二、治療經(jīng)過初次治療抗感染：頭孢噻肟鈉＋阿奇霉素化痰、平喘、吸氧等對癥支持治療控制血壓、血糖建議行糖皮質(zhì)激素治療，患者顧慮激素相關(guān)不良反應，拒絕激素治療出院診斷：左下肺占位待查：機化性肺炎？皮膚蕈樣肉芽腫2015.5.20再次入院患者出院后咳嗽、咳痰癥狀無改善，夜間咳嗽劇烈，伴有輕微氣喘，需高枕臥位2015-05-20第二次治療抗感染治療：頭孢哌酮＋左氧氟沙星抗感染。普米克令舒、特布他林霧化吸入。激素治療：5.21~6.2日予以甲基強的松龍60mg/日

靜滴隨訪肺CT

（2015-06-08）右肺上葉病灶較前略縮小，左肺下葉病灶略有吸收2015.6.12癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后患者仍然拒絕使用激素隨訪肺CT

（2015-07-20）第三次入院2015年8月13日再次因“反復咳嗽5月余”入院，7月20日肺CT病灶較前進展。復習病史，考慮激素治療有效，停用激素后病灶進展，診斷：隱源性機化性肺炎，予以靜脈激素應用9月6日復查CT兩肺病灶較前有所吸收。出院后長期口服激素（美卓樂）維持治療激素的使用劑量隨訪肺CT

（2015-08-25）隨訪肺CT

（2015-09-06）隨訪肺CT

（2015-12-23）三、機化性肺炎的概念機化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽組織栓的一組疾病,由成纖維細胞、肌成纖維細胞、疏松結(jié)締基質(zhì)、膠原組成，肉芽組織栓可以延伸到細支氣管1835年Reynaud就對此病的組織學改變進行了描述1901年Lange再次對此病的臨床病理學本質(zhì)進行了描述1983年Davison等引入了“隱源性機化性肺炎(cryptogenicorganizingpneumonia,1985年Epler將其命名為“閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)2002年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸病學會建議將特發(fā)性的機化性肺炎命名為COP，與其它疾病相關(guān)的機化性肺炎則稱為繼發(fā)性機化性肺炎影像表現(xiàn)多種多樣：

以磨玻璃樣變和肺實變最常見，

磨玻璃樣變分布特征不具有特異性

實變多具有沿支氣管血管束或胸膜下分布的特點“五多一少”

多態(tài)性、多發(fā)性、多雙肺受累、多變性、多復發(fā)性，蜂窩肺少見病理：肺泡和小氣道管腔內(nèi)疏松的纖維狀的息肉樣的肉芽組織。輔檢：肺功能呈限制性通氣功能障礙，DLCO降低隱源性機化性肺炎的特點OP的影像典型影像斑片狀肺泡浸潤影（典型COP）不常見影像孤立性陰影（局灶性COP）浸潤性陰影（浸潤性COP）少見影像反暈輪征進行性肺纖維化并網(wǎng)格及實變多發(fā)性結(jié)節(jié)支氣管中央型實變不規(guī)則線或帶小葉周圍型陰影隱源性機化性肺炎的CT征象分析