心臟黏液瘤術(shù)后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹心臟黏液瘤是一種常見的心臟良性腫瘤，多發(fā)生于左心房，多數(shù)為單發(fā)。腫瘤質(zhì)地柔軟，呈凝膠狀，外觀多樣，可為分葉狀、息肉狀等。由于其生長(zhǎng)在心臟內(nèi)，會(huì)影響心臟的正常血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致心悸、氣短、乏力等癥狀。同時(shí)，腫瘤組織較脆，容易破碎脫落，脫落的瘤栓可隨血液循環(huán)流動(dòng)，引起腦、腎、四肢等部位的栓塞，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。手術(shù)切除是治療心臟黏液瘤的主要方法，術(shù)后護(hù)理對(duì)于患者的康復(fù)至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女性，48歲，因“反復(fù)胸悶、氣促2個(gè)月，加重伴暈厥1次”入院。患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，在快走時(shí)突然出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約1分鐘后自行蘇醒，遂來我院就診。入院查體：體溫36.4℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg?？诖綗o紫紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)舒張期隆隆樣雜音。輔助檢查：心電圖示竇性心律，左心房肥大。心臟超聲檢查示左心房?jī)?nèi)可見一大小約4.2cm×3.5cm的稍強(qiáng)回聲團(tuán)，有蒂附著于房間隔，隨心臟舒縮活動(dòng)明顯，考慮為心臟黏液瘤。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能檢查正常。肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)?；颊哂谌朐汉蟮?天在全麻體外循環(huán)下行心臟黏液瘤切除術(shù)，手術(shù)過程順利，腫瘤完整切除。三、護(hù)理評(píng)估術(shù)后第2天進(jìn)行護(hù)理查房，對(duì)患者張某進(jìn)行評(píng)估：生命體征：體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓118/75mmHg，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min）。意識(shí)狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，能正確回答問題。傷口情況：胸骨正中切口敷料干燥，無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱。引流情況：縱隔引流管通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約80ml/24h；心包引流管通暢，引流液約50ml/24h，均無血凝塊。疼痛情況：患者訴傷口處有輕微疼痛，視覺模擬評(píng)分（VAS）為3分。呼吸功能：自主呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。循環(huán)功能：心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。消化系統(tǒng)：患者術(shù)后6小時(shí)已肛門排氣，目前未進(jìn)食，無惡心、嘔吐、腹脹等不適。泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管通暢，尿液顏色淡黃，尿量約1800ml/24h?；顒?dòng)能力：患者臥床休息，可在床上進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，如翻身、活動(dòng)四肢等。四、護(hù)理問題疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)。潛在感染風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、體質(zhì)虛弱有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：如出血、心律失常、栓塞等。五、護(hù)理措施疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛情況，每4小時(shí)評(píng)估一次VAS評(píng)分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，緩解疼痛。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法減輕疼痛。預(yù)防感染：保持傷口敷料清潔干燥，每日觀察傷口情況，如有滲血、滲液及時(shí)更換敷料。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換引流袋時(shí)注意消毒接口。保持引流管通暢，妥善固定，避免受壓、扭曲、脫落。監(jiān)測(cè)體溫變化，每6小時(shí)測(cè)體溫一次，如有體溫升高及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，預(yù)防感染。活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者耐受情況，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。術(shù)后第2天可協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、四肢屈伸等活動(dòng)，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日3-4次。逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間，避免過度勞累。健康教育：向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)知識(shí)，包括飲食、活動(dòng)、傷口護(hù)理、用藥等方面。告知患者術(shù)后需進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染。告知患者遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。并發(fā)癥預(yù)防及觀察：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口引流情況等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察有無出血跡象，如傷口滲血增多、引流液顏色鮮紅且量多、血壓下降等。監(jiān)測(cè)心電圖變化，觀察有無心律失常。指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)肢體，預(yù)防血栓形成，避免栓塞發(fā)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某心臟黏液瘤切除術(shù)后第2天，目前生命體征平穩(wěn)，傷口無明顯滲血、滲液，引流管通暢，引流液量及顏色正常，輕微疼痛可耐受，無明顯并發(fā)癥跡象?；颊呒凹覍賹?duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)有一定了解，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育。醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，少量多餐，避免過飽?；顒?dòng)：逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后第3天可協(xié)助患者坐起，適當(dāng)床邊活動(dòng)，注意活動(dòng)時(shí)有人陪伴，防止跌倒。用藥：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，疼痛時(shí)可服用止痛藥。傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，術(shù)后第3天換藥一次，觀察傷口愈合情況。引流管護(hù)理：待引流液量逐漸減少（縱隔引流管＜50ml/24h，心包引流