下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療指南一、引言下肢深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈管腔部分或完全阻塞，進(jìn)而引發(fā)靜脈回流障礙的一種常見(jiàn)血管疾病。其發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，若血栓脫落，隨血流至肺部，可引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（PE），這是一種極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致患者猝死。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%-90%的肺栓塞栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷和科學(xué)有效地治療下肢深靜脈血栓至關(guān)重要，本指南旨在為臨床醫(yī)生和患者提供全面且規(guī)范的診療參考。二、病因與危險(xiǎn)因素（一）病因靜脈血流滯緩：長(zhǎng)時(shí)間臥床、久坐不動(dòng)、肢體制動(dòng)等情況，會(huì)使下肢靜脈血流速度明顯減緩。例如，長(zhǎng)途飛行或乘車過(guò)程中，乘客長(zhǎng)時(shí)間保持固定姿勢(shì)，下肢靜脈血液回流不暢，易形成血栓。外科大手術(shù)后，患者因身體虛弱及術(shù)后制動(dòng)，靜脈血流滯緩的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，有研究表明，50%的DVT發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，75%發(fā)生于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)。靜脈壁損傷：物理因素如外傷、骨折等可直接損傷靜脈壁；化學(xué)因素方面，靜脈注射刺激性藥物，像化療藥物、高滲溶液等，會(huì)對(duì)靜脈內(nèi)膜造成損害；感染性因素中，靜脈炎等炎癥可破壞靜脈壁結(jié)構(gòu)。當(dāng)靜脈壁受損后，內(nèi)皮下膠原暴露，激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成。血液高凝狀態(tài)：多種情況可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。妊娠時(shí)，孕婦體內(nèi)的凝血因子增加，抗凝物質(zhì)相對(duì)減少，血液凝固性升高；腫瘤患者由于腫瘤細(xì)胞可釋放促凝物質(zhì)，加之部分患者長(zhǎng)期臥床，血液高凝狀態(tài)明顯；長(zhǎng)期口服避孕藥也會(huì)改變體內(nèi)激素水平，影響凝血功能。此外，某些遺傳性因素，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏等，會(huì)使患者從遺傳層面就具有血液高凝的易栓傾向。（二）危險(xiǎn)因素原發(fā)性因素：主要涉及遺傳性易栓癥相關(guān)因素，如上述提到的抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏等遺傳性疾病，這些因素導(dǎo)致患者先天性的凝血-抗凝機(jī)制失衡，使得下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于常人。繼發(fā)性因素：涵蓋范圍較廣，包括外科手術(shù)（尤其是髖部、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹部大手術(shù)等）、嚴(yán)重創(chuàng)傷（骨盆骨折、下肢骨折等）、長(zhǎng)期臥床（如腦卒中后、重癥監(jiān)護(hù)患者）、肢體制動(dòng)（如石膏固定、癱瘓肢體）、惡性腫瘤（實(shí)體腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤）、妊娠及產(chǎn)后、肥胖（體重指數(shù)BMI≥30）、高齡（年齡≥60歲）、慢性疾?。ㄈ缧难芗膊　⑻悄虿?、慢性腎?。⒖诜茉兴?、中心靜脈置管等。這些因素通過(guò)不同機(jī)制，單獨(dú)或協(xié)同作用，增加了下肢深靜脈血栓形成的可能性。三、臨床表現(xiàn)（一）急性期（發(fā)病14天以內(nèi)）肢體腫脹：這是下肢深靜脈血栓急性期最主要且常見(jiàn)的癥狀，多為單側(cè)肢體突發(fā)腫脹，少數(shù)情況下，若合并下腔靜脈血栓形成，則可表現(xiàn)為雙下肢腫脹。腫脹程度輕重不一，輕者可能僅感覺(jué)下肢略粗，重者肢體明顯增粗，皮膚發(fā)亮，甚至出現(xiàn)水皰。當(dāng)血栓位于髂-股靜脈時(shí)，整個(gè)患側(cè)肢體腫脹較為嚴(yán)重；若血栓起始于小腿肌肉靜脈叢，早期腫脹則局限于小腿，隨后可能逐漸蔓延至大腿。腫脹通常在起病后的第1-3天達(dá)到高峰。疼痛與壓痛：患肢常出現(xiàn)疼痛，行走時(shí)疼痛加劇，疼痛原因一方面是血栓在靜脈內(nèi)引發(fā)炎癥反應(yīng)，另一方面是血栓堵塞靜脈，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻，肢體腫脹，直立時(shí)這種脹痛感更為明顯。壓痛主要集中在靜脈血栓所在部位，如小腿后側(cè)肌群（小腿肌肉靜脈叢血栓時(shí)）、股靜脈（股靜脈血栓時(shí)）、髂窩（髂-股靜脈血栓時(shí)）等。檢查時(shí)，小腿腓腸肌壓痛（Homans征）較為典型，即患肢伸直，足被動(dòng)背屈時(shí)，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽(yáng)性；壓迫小腿后側(cè)肌群引起局部疼痛（Neuhof征）也可為陽(yáng)性，但由于擠壓小腿可能促使血栓脫落，引發(fā)肺栓塞，故檢查時(shí)用力需輕柔。皮膚溫度及顏色改變：患側(cè)肢體皮膚溫度常較對(duì)側(cè)偏高，這是由于局部炎癥反應(yīng)及血液瘀滯所致。皮膚顏色可泛紅，嚴(yán)重時(shí)呈青紫色，尤其在股青腫的情況下，皮膚發(fā)亮，伴有水皰或血皰，這是因?yàn)橄轮o脈系統(tǒng)回流嚴(yán)重受阻，組織張力極度增高，致使下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血。淺靜脈曲張：在急性期，當(dāng)血栓累及下肢深靜脈主干，特別是髂股靜脈段時(shí)，為了代償靜脈回流障礙，下肢淺靜脈會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張或曲張，但一般在急性期表現(xiàn)不如慢性期明顯。股青腫：這是下肢DVT中最為嚴(yán)重的情況，患者可出現(xiàn)下肢極度腫脹、劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色，皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高。若不及時(shí)處理，可迅速進(jìn)展為休克和靜脈性壞疽，嚴(yán)重危及患者生命。（二）亞急性期（發(fā)病15-30天）此階段患者肢體腫脹、疼痛等癥狀可能會(huì)有所緩解，但仍存在不同程度的不適。腫脹程度可能減輕，但肢體周徑仍未恢復(fù)正常，皮膚顏色和溫度也逐漸趨于正常，但可能遺留輕度的皮膚色素沉著。淺靜脈曲張可能較急性期更為明顯，這是因?yàn)樵诨謴?fù)過(guò)程中，下肢靜脈回流仍依賴淺靜脈的代償作用。（三）慢性期（發(fā)病30天以后）血栓后綜合征（PTS）：是慢性期的主要表現(xiàn)，一般在急性下肢DVT6個(gè)月后出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的癥狀?；颊叱８械交贾林?、脹痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解。靜脈曲張進(jìn)一步加重，皮膚瘙癢、色素沉著明顯，尤其是足靴區(qū)，可出現(xiàn)濕疹，嚴(yán)重者發(fā)展為下肢的高度腫脹、脂性硬皮病，皮膚組織變硬、增厚，還可能出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，極大地影響患者的生活質(zhì)量。在診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗凝治療，仍有約20%-55%的患者發(fā)展為PTS，其中5%-10%的患者發(fā)展為嚴(yán)重的PTS。其他表現(xiàn)：長(zhǎng)期的靜脈回流障礙還可能導(dǎo)致下肢肌肉萎縮，患者行走耐力下降，易疲勞。部分患者可能伴有下肢皮膚感覺(jué)異常，如麻木、刺痛等。四、診斷（一）臨床癥狀與體征評(píng)估當(dāng)患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，尤其是單側(cè)肢體突發(fā)癥狀，且近期存在手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤等病史時(shí)，應(yīng)高度懷疑下肢DVT的可能。但部分患者可能無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因，或癥狀不典型，僅表現(xiàn)為下肢輕度腫脹、隱痛等，此時(shí)容易出現(xiàn)漏診、誤診。因此，詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面的體格檢查至關(guān)重要，對(duì)于疑似患者，均需進(jìn)一步借助輔助檢查明確診斷。（二）輔助檢查血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢DVT發(fā)生時(shí)，血液中D-二聚體濃度升高。然而，該指標(biāo)的特異性較差，在手術(shù)后、孕婦、危重患者及惡性腫瘤患者等多種情況下，D-二聚體也會(huì)升高。但它具有較高的敏感性，可用于急性靜脈血栓栓塞癥（VTE，包括DVT和PE）的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估以及VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。一般來(lái)說(shuō)，血漿D-二聚體水平正常，基本可排除急性VTE，但結(jié)果升高時(shí)，不能僅憑此確診DVT，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。彩色多普勒超聲檢查：因其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，且無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)，臨床應(yīng)用廣泛，是目前DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測(cè)。該檢查對(duì)股腘靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率較高（＞90%），但對(duì)周圍型小腿靜脈叢血栓和中央型髂靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率相對(duì)較低。在進(jìn)行超聲檢查前，可按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分（Wells評(píng)分等），將患者患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度。若連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者，基本可以排除診斷；而對(duì)于高、中度可能的患者，建議進(jìn)一步行血管造影等其他影像學(xué)檢查。CT靜脈成像（CTV）：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，具有較高的準(zhǔn)確性。通過(guò)向靜脈內(nèi)注射造影劑，利用CT掃描可清晰顯示靜脈血管內(nèi)的情況，判斷有無(wú)血栓形成、血栓的部位、范圍等。聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動(dòng)脈造影檢查，可同時(shí)觀察下肢靜脈和肺動(dòng)脈情況，增加VTE的確診率，尤其適用于懷疑同時(shí)存在下肢DVT和肺栓塞的患者。核磁靜脈成像（MRV）：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但對(duì)小腿靜脈血栓的顯示效果欠佳。其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需使用造影劑，尤其適用于孕婦等不宜使用造影劑的人群。不過(guò)，體內(nèi)有固定金屬植入物（如金屬假牙、關(guān)節(jié)置換金屬部件）及心臟起搏器植入者，不可實(shí)施此項(xiàng)檢查，因?yàn)閺?qiáng)磁場(chǎng)可能會(huì)對(duì)這些金屬物品產(chǎn)生影響，導(dǎo)致移位或功能異常，同時(shí)也可能干擾成像質(zhì)量。靜脈造影：其準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓，還能明確血栓的部位、范圍、形成時(shí)間以及側(cè)支循環(huán)情況，常被視為評(píng)估其他診斷方法準(zhǔn)確性的金標(biāo)準(zhǔn)。但該檢查屬于有創(chuàng)操作，存在造影劑過(guò)敏、腎毒性以及造影劑本身對(duì)血管壁損傷等風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難等過(guò)敏癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)過(guò)敏性休克；對(duì)腎功能不全患者，可能加重腎臟負(fù)擔(dān)。目前，臨床上已逐步用超聲檢查等無(wú)創(chuàng)方法來(lái)部分代替靜脈造影，僅在無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)法明確診斷或需要進(jìn)一步詳細(xì)了解血管情況時(shí)，才考慮進(jìn)行靜脈造影。（三）診斷流程對(duì)于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選彩色多普勒超聲檢查，若超聲檢查結(jié)果陽(yáng)性，即可明確診斷為下肢DVT，進(jìn)而開(kāi)始相應(yīng)治療。當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型，且Wells評(píng)分為低度可能時(shí)，先進(jìn)行血D-二聚體檢測(cè)。若D-二聚體結(jié)果陰性，基本可排除血栓；若結(jié)果陽(yáng)性，則進(jìn)一步行超聲檢查。若超聲檢查結(jié)果為陽(yáng)性，確診為DVT并進(jìn)行治療；若超聲檢查結(jié)果為陰性，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行CTV、MRV或靜脈造影等進(jìn)一步檢查，以明確診斷，再根據(jù)診斷結(jié)果決定后續(xù)治療方案。五、治療（一）急性期治療一般處理：臥床休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息1-2周，避免用力排便、劇烈咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作，以防止血栓脫落引發(fā)肺栓塞。抬高患肢，使患肢高于心臟水平20-30厘米，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。避免刺激：嚴(yán)禁按摩、擠壓患肢，因?yàn)榘茨Φ炔僮骺赡軐?dǎo)致血栓松動(dòng)、脫落，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成致命性肺栓塞。同時(shí)，避免熱敷患肢，雖然熱敷可能在一定程度上緩解疼痛，但也可能使局部血管擴(kuò)張，血流加快，增加血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。抗凝治療：抗凝是DVT治療的基石，可抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，降低PE的發(fā)生率和病死率。但單純抗凝通常難以有效消除血栓，也不能顯著降低PTS的發(fā)生率。常用的抗凝藥物如下：普通肝素：劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥方式。起始劑量為80-100U/kg靜脈注射，之后以10-20U?kg?1?h?1靜脈泵入，每4-6小時(shí)需根據(jù)激活的部分凝血酶原時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量，使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的1.5-2.5倍。需注意的是，肝素可能引起血小板減少癥（HIT），多在應(yīng)用肝素5天后出現(xiàn)。因此，在使用的第3-10天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，若血小板計(jì)數(shù)較應(yīng)用前下降＞30%-50%，或應(yīng)用肝素5天后血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降至（8-10）×10?/L以下，應(yīng)高度懷疑HIT，此時(shí)可行相關(guān)抗體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行確診。一旦HIT診斷成立，應(yīng)立即停用肝素，改為非肝素抗凝劑（如阿加曲班、利伐沙班等）治療。低分子肝素：如那屈肝素等，與普通肝素相比，其出血不良反應(yīng)較少，HIT發(fā)生率更低，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床通常按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射。但腎功能不全者需慎用，因?yàn)榈头肿痈嗡刂饕?jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)，藥物在體內(nèi)的清除減慢，可能導(dǎo)致藥物蓄積，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。維生素K拮抗劑：以華法林為代表，是長(zhǎng)期抗凝治療的常用口服藥物。其治療效果需通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血功能的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來(lái)評(píng)估，治療劑量范圍較窄，個(gè)體差異大，且藥效易受多種食物（如富含維生素K的綠葉蔬菜）和藥物（如抗生素、抗心律失常藥等）影響。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5-6.0mg/天，2-3天后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0-3.0，并持續(xù)24小時(shí)后，可停用低分子肝素，繼續(xù)華法林單藥治療。由于華法林可通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒有致畸等危害，因此孕婦禁用。新型口服抗凝劑：直接X(jué)a因子抑制劑：國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)利伐沙班用于DVT的預(yù)防和治療。該藥33%通過(guò)腎臟代謝，輕、中度腎功能不全的患者可正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦用法為前三周15mgBid（一日兩次），維持劑量為20mgQD（一日一次）。直接IIa因子抑制劑：如阿加曲班，為靜脈用藥，其分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于肝素。主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。溶栓治療：溶栓治療可溶解血栓，快速恢復(fù)靜脈通暢，理論上能降低PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥。因此，溶栓治療需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：一般適用于急性期中央型（髂-股靜脈血栓）或混合型（髂-股靜脈血栓合并小腿靜脈血栓）DVT，且患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低，發(fā)病時(shí)間在14天以內(nèi)。禁忌證：包括近期（2-4周內(nèi)）有活動(dòng)性出血（如消化道出血、腦出血等）、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠及產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)、未控制的嚴(yán)重高血壓（收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞110mmHg）、顱內(nèi)病變（如腦腫瘤、腦血管畸形等）、出血性疾病或凝血功能障礙等。常用藥物及方法：常用溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶等