胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期指南2025胃癌是危害我國人民健康的重大疾病之一。世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)最新數(shù)據(jù)顯示，2022年全世界范圍內(nèi)胃癌的新地區(qū)尤其是日本、韓國和中國是胃癌的高發(fā)區(qū)全球同期的40%。中國國家癌癥中心發(fā)布的腫瘤監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2016年我國新發(fā)胃癌人數(shù)為39.65萬例，因胃癌死亡人數(shù)為28.85萬例，均排在所有腫瘤的第三位。胃癌的預(yù)后與臨床分期密年生存率不足30%,而早期胃癌治療后的五年生存率超過90%,甚至達(dá)增高，約為20%。方式，得到了國際及國內(nèi)多項(xiàng)指南和共識的發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，ESD這一術(shù)式在國2012年的一項(xiàng)調(diào)查顯示僅14.8%的被調(diào)查醫(yī)院有能力獨(dú)立開展ESD操作，且主要為省級醫(yī)院；在2016年一項(xiàng)關(guān)于縣域醫(yī)院消化內(nèi)鏡學(xué)科的橫斷面研究顯示有49.1%的縣級醫(yī)院曾開展ESD。為探索和總結(jié)出我國胃癌ESD圍手術(shù)期管理的診療規(guī)范，為更多患者提供微創(chuàng)治們于2017年制定了《胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期指南》。伴隨內(nèi)鏡理念及技術(shù)的發(fā)展，上一部指南發(fā)布后，關(guān)于治療(一)指南范圍、目標(biāo)用戶、專家組成員本指南專為ESD領(lǐng)域的臨床醫(yī)師設(shè)計(jì)，旨在為處理圍手術(shù)期患者及其照護(hù)者時(shí)提供權(quán)威、科學(xué)的推薦策略。其核心受眾聚焦于胃ESD圍手術(shù)期病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分師分會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成專家委員會，完成指南的籌備與最終審定。均全面、透明地參與本次指南的編制工作，披露了任何潛在的利益關(guān)聯(lián)，(二)證據(jù)質(zhì)量評價(jià)和推薦意見形成信息科學(xué)家在指南工作組與專家組的協(xié)助下(endoscopicsubm(perioperativeperiod)”,以及研究類型相關(guān)的檢索詞，在PubMed、嚴(yán)格遵循《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級2011版》,以確保評估的系統(tǒng)性和一致性。同時(shí)，參考推薦等級的評估、制定與評價(jià)(gradingofrecommendations,asseGRADE)的指導(dǎo)原則進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評級。GRADE倡導(dǎo)在形成推薦意見質(zhì)量越高，價(jià)值觀念與偏好越清晰越趨同，該考慮強(qiáng)推薦；反之，則應(yīng)考慮弱推薦(表1)。推薦強(qiáng)度含義強(qiáng)推薦指南專家組對該推薦意見反映的最佳臨床實(shí)踐有很強(qiáng)的信心，對凈效應(yīng)利大于弊有高把握度，絕大多數(shù)甚至所有的目標(biāo)用戶均應(yīng)采納該推薦意見弱推薦指南專家組對凈獲益的信心有限，凈效應(yīng)真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者不同的可能性。應(yīng)該有條件地應(yīng)用于目標(biāo)群體，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的價(jià)值偏好進(jìn)行醫(yī)患共同決策指南中的推薦意見須在指南專家組投票中達(dá)到最低80%的共識率才可通(三)指南傳播、實(shí)施、更新推文等，廣泛推廣并深化其推薦意見在臨床實(shí)指南內(nèi)容的時(shí)效性與適用性，計(jì)劃在5年內(nèi)評估最新研究證據(jù)情況和臨床(一)胃ESD適應(yīng)證【推薦意見】推薦以胃非浸潤性腫瘤作為ESD治療的絕對適應(yīng)證。(證據(jù)等級2級，強(qiáng)推薦)由于ESD僅對病灶進(jìn)行局部切除，無法進(jìn)行胃周淋巴結(jié)清掃，故只有當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低且病灶可完整切除時(shí)方可實(shí)施ESD。把握ESD治療的根據(jù)2000年Vienna分型(2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤的分類與其基本相同),非浸潤性腫瘤包括低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生、高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生、原位癌、可疑浸潤癌。研究發(fā)現(xiàn)，胃非浸潤性腫瘤術(shù)型。一項(xiàng)納入468例術(shù)前病理為胃非浸潤性腫瘤患者的研究顯示，ESD術(shù)后205例被確診為腺癌，術(shù)前組織學(xué)類型低估的誤診率高達(dá)44%。另一項(xiàng)納入208例術(shù)前病理為低級別上皮內(nèi)瘤變患者(236個(gè)病灶)的研究亦顯示，內(nèi)鏡切除后30.1%確診為高級別上皮內(nèi)瘤變，3.8%確診為浸的患者病理分級升高，且25%高級別上皮內(nèi)瘤變在1年內(nèi)會進(jìn)展為腺癌。危險(xiǎn)因素，如病灶較大(長徑>1cm)、黏膜表面發(fā)紅或凹陷型病灶等的【推薦意見】推薦下列情況作為胃ESD的絕對適應(yīng)證：①無合并潰瘍存的分化型黏膜內(nèi)癌；③病灶長徑≤2cm、無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌。(證據(jù)等級3級，強(qiáng)推薦)【推薦意見】以初次治療符合ESD絕為ESD的相對適應(yīng)證。(證據(jù)等級3級，弱推薦)對于早期胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，且能夠完全下切除(表2)。此類患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很低，適合進(jìn)行ESD治療。此外，對于ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)的早期胃癌，如初次治療時(shí)符合絕C-1,也能通過ESD治療達(dá)到較高的治愈性切除率。表2推薦的ESD治療適應(yīng)證適應(yīng)證絕對適應(yīng)證①非浸潤性腫瘤，不論病灶大?、跓o合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌，無論病灶大?、鄄≡铋L徑≤3cm、合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌內(nèi)癌相對適應(yīng)證初次治療符合ESD絕對適應(yīng)證，術(shù)后治愈性評價(jià)為eCuraC-1,局部復(fù)發(fā)的分化型黏膜內(nèi)癌以上)的混合組織類型癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低。射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部粘連，此時(shí)行ESD治療發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)性較高。三(一)知情同意ESD之前一定要向患者及家屬詳細(xì)講解建議ESD治療的理由、ESD操作過程、預(yù)期療效、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)移風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后可能追加外科手術(shù)等其他治和抗血小板藥物的患者，要告知患者及家屬(二)術(shù)前診斷【推薦意見】推薦使用白光內(nèi)鏡聯(lián)合色素染料噴灑判斷病變浸潤深度，也可使用放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡輔助判斷病變浸潤深度。(證據(jù)等級3級，強(qiáng)推薦)【推薦意見】推薦使用白光內(nèi)鏡聯(lián)合色素染料噴灑或放大內(nèi)鏡判斷病灶邊界及切除范圍。(證據(jù)等級3級，強(qiáng)推薦)②病變大?。壕_的術(shù)前病變尺寸測定比較困難，可助判斷，通過術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢測進(jìn)行最終的測定。③是否伴有潰瘍：檢查有無活動(dòng)性潰瘍或潰瘍瘢痕。④病變浸潤浸潤，且判斷的準(zhǔn)確率較高。⑤病灶邊界：使較于分化型更難以判斷，應(yīng)在病變周圍進(jìn)行活檢并送病理學(xué)檢查。此外，術(shù)前可考慮進(jìn)行影像學(xué)檢查以排除壁外腫大淋巴結(jié)等內(nèi)鏡下治療禁忌證。【推薦意見】不推薦ESD術(shù)前常規(guī)使用PPI。(證據(jù)等級1級，強(qiáng)推薦)雖有部分研究顯示ESD術(shù)前使用PPI可有效提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)醫(yī)源性潰瘍的愈合，或有效減少胃ESD術(shù)后疼痛，但一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)分析了術(shù)前使用PPI減少術(shù)后ESD出血的效果，結(jié)果表明，術(shù)前使用PPI并不能(四)患者準(zhǔn)備(證據(jù)等級1級，強(qiáng)推薦)②若使用華法林，需要在術(shù)前停用至少5d,雖說有研究表明，進(jìn)行低分子肝素橋接治療可能增加ESD術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，但對于部分血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者(如機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、房顫或靜脈血栓栓塞癥),仍應(yīng)考慮進(jìn)行低分子肝素橋接治療；③直接口服抗凝藥也需要對于合并多種基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，或同時(shí)服用(五)胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食至少6h,禁水至少2h,可按需使用小于50mL的黏膜清潔劑。術(shù)前聯(lián)合使用去泡劑(如二甲硅油)和黏液去除劑(如鏈霉蛋白酶)清洗，(六)麻醉和解痙(1)靜脈全身麻醉：丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物可用于胃ESD麻醉。丙泊酚的持續(xù)靜脈泵入效果明顯優(yōu)于間斷性靜脈推注丙泊酚，更易維持一定的麻醉深度，更加安全有效，且麻醉后容易恢復(fù)。來說非常重要，常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括心電圖、呼度和呼氣末CO?分壓。(2)氣管插管全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)主要應(yīng)用靜脈全身麻醉藥、苯二氮草氣管插管全身麻醉的維持可以采用靜吸復(fù)合插管全身麻醉操作速度明顯高于靜脈麻醉，而氣管插管保證了氣道安全，胃底等易出血部位的ESD操作，或ESD操作時(shí)間大于30min者，常規(guī)使用氣管插管全身麻醉，保證氣道安全，且2.解痙藥胃ESD黏膜下注射和剝離等操作可能刺激胃壁較長，對于無嚴(yán)重心臟病、重癥肌無力、青光患者，予靜脈或肌內(nèi)注射解痙藥(東莨菪堿、丁溴東莨菪堿),以抑制胃腸蠕動(dòng)和幽門口收縮，減少唾液、胃液的產(chǎn)生，生。噴霧薄荷油和L-薄荷醇可有效抑制ESD期間的胃腸蠕動(dòng)，且藥物不(一)術(shù)中操作步驟距病灶邊緣3~5mm處以強(qiáng)凝模式進(jìn)行電凝標(biāo)記。②黏膜下注射：于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，將病灶充分抬舉，與肌層分離。③環(huán)周切開：沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣充分切開病變周圍黏膜肌層及下方血管網(wǎng)。④黏膜下剝離：盡量沿黏膜下層中下1/3處設(shè)定剝【推薦意見】推薦使用黏性溶液用于胃ESD。(證據(jù)等級1級，強(qiáng)推薦)將液體注射于黏膜層與固有肌層之間的黏膜下層，以減少術(shù)中出血，降低固有肌層損傷風(fēng)險(xiǎn)。理想的黏膜下注射液應(yīng)滿足3個(gè)方面標(biāo)準(zhǔn)：維持較長的抬舉時(shí)間、良好的生床應(yīng)用于ESD或EMR的黏膜下注射液主要有3類：生理鹽水、黏性溶液和高滲溶液。生理鹽水安全有效而且便宜，但是在黏膜下存留時(shí)間短，難以長時(shí)間維持黏膜隆起的高度，術(shù)中需要反復(fù)多用于EMR以及小病灶的ESD治療。黏性溶液包括透明質(zhì)酸鈉、甘油果糖混合液、海藻酸鈉、纖維蛋白原及羥乙基淀液，在亞洲地區(qū)廣泛用于胃ESD,但費(fèi)用較高。高滲溶液如50%葡萄糖、中添加藍(lán)色染料(如靛胭脂、亞甲藍(lán)),可以更清晰地顯示剝離水平面以及黏膜下層的小血管，目前被廣泛應(yīng)用于ESD。黏膜下素(腎上腺素濃度約為0.005%)可減少ESD時(shí)間。一項(xiàng)采用傾向匹配評分法的回顧性研究顯示，黏膜下注射液添加腎明顯短于非腎上腺素組(60min比78min,P<0.001),而兩組間整塊切除率、遲發(fā)出血發(fā)生率及穿孔發(fā)生率差異2.剝離技術(shù)層面暴露困難的病例；混合ESD適用于長徑<2cm的分化型黏膜內(nèi)早期癌，以及對局部黏膜下層粘連較重、剝離困難病變的補(bǔ)救性切除。(證據(jù)等級2級，強(qiáng)推薦)其牽引裝置不通過內(nèi)鏡操作通道，可動(dòng)態(tài)控將各種裝置通過內(nèi)鏡工作通道送至病變部位，采用牽引法可以縮短ESD操作時(shí)間，對位于胃底體大彎側(cè)等黏膜下層暴露困難的病例，具有明顯優(yōu)勢。在一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)中，常規(guī)ESD與牽引法ESD對胃病變均具有較高的整塊切除率和RO切除率，出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.21),但牽引法可縮短操作時(shí)間(RD=-11.20,95%CI:-19.93~-2.47,P=0.01),具有更少的穿孔事件(RD=-0.02,95%CI:在病變完全剝離后，再進(jìn)行側(cè)邊緣切開，完成整注射液擴(kuò)散、改變剝離面方向、保持內(nèi)鏡前端變中的研究和應(yīng)用較多，具有更快的剝離速度變。混合ESD在環(huán)周切開和充分的黏膜下層剝離后，采用圈套器整塊切除剩余的病變部分。實(shí)踐中常作為局部黏膜下層救性切除，也有研究采用混合ESD治療長徑<2cm的分化型黏膜內(nèi)早期胃癌，發(fā)現(xiàn)治療效果和安全性與傳統(tǒng)ESD無明顯差異。【推薦意見】推薦根據(jù)病變的部位、形態(tài)以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，選擇切開刀。(證據(jù)等級2級，弱推薦)ESD的切開和剝離電刀主要包括3種類型：先端絕緣型刀、先端型刀以先端型刀可用于標(biāo)記、切開、剝離的全過程，從各方向進(jìn)行切開和剝離，近年來新型切開刀不斷涌現(xiàn)，例如，通過先端組切開刀相比，各類新型切開刀均具有較高的整塊止血附件使用、減少手術(shù)時(shí)間以及降低成本4.高頻電用專家共識(2020,上海)》,并根據(jù)具體情況靈活調(diào)節(jié)。標(biāo)記采用強(qiáng)凝，效果2,25~30W;黏膜切開采用EndocutQ3-2-4,黏膜下剝離采用EndocutQ3-2-4或者Drycut,效果2-4,60~80W,或者快速電凝，效果2,40~50W。小血管的止血選用強(qiáng)凝模式，效果2-3,40~60W;止血鉗止血采用軟凝模式，效果3-5,80~100W;較粗血管也可以切開刀采用高頻低功率強(qiáng)凝(效果1,10W)預(yù)凝止血后，再選擇強(qiáng)凝模式(效果3,40~60W)切割?！就扑]意見】推薦對創(chuàng)面顯露的血管進(jìn)行電凝處理，以預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血。(證據(jù)等級3級，強(qiáng)推薦)【推薦意見】不推薦對無肌層損傷及穿孔的胃ESD創(chuàng)面常規(guī)使用機(jī)械裝置封閉。(證據(jù)等級2級，弱推薦)【推推薦用于遲發(fā)性出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者。(證據(jù)等級2級，強(qiáng)推薦)創(chuàng)面常難以完全封閉。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究納入52例早期胃癌ESD病例，試驗(yàn)組采用尼龍圈聯(lián)合金屬夾封閉創(chuàng)面，其中，61%(16/26)完全閉合黏膜缺損，31%(8/26)部分閉合，8%(2/26)閉合失敗。試驗(yàn)組在8周后開放性潰瘍的發(fā)生率明顯低于對照組(18%比42%,P=0.012),但兩組的即刻和遲發(fā)出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃ESD術(shù)后使用金大創(chuàng)面完全閉合的成功率有限，因此如無肌層損傷或穿孔，不推薦對胃血。在一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)中，聚乙醇酸組ESD術(shù)后出血發(fā)生率顯著低于對照組(P=0.004)。亞組分析顯示，聚藥物治療患者的ESD術(shù)后出血發(fā)生率(P=0.01)。另一項(xiàng)薈萃分析顯示，使用聚乙醇酸片和纖維蛋白膠可顯著降低遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)(6項(xiàng)研究，RR=0.35,95%CI:0.20~0.63,P=0.0005),其他局部用藥的臨床證據(jù)較少，尚需進(jìn)一步研究。因此對接受抗栓藥物(二)術(shù)中處理【推薦意見】推薦絕大多數(shù)術(shù)中出血可采用切開刀、止血鉗鏡下止血。內(nèi)鏡下無法止血的急性大量出血治療。(證據(jù)等級3級，強(qiáng)推薦)中急性出血的發(fā)生率為2.9%~22.2%。術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素包括病灶位于服用史等。在ESD操作中，強(qiáng)調(diào)預(yù)判性處理裸露的血管以降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。對于較小的黏膜下層血管，可用各種可以用金屬夾夾閉，但應(yīng)盡量在完成局部黏膜下剝離后進(jìn)行，以免影響后性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和(或)輸血治療，手術(shù)當(dāng)日或次日血紅蛋白較術(shù)前降低20g/L以上，應(yīng)視為術(shù)中并發(fā)癥?！就扑]意見】推薦術(shù)中穿孔首選內(nèi)鏡下閉合穿孔，≤1cm的穿孔推薦采用金屬夾閉合，>1cm的穿孔可采用內(nèi)鏡吻合夾、金屬夾聯(lián)合尼龍圈等閉合；如內(nèi)鏡下穿孔未能閉合或患者臨床狀況估是否需要外科治療。(證據(jù)等級2級，強(qiáng)推薦)視下發(fā)現(xiàn)穿孔，或臨床上可見腹膜刺激征，術(shù)后腹部離氣體，應(yīng)考慮為穿孔。胃ESD的穿孔多發(fā)生于術(shù)中，危險(xiǎn)因素包括病灶長徑>2cm、位于胃上部的腫瘤(胃上2/3)、大面積黏膜下浸潤、伴有潰瘍瘢痕、手術(shù)時(shí)間長(如>2h)等。胃ESD應(yīng)采用CO?氣體，并最大限度地限制CO要時(shí)可抽吸腹腔中空氣或CO?,可減輕術(shù)后疼痛不適。隨著內(nèi)鏡器械的更孔，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道金屬夾閉合的成功率>99%。對>1cm的穿孔，可采用網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)，將腹腔內(nèi)的大網(wǎng)膜或小網(wǎng)膜吸入胃腔圍及網(wǎng)膜組織，從而閉合缺損。對于1~3cm的穿孔，可采用內(nèi)鏡吻合夾(overthescopeclip,OTSC)閉合缺損，其操作流程相對簡化，特殊孔封閉的研究中，臨床成功率可達(dá)85%(297/351)。金屬夾聯(lián)合尼龍圈適用于單純金屬夾難以完全閉合的1cm以上的全層小2.6cm(2.0~3.5cm)的胃黏膜下病變，術(shù)后采用金屬夾聯(lián)合尼龍圈封閉缺損，成功率為100%。近年來，各種新型閉合器械的出現(xiàn)將進(jìn)一步簡化臨床操作。利用可裝卸的內(nèi)鏡縫合針，可實(shí)現(xiàn)全層缺損的永久閉合，且縮短操作時(shí)間；經(jīng)內(nèi)鏡連體雙金屬夾(through-the-scopetwinTTS-TC)可反復(fù)開合、操作簡便、抓持力強(qiáng)，對于閉合較大創(chuàng)面缺損，出現(xiàn)膿毒癥、腹膜炎體征等),應(yīng)當(dāng)請外科醫(yī)師參與評估是否需要外科治五(一)患者復(fù)蘇和觀察推薦采用深度鎮(zhèn)靜或麻醉的患者應(yīng)按規(guī)定予以(證據(jù)等級1級，強(qiáng)推薦)。面效果優(yōu)于組胺-2受體拮抗劑(histamine2-receptorantagonists,方案。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究，共522例患者隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析合并數(shù)據(jù)95%CI:0.20~0.85)方面比H2RA更有效。另一項(xiàng)納入16篇隨機(jī)對照【推薦意見】推薦伴有ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險(xiǎn)因素的患者酌情加用胃黏膜保護(hù)劑。(證據(jù)等級1級，強(qiáng)推薦)方案。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究，涉及724例患者的薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，接受PPI聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療的患者在內(nèi)鏡治療后潰瘍愈合率明顯高于單獨(dú)瘍，聯(lián)合治療明顯比單獨(dú)使用PPI更有效。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果提示，胃ESD術(shù)后接受PPI聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑組患者的整體潰瘍面積縮小率高于單一PPI組患者，且聯(lián)合治療組患者的潰瘍恢復(fù)至愈合1期的比例高于單一PPI組患者，尤其是在術(shù)后4周內(nèi)差異更為明顯?！就扑]意見】不推薦胃ESD圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。(證據(jù)等級3級，強(qiáng)推薦)。多項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，胃ESD治療后出現(xiàn)菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)低，而且是以及高齡、伴有糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)應(yīng)超過72h。止血藥物對胃ESD術(shù)后出血的預(yù)防和治療作用尚缺乏循證依據(jù)，部分藥根除治療。(證據(jù)等級1級，強(qiáng)推薦)一項(xiàng)納入232例HP陽性且因早期胃癌或胃腺瘤接受胃ESD治療患者的療患者和對照組患者的異時(shí)性胃癌發(fā)生率分別為3.31%和8.82%。另一項(xiàng)納入10項(xiàng)研究，包括5881例因胃腫瘤接受內(nèi)鏡下切除患者的薈萃分大部分遲發(fā)性出血發(fā)生在ESD術(shù)后48h內(nèi)，可持續(xù)至術(shù)后2周。用抗栓藥物(尤其是≥2種抗栓藥物),平坦或凹陷型病變，組織類型為【推薦意見】推薦胃ESD術(shù)后遲發(fā)性出血首選內(nèi)鏡下止血，如止血鉗電凝止血、組織夾夾閉止血等，介入栓塞及外科手失敗的二線治療方案。推薦靜脈應(yīng)用PPI輔助止血及預(yù)防再出血。(證據(jù)等級1級，強(qiáng)推薦)靜脈應(yīng)用PPI可迅速提高胃內(nèi)pH值達(dá)6以上，促進(jìn)血小板聚集和防止血凝塊溶解，有利于止血和降低上消化道出血患者血的發(fā)生推薦靜脈應(yīng)用PPI?！就扑]意見】如穿孔小，發(fā)現(xiàn)早，且未發(fā)生廣泛性腹膜炎或嚴(yán)重縱隔炎，師參與評估是否需要外科治療。(證據(jù)等級4級，強(qiáng)推薦)遲發(fā)性穿孔是指ESD期間無穿孔，ESD術(shù)后因胃壁全層破損出現(xiàn)的腹膜刺激癥狀或無癥狀但腹部平片或CT提示膈肌下有游離氣體存在的情況。遲發(fā)性穿孔發(fā)生率為0.10%~0.45%,多發(fā)生在ESD術(shù)后1~2d。遲發(fā)性穿孔的發(fā)生可能與ESD期間電灼燒或反復(fù)電凝造成胃壁缺血性改變，預(yù)防遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。一項(xiàng)納入735例因早期胃癌行ESD治療的回顧性分析，7例發(fā)生遲發(fā)性穿孔，其中2例因CT僅見游離氣體未見胃周滲出而選擇保守治療且保守治療成功；3例接受內(nèi)鏡修補(bǔ)，修補(bǔ)失敗后急診外科手術(shù)；2例直接外科手術(shù)?！就扑]意見】推薦反復(fù)多次內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張作為治療胃ESD術(shù)后狹窄的方法。對于存在術(shù)后狹窄高危因素的患者，在ESD術(shù)中局部注射和術(shù)后全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對于預(yù)防術(shù)后狹窄是有幫助的。(證據(jù)等級4級，弱推薦)的內(nèi)鏡不能通過術(shù)后潰瘍瘢痕時(shí)即發(fā)生了胃ESD術(shù)后狹窄，可導(dǎo)致吞咽膜環(huán)周缺損>3/4和切除縱向長度>5cm是胃ESD術(shù)后發(fā)生狹窄的危險(xiǎn)組織病理學(xué)評估。目前國內(nèi)僅有2023年發(fā)布的《內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)/內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)標(biāo)本常規(guī)制片專家共識》及《鏡檢查中西部專家意見》涉及消化道早期癌ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查的統(tǒng)一規(guī)范性指南。本指南參照WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國《胃癌診療指南(2022年版)》,美國病理學(xué)家學(xué)會(CollegeofAmericanPathologists,CAP)、歐洲腫瘤學(xué)會、日本胃癌研究會有關(guān)胃癌標(biāo)本病理學(xué)檢查的指南，整理出我們對早期ESD標(biāo)本規(guī)范化病理學(xué)①?zèng)_洗：用生理鹽水將標(biāo)本表面的血液及黏液沖洗干凈，充分暴露病變，且防止標(biāo)本干燥。②延展：沿著標(biāo)本最外側(cè)將細(xì)針(推薦使用昆蟲標(biāo)本針或針灸針)固定于塑料泡沫或橡膠板上，黏膜面朝上，適度伸展使病變與其在體內(nèi)時(shí)的生3mm以內(nèi)，禁止在此處釘針，以避免機(jī)滴加解痙藥物，再展平標(biāo)本。醫(yī)師需標(biāo)明其在體內(nèi)的相對位置(如口側(cè)、肛側(cè)、前壁、后壁等)。③固定：標(biāo)本放在平中性緩沖福爾馬林(4%甲醛)溶液中固定，通常情況下，應(yīng)在室溫下浸泡6~48h。固定液體積不少于標(biāo)本體積的5倍。另外，分塊切除標(biāo)本的伸展固定建議由進(jìn)行ESD或EMR的內(nèi)鏡醫(yī)師或助手完成，因?yàn)樗麄兏?.大體檢查①拍照、測量、描述、記錄：拍攝大體照片，標(biāo)常重要。推薦留取原始狀態(tài)照片(拔除固定針前)、改刀前照片(拔除固定針后)、取材切割圖、放入包埋盒前后照片，標(biāo)本切割圖可用于后續(xù)復(fù)徑、病變的長徑和短徑、形狀、顏色、硬度、水平邊緣、肉眼分型(巴黎分型)。②全面取材：首先確定病變距切緣最近處的切線，垂直于切線，間隔2~3mm全部取材。包埋盒內(nèi)放置海綿片，取材結(jié)束后將組織條按順序放入包埋盒，每盒≤3條，記錄放置順序，并在組織上再次蓋上海綿病理報(bào)告應(yīng)包括：①標(biāo)本大小、病變的肉眼分型型、分級；③腫瘤浸潤層次及浸潤深度(pT分期);④腫瘤浸潤生長方式；⑤有無淋巴管和血管浸潤；⑥有無潰瘍及瘢痕性改變；⑦切緣情況；⑧周圍黏膜狀態(tài)。以確定內(nèi)鏡下切除是否達(dá)到完全(二)顯微鏡下需觀察以下內(nèi)容WHO將胃黏膜上皮性腫瘤分為胃癌前病變及浸潤性腺癌，癌前病變包括低級別異型增生及高級別異型增生；浸潤性腺癌浸潤更深的腺癌。而根據(jù)日本胃癌學(xué)會診斷標(biāo)少見的病理類型包括胃底腺型腺癌、腺鱗癌、癌等。組織學(xué)分級：根據(jù)第5版WHO消化系統(tǒng)組織學(xué)分級分為低級別腺癌(高或中分化腺癌)及高級別腺癌(低分化腺癌)。對于混合型腺癌，推薦依據(jù)分化程度所占比例，由大到小依次記化管狀腺癌>中分化管狀腺癌>低分化腺癌。早期胃癌按照癌細(xì)胞浸潤層次分為黏膜內(nèi)癌(pT1a-M)及黏膜下癌(pT1b-SM)。腫瘤浸潤黏膜下層時(shí)，黏膜下浸潤深度是判斷病變是否量黏膜下層浸潤深度時(shí)，需要測量病灶浸潤最深處至黏膜肌層(可通過Desmin免疫組化染色協(xié)助顯示)下緣的距離。胃腸道不同部位腫瘤對于3.腫瘤浸潤生長方式(infiltrativegrowthINF包括以下3種方式：INFa指腫瘤呈膨楚；INFb是介于INFa和INFc之間的一種中間類型；INFc指腫瘤呈浸ESD切除標(biāo)本有無淋巴血管浸潤是評判是否需要進(jìn)一步外科治療的重要染色和免疫組化染色評估脈管浸潤情況。蘇木精-伊紅(HE)以及彈力纖切緣干凈是指在切除組織的各個(gè)水平及垂直切緣若無腫瘤組織存在，則分別表達(dá)為pHMO和pVMO;若不能評估腫瘤切緣的暴露情況，則分別表達(dá)為pHMX和pVMX。切緣陰性，若腫瘤距切病變是否存在潰瘍及瘢痕影響ESD操作及對預(yù)后的判斷，是評價(jià)治愈性為pUL1,而如果無潰瘍或潰瘍瘢痕，則將其分類為pULO。潰瘍瘢痕和硬、顏色發(fā)白的區(qū)域，并可行Desmin【推薦意見】推薦使用eCura治愈性評估系統(tǒng)判定ESD的根治程度，其評估主要考慮原發(fā)腫瘤切除的完整性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。(證據(jù)等級無，強(qiáng)推薦)2021年日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會和日本胃癌協(xié)會推出了第2版《早期胃癌EMR/ESD指南》,其中提出最新的eCura治愈性評估系統(tǒng)，目前已得續(xù)治療。eCura系統(tǒng)共分為3級，即eCuraA、eCuraB和eCuraC,復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及異時(shí)性癌。(證據(jù)等級3級，強(qiáng)推薦)多項(xiàng)研究提出，治愈性切除術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率為0%~1.8%,內(nèi)鏡切除術(shù)后異時(shí)性癌的發(fā)生率為2.8%~15.9%,因此建議對于eCuraA/B切除患者，建議每年1~2次復(fù)查胃鏡，eCuraB切除患者增加腹部影像學(xué)檢查。Abe等的研究發(fā)現(xiàn)，早期胃癌治愈性切除后5年、7年和10年異時(shí)性癌累積發(fā)生率分別為9.5%、13.1%和22.7%,Kato等和Min等大樣本研究同樣發(fā)現(xiàn)異時(shí)性腺癌累積發(fā)病率線性增加，因此建議eCuraA/B施：追加ESD、APC、外科手術(shù)或嚴(yán)密隨訪。(證據(jù)等級3級，強(qiáng)推薦)日本的一項(xiàng)研究對分片切除的早期胃癌患者進(jìn)行長達(dá)10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，分片切除后5年和10年的腫瘤局部復(fù)發(fā)率均為30%,復(fù)發(fā)后61.9%的ESD術(shù)后病理證實(shí)腫瘤殘留率為64.3%;ESD術(shù)后未立即補(bǔ)充手術(shù)而選擇長期隨訪的患者