一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)皮膚科老年著色芽生菌病護(hù)理查房課件各位同仁，今天我們要關(guān)注的是老年著色芽生菌病。這是一種由暗色真菌引起的慢性深部真菌病，在老年人群中因皮膚屏障功能弱、基礎(chǔ)疾病多，一旦感染往往病程遷延，皮損逐漸擴(kuò)大，甚至累及深部組織，嚴(yán)重影響肢體功能。通過這次病例查房，我們能系統(tǒng)梳理老年著色芽生菌病的護(hù)理要點(diǎn)，為老年患者提供更精準(zhǔn)的支持。下面，我按既定章節(jié)詳細(xì)闡述。前言老年著色芽生菌病主要由裴氏著色霉、緊密著色霉、疣狀瓶霉等暗色真菌感染引起，這些真菌廣泛存在于熱帶、亞熱帶地區(qū)的土壤、腐木、蘆葦叢中，多通過皮膚外傷（如刺傷、擦傷）侵入人體。臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰，逐漸發(fā)展為疣狀增生、菜花狀腫塊，表面覆蓋污穢痂皮，伴有膿液滲出，病程可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，常沿淋巴管或直接蔓延擴(kuò)大，少數(shù)可累及骨骼、關(guān)節(jié)。與中青年患者相比，老年著色芽生菌病有三個(gè)顯著特點(diǎn)：一是皮損進(jìn)展緩慢但破壞性強(qiáng)，老年人新陳代謝慢，真菌繁殖速度雖緩，但長期慢性感染會(huì)逐漸破壞皮膚、皮下組織甚至骨骼，導(dǎo)致肢體畸形；二是合并基礎(chǔ)病者多，約65%的老年患者合并糖尿病、營養(yǎng)不良、慢性肝病等，這些疾病會(huì)降低機(jī)體免疫力，使抗真菌治療效果大打折扣，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%；三是誤診率高，早期皮損（如結(jié)節(jié)、疣狀增生）易被誤認(rèn)為“皮膚結(jié)核”“鱗狀細(xì)胞癌”“尖銳濕疣”，部分患者被誤診后接受手術(shù)切除或放療，不僅無效還會(huì)加速真菌擴(kuò)散。前言從事老年皮膚科護(hù)理這些年，我見過不少令人痛心的病例：有位86歲爺爺，因在河邊砍柴被樹枝刺傷小腿，患上著色芽生菌病，誤診為“皮膚癌”后切除，結(jié)果1年后復(fù)發(fā)，整個(gè)小腿潰爛變形；還有位80歲奶奶，足部著色芽生菌病未及時(shí)治療，真菌侵犯趾骨，導(dǎo)致足趾畸形，無法行走。這些經(jīng)歷讓我明白，老年著色芽生菌病的護(hù)理不僅要“抗真菌、修創(chuàng)面”，更要“早識(shí)別、控基礎(chǔ)病、防畸形”，讓老年人免受長期病痛折磨。病例介紹兩個(gè)月前，我們科室接診了一位82歲的陳爺爺（化名）。他由兒子用輪椅推進(jìn)診室，右小腿纏著厚厚的棉布，掀開棉布后，整個(gè)小腿下段可見大片疣狀增生的腫塊，表面凹凸不平，覆蓋著褐色痂皮，揭開痂皮有淡黃色膿液滲出，邊緣隆起呈暗紅色，部分皮損已侵犯到腳踝，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。陳爺爺?shù)膬鹤蛹t著眼圈說：“醫(yī)生，我爸這腿病了快三年了，一開始就是個(gè)小疙瘩，在村里診所說是‘瘡’，涂了不少藥膏也不管用。后來越來越大，長成了這模樣，又疼又癢，流膿水，夏天還臭得厲害。他有糖尿病10年了，血糖控制得不好，去年在縣醫(yī)院切過一次，沒過半年又長出來了，醫(yī)生說可能是‘癌’，我們趕緊來大醫(yī)院看看?！蔽覀兘o陳爺爺做了詳細(xì)檢查：取皮損組織進(jìn)行真菌培養(yǎng)，結(jié)果為裴氏著色霉生長；組織病理檢查可見典型的“硬殼小體”（暗色真菌孢子）。結(jié)合病史和檢查，診斷為老年著色芽生菌?。ㄓ倚⊥龋?，合并糖尿病、右踝關(guān)節(jié)受累。病例介紹我輕輕按壓陳爺爺小腿的正常皮膚（避開皮損）說：“陳爺爺，您這是著色芽生菌感染，和那次被樹枝刺傷有關(guān)，不是癌，就是真菌在皮膚里扎根了，得慢慢治，只要堅(jiān)持用藥，肯定能控制住?！彼麥啙岬难劬α亮诵?，說：“能不爛就行，我還想站起來走走?！弊o(hù)理評(píng)估陳爺爺入院后，我們聯(lián)合皮膚科、內(nèi)分泌科、骨科、感染科做了全面評(píng)估。生理方面，他右小腿著色芽生菌病處于活動(dòng)期，皮損面積約15cm×8cm，疼痛評(píng)分（VAS）7分，瘙癢評(píng)分（VAS）6分，嚴(yán)重影響睡眠（每日僅睡3-4小時(shí)）和肢體活動(dòng)（踝關(guān)節(jié)屈伸受限）?？崭寡?2.3mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%，糖尿病控制極差；因長期慢性感染和進(jìn)食減少，血紅蛋白95g/L，白蛋白26g/L，存在中度貧血和營養(yǎng)不良；X線顯示右脛腓骨下段骨皮質(zhì)輕度破壞，提示真菌侵犯骨骼。心理方面，陳爺爺因皮損丑陋、疼痛畸形，出現(xiàn)嚴(yán)重自卑，拒絕他人探視，甚至說“不如死了算了”。兒子因長期照顧父親，辭去工作，經(jīng)濟(jì)壓力大，情緒暴躁，多次與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生爭執(zhí)，認(rèn)為“治療沒效果”；兒媳因嫌棄“臭味”，很少前來探望，家庭關(guān)系緊張。護(hù)理評(píng)估社會(huì)方面，陳爺爺原本是村里的木匠，患病后無法工作，生活失去重心；家屬缺乏護(hù)理知識(shí)，曾用“火燒”“草藥敷”等方法處理皮損，導(dǎo)致創(chuàng)面加重感染。這次評(píng)估讓我們清晰認(rèn)識(shí)到，陳爺爺?shù)闹可∈恰奥愿腥?高血糖-營養(yǎng)不良-心理崩潰”的惡性循環(huán)，護(hù)理需多學(xué)科協(xié)同，全方位介入才能打破僵局。護(hù)理診斷根據(jù)對(duì)陳爺爺?shù)脑u(píng)估，我們做出以下護(hù)理診斷：1一是皮膚及皮下組織完整性嚴(yán)重受損，與著色芽生菌病引起的疣狀增生、潰瘍、流膿有關(guān)，存在真菌擴(kuò)散及骨骼進(jìn)一步受累風(fēng)險(xiǎn)。2二是慢性疼痛與瘙癢，與真菌侵犯組織及繼發(fā)感染有關(guān)，導(dǎo)致睡眠障礙和活動(dòng)受限。3三是血糖控制不佳，與糖尿病本身、慢性感染應(yīng)激有關(guān)，降低抗真菌藥物療效。4四是營養(yǎng)失調(diào)（中度），與慢性感染消耗增加、進(jìn)食困難有關(guān)，表現(xiàn)為貧血和低蛋白血癥。5五是絕望與自我認(rèn)同障礙，與長期病痛、肢體畸形及社會(huì)孤立有關(guān)，影響治療配合度。6六是知識(shí)缺乏，患者及家屬對(duì)著色芽生菌病的病因、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)完全不了解，存在破壞性處理行為。7七是潛在的病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)，與真菌侵犯骨骼導(dǎo)致骨質(zhì)破壞有關(guān)。8護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)這些診斷，我們制定了分階段目標(biāo)和措施：1個(gè)月內(nèi)減輕疼痛（VAS評(píng)分≤4分），控制血糖（空腹＜9.0mmol/L），減少膿液滲出；2個(gè)月內(nèi)皮損停止擴(kuò)大，疣狀增生變軟，開始出現(xiàn)愈合跡象；3個(gè)月內(nèi)血紅蛋白升至110g/L以上，白蛋白升至30g/L以上，患者能配合簡單護(hù)理；6個(gè)月內(nèi)骨質(zhì)破壞停止，肢體活動(dòng)度改善；最終目標(biāo)是感染得到控制，皮損明顯縮小，患者及家屬掌握自我護(hù)理方法，重建生活信心?？拐婢委熍c監(jiān)測方面，遵醫(yī)囑給予伊曲康唑膠囊（每日400mg，分2次餐后服用）聯(lián)合特比萘芬乳膏（每日2次，涂抹皮損及周圍皮膚），療程至少12個(gè)月。因陳爺爺肝腎功能尚可，未使用兩性霉素B。護(hù)理要點(diǎn)：伊曲康唑需與脂類食物同服（如牛奶、雞蛋）以增加吸收；每月監(jiān)測肝腎功能（重點(diǎn)查ALT、AST、肌酐），觀察有無惡心、乏力等副作用；外用藥物前需清潔創(chuàng)面，涂抹范圍超過皮損邊緣1cm，厚涂后用無菌紗布覆蓋。護(hù)理目標(biāo)與措施創(chuàng)面護(hù)理與清創(chuàng)方面，每周在局部麻醉下進(jìn)行1次清創(chuàng)：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和痂皮，用刮匙輕輕刮除表面的疣狀增生組織（避免損傷正常組織），然后涂抹特比萘芬乳膏，覆蓋浸有碘伏的紗布（抑制真菌和細(xì)菌），外層用彈力繃帶適度加壓包扎（減輕水腫）。指導(dǎo)家屬：每日更換外層繃帶，觀察滲出量（如濕透需及時(shí)就醫(yī)）；保持創(chuàng)面清潔，避免沾水和污染；操作前后嚴(yán)格洗手，污染物按感染性廢物處理。疼痛與活動(dòng)管理方面，疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮（每次5mg，每12小時(shí)一次），避免長期使用非甾體抗炎藥（加重胃黏膜損傷）。指導(dǎo)陳爺爺進(jìn)行右踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（由家屬協(xié)助屈伸），每日2次，每次10分鐘，防止關(guān)節(jié)僵硬；疼痛緩解后逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)），避免負(fù)重行走，必要時(shí)使用助行器。護(hù)理目標(biāo)與措施血糖管理與營養(yǎng)支持方面，聯(lián)合內(nèi)分泌科采用胰島素泵持續(xù)輸注胰島素（基礎(chǔ)量12U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖調(diào)整），目標(biāo)控制空腹血糖＜9.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜13.0mmol/L，每2小時(shí)監(jiān)測血糖一次。制定高蛋白、高維生素飲食計(jì)劃：每日保證蛋白質(zhì)80g（如魚肉泥、蛋白粉、豆腐）、鐵元素（瘦肉、動(dòng)物肝臟）和維生素C（新鮮蔬菜汁），分6次少量進(jìn)食，必要時(shí)靜脈輸注紅細(xì)胞懸液和白蛋白。家屬用稱重法記錄進(jìn)食量，護(hù)士每周調(diào)整飲食方案。心理干預(yù)與家庭支持方面，心理護(hù)士每周3次與陳爺爺溝通，用“漸進(jìn)式鼓勵(lì)法”：先肯定他的配合（如“今天換藥您沒動(dòng)，特別棒”），再展示同類患者治愈后的照片，最后邀請(qǐng)他講述做木匠的經(jīng)歷，重建自我價(jià)值感。組織家庭治療會(huì)議，讓兒子理解疾病的慢性特點(diǎn)，兒媳了解真菌不傳染（消除嫌棄），共同制定護(hù)理分工表（兒子負(fù)責(zé)換藥，兒媳負(fù)責(zé)飲食）；聯(lián)系村委會(huì)提供經(jīng)濟(jì)援助（如低保申請(qǐng)），減輕家庭負(fù)擔(dān)。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年著色芽生菌病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥需重點(diǎn)警惕：繼發(fā)細(xì)菌性感染最常見，表現(xiàn)為創(chuàng)面膿性分泌物增多、紅腫加劇、疼痛評(píng)分升高、發(fā)熱（體溫＞38.5℃）。一旦出現(xiàn)，立即取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，局部用3%硼酸溶液濕敷（每日3次），涂抹莫匹羅星軟膏，遵醫(yī)囑口服或靜脈使用敏感抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），同時(shí)繼續(xù)抗真菌治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。淋巴水腫因長期慢性感染阻塞淋巴管引起，表現(xiàn)為患肢腫脹、皮膚增厚、活動(dòng)受限。需每日測量患肢周徑（同一部位），指導(dǎo)家屬進(jìn)行向心性按摩（從足尖向大腿方向），每日2次，每次15分鐘；使用彈力繃帶或循序減壓襪（白天穿戴，夜間去除）；避免久站久坐，休息時(shí)抬高患肢30。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨骼與關(guān)節(jié)破壞加重表現(xiàn)為肢體疼痛加劇、活動(dòng)范圍進(jìn)一步縮小，X線顯示骨質(zhì)破壞范圍擴(kuò)大。需限制患肢負(fù)重，必要時(shí)制動(dòng)（如石膏固定），在抗真菌治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)充鈣劑和維生素D（促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)），請(qǐng)骨科會(huì)診評(píng)估是否需要手術(shù)清創(chuàng)（清除受累骨質(zhì)）。藥物性肝損傷因長期服用伊曲康唑引起，表現(xiàn)為乏力、黃疸（皮膚鞏膜發(fā)黃）、肝功能異常（ALT、AST升高）。需定期監(jiān)測肝功能（每月1次），出現(xiàn)異常時(shí)立即通知醫(yī)生調(diào)整劑量或停藥，改用伏立康唑等肝毒性小的藥物，同時(shí)給予保肝治療（如還原型谷胱甘肽），指導(dǎo)患者清淡飲食，避免飲酒。健康教育我們向陳爺爺及家屬強(qiáng)調(diào)以下健康教育要點(diǎn)：疾病認(rèn)知：著色芽生菌病是暗色真菌感染引起的慢性皮膚病，與皮膚外傷接觸土壤、腐木有關(guān)，不是“癌”，但治療周期長（至少1年），需堅(jiān)持用藥，停藥過早易復(fù)發(fā)；真菌主要侵犯皮膚和皮下組織，少數(shù)累及骨骼，早治療可避免畸形。用藥指導(dǎo)：伊曲康唑“三必須”——必須與飯同服（最好是油膩食物）、必須按時(shí)按量（漏服會(huì)影響療效）、必須定期查肝功（出現(xiàn)黃疸立即停藥）；外用藥要“三到位”——清潔到位（去痂皮）、范圍到位（超過皮損1cm）、覆蓋到位（紗布包扎防污染）。創(chuàng)面護(hù)理：做到“四不”——不自行挑破膿皰、不使用草藥/火燒等偏方、不接觸土壤/污水、不擠壓疣狀增生；每日觀察創(chuàng)面（如滲出量、氣味、顏色），出現(xiàn)異常及時(shí)記錄并就醫(yī)；換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作（戴手套、用消毒器械）。健康教育基礎(chǔ)病管理：糖尿病患者要“牢記血糖穩(wěn)，感染控”，按醫(yī)囑用胰島素，不偷吃甜食，每日監(jiān)測4次血糖（空腹+三餐后），記錄在《血糖-創(chuàng)面日記》中；營養(yǎng)不良者要“強(qiáng)迫自己吃”，哪怕少量多次，優(yōu)先保證蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋羹、魚肉粥）。預(yù)防畸形與康復(fù)：堅(jiān)持肢體活動(dòng)（被動(dòng)→主動(dòng)），防止關(guān)節(jié)僵硬；避免患肢負(fù)重，必要時(shí)用助行器；骨骼受累者要定期復(fù)查X線（每3個(gè)月1次），觀察骨質(zhì)變化。隨訪與環(huán)境防護(hù)：出院后每月復(fù)診1次（查皮損、真菌培養(yǎng)、血糖、肝功），連續(xù)1年，之后每3個(gè)月1次，持續(xù)2年；家里清除腐木、雜草，避免接觸潮濕土壤；再次受傷后立即用碘伏消毒，包扎傷口，觀察有無異常皮損?？偨Y(jié)通過對(duì)陳爺爺?shù)淖o(hù)理，我們深刻體會(huì)到，老年著色芽生菌病的護(hù)理是“持久戰(zhàn)”，需要“抗真菌治療+創(chuàng)面修復(fù)+基礎(chǔ)病管控+心理重建”多管齊下。它不僅是對(duì)醫(yī)療技術(shù)的考驗(yàn)，更是對(duì)醫(yī)護(hù)人員耐心與愛心的檢驗(yàn)——既要忍受創(chuàng)面的惡臭與丑陋，又要理解患者的絕望與家屬的焦慮，用專業(yè)與溫情陪伴他們走過漫長的治療之路。在這個(gè)過程中，我們見證了陳爺爺從“拒絕治療”到主動(dòng)配合換藥，從“沉默寡言”到