一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科康復(fù)冠心病康復(fù)查房課件前言站在2025年的康復(fù)科病房窗前，望著樓下花園里逐漸恢復(fù)活動能力的冠心病患者扶著老伴慢走鍛煉，我總想起十年前剛?cè)胄袝r的場景——那時冠心病康復(fù)還停留在“臥床休息”階段，患者術(shù)后往往不敢動、不會動，甚至因長期制動引發(fā)肌肉萎縮、心肺功能進(jìn)一步下降。如今，隨著《中國冠心病康復(fù)與二級預(yù)防指南（2023）》的推廣，康復(fù)醫(yī)學(xué)已從“輔助治療”升級為“核心治療”的一部分，我們康復(fù)科的角色也從“后期介入”轉(zhuǎn)向“全程管理”。今天要討論的病例，是一位62歲的冠心病PCI術(shù)后患者，他的康復(fù)過程幾乎涵蓋了當(dāng)前冠心病康復(fù)的核心問題：如何平衡運動風(fēng)險與功能恢復(fù)？如何通過個性化護(hù)理改善患者的生活質(zhì)量？更重要的是，如何讓患者從“被動接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃庸芾斫】怠薄＿@些問題，正是我們查房的意義所在。病例介紹記得上周三晨間查房時，62歲的張叔半靠在床頭，左手還攥著半涼的茶杯。他抬頭看見我們，勉強(qiáng)擠出個笑：“護(hù)士小張，我昨天走了50米就喘得厲害，這病是不是好不了了？”這句話，成了我們深入了解他的起點。張叔3個月前因“持續(xù)性胸痛3小時”急診入院，診斷為“急性前壁心肌梗死”，行急診PCI術(shù)（前降支植入支架1枚），術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛爾。1個月前因“活動后氣促加重”收入我科，主訴：“爬2層樓就心慌，晚上不能平臥，咳嗽有白痰”。入院時生命體征：BP135/80mmHg，HR78次/分（律齊），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙下肢無水腫；NT-proBNP1200pg/ml（正常＜300），心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%，NYHA心功能Ⅲ級。病例介紹他的生活習(xí)慣也值得關(guān)注：退休前是貨車司機(jī)，煙齡30年（日均15支），喜食腌菜、紅燒肉，妻子早逝，與兒子同住但兒子工作忙，日常飲食多靠外賣。入院時焦慮自評量表（GAD-7）評分12分，提示中度焦慮——“就怕哪天走著走著倒下，拖累孩子”，這是他反復(fù)提到的擔(dān)憂。護(hù)理評估面對張叔，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”。首先是生理評估：通過6分鐘步行試驗（6MWT）測得步行距離280米（心功能Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)200-300米），運動時最高心率105次/分（目標(biāo)心率應(yīng)控制在靜息心率+20次/分或最大心率的60%，即（220-62）×60%≈95次/分，提示當(dāng)前運動耐量已接近上限）；握力測試25kg（同齡男性正?！?0kg），提示骨骼肌力量下降；再看代謝指標(biāo)，空腹血糖6.8mmol/L（臨界值），總膽固醇5.2mmol/L（目標(biāo)＜4.5），仍有優(yōu)化空間。心理社會評估更需細(xì)致。張叔的焦慮不僅來自疾病本身，還有“自我價值感喪失”——他總說“以前能扛200斤貨，現(xiàn)在走兩步就喘，算什么男人”。兒子雖每周來兩次，但總說“爸您別操心，我養(yǎng)您”，這種“過度保護(hù)”反而加重了他的無力感。家庭支持系統(tǒng)看似完整，實則缺乏有效的溝通和康復(fù)參與。護(hù)理評估環(huán)境評估也不能忽視：張叔家住在6樓無電梯，衛(wèi)生間沒有扶手，廚房操作臺過高——這些日常環(huán)境中的“小障礙”，可能成為他出院后跌倒或誘發(fā)心絞痛的隱患。護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護(hù)理診斷：活動無耐力：與心肌缺血缺氧、心輸出量減少及長期制動導(dǎo)致的骨骼肌萎縮有關(guān)（依據(jù)：6MWT280米，運動后HR＞目標(biāo)值，握力下降）。潛在并發(fā)癥：心力衰竭/心律失常：與心肌重構(gòu)、支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險及β受體阻滯劑劑量調(diào)整期有關(guān)（依據(jù)：LVEF45%，NT-proBNP升高）。知識缺乏（特定疾病）：缺乏冠心病康復(fù)運動、飲食及藥物自我管理知識（依據(jù)：長期高鹽高脂飲食，對運動強(qiáng)度判斷不清）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、生活自理能力下降及家庭支持方式不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)提及“拖累孩子”）。護(hù)理診斷有跌倒/受傷的危險：與運動耐力下降、環(huán)境中存在不安全因素有關(guān)（依據(jù)：6樓無電梯，衛(wèi)生間無扶手）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——焦慮會加重心肌耗氧，影響運動耐力；知識缺乏可能導(dǎo)致自行調(diào)整藥物或運動過量，誘發(fā)并發(fā)癥；而環(huán)境隱患則直接關(guān)系到出院后的安全。護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埵逯贫恕岸唐冢?周）-中期（1個月）-長期（3個月）”分層目標(biāo)，并匹配具體措施：（一）短期目標(biāo)（2周）：目標(biāo)：活動耐力提升（6MWT≥320米），焦慮評分≤7分，掌握基礎(chǔ)康復(fù)知識。措施：運動康復(fù)：采用“10分鐘分段運動法”——每日3次，每次10分鐘低強(qiáng)度活動（床邊坐立→扶床行走→室內(nèi)慢走），監(jiān)測運動時HR（不超過靜息HR+20次/分）、R（≤24次/分）、有無胸痛/頭暈。第3天起加入抗阻訓(xùn)練（彈力帶屈肘，3組×10次），逐步激活骨骼肌。護(hù)理目標(biāo)與措施心理干預(yù)：每日15分鐘“敘事護(hù)理”，引導(dǎo)張叔回憶“開車時如何應(yīng)對突發(fā)狀況”（強(qiáng)化他的“掌控感”）；與兒子溝通，調(diào)整支持方式——讓兒子參與康復(fù)訓(xùn)練（如陪走5分鐘），而非單純“不讓動”。知識教育：用“食物模型”演示低鹽（每日＜5g）、低脂（每日烹調(diào)用油＜25g）飲食，教他看外賣包裝的營養(yǎng)成分表；制作“藥物備忘錄”（標(biāo)注服藥時間、漏服處理），用手機(jī)鬧鐘提醒。（二）中期目標(biāo)（1個月）：目標(biāo)：LVEF≥50%，NT-proBNP＜800pg/ml，能獨立完成日?；顒樱ㄈ缦词⒆鲲?0分鐘）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施運動進(jìn)階：引入心肺運動試驗（CPET），確定個體最大代謝當(dāng)量（METs），制定“運動處方”（如步行速度從40米/分提升至50米/分，每周3次，每次20分鐘），加入呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸，每日2次×10分鐘）改善氧合。用藥管理：聯(lián)合心內(nèi)科調(diào)整美托洛爾劑量（從25mgbid增至37.5mgbid），監(jiān)測靜息HR（維持55-60次/分），教會張叔用手機(jī)APP記錄心率、癥狀。環(huán)境改造：聯(lián)系社區(qū)志愿者，為張叔家安裝衛(wèi)生間扶手、降低廚房操作臺高度，繪制“安全活動路線圖”（避開濕滑地面、臺階）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）長期目標(biāo)（3個月）：目標(biāo)：回歸社會角色（如參與社區(qū)老年活動），建立“自我管理”模式（主動監(jiān)測、調(diào)整生活方式）。措施：社會支持：推薦加入“冠心病康復(fù)小組”，每周與病友交流康復(fù)經(jīng)驗（已聯(lián)系到2位同樓的康復(fù)患者，計劃組織“公園慢走日”）。自我監(jiān)測：教會使用智能手環(huán)（監(jiān)測HR、步數(shù)），制定“康復(fù)日志”（記錄飲食、運動、癥狀），每月門診隨訪時由康復(fù)師分析調(diào)整方案。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理冠心病康復(fù)期最危險的就是并發(fā)癥“偷襲”，我們?yōu)閺埵褰⒘恕叭夘A(yù)警機(jī)制”：（一）一級預(yù)警（日常觀察）：癥狀監(jiān)測：每日詢問“有無新發(fā)胸痛（部位、持續(xù)時間、是否與運動相關(guān)）、夜間陣發(fā)性呼吸困難、尿量減少”（提示心力衰竭加重）；體征監(jiān)測：晨測體重（每日波動＞1kg警惕水鈉潴留）、雙下肢有無水腫，聽診肺底濕啰音變化；輔助檢查：每周復(fù)查NT-proBNP、心電圖（重點看ST段有無動態(tài)改變）。（二）二級預(yù)警（運動時）：運動中若出現(xiàn)“HR＞目標(biāo)值+10次/分、R＞30次/分、收縮壓下降＞20mmHg、面色蒼白/出冷汗”，立即停止運動，取半臥位，含服硝酸甘油，5分鐘不緩解則啟動急救。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（三）三級預(yù)警（緊急情況）：備齊急救車（除顫儀、腎上腺素、胺碘酮）在康復(fù)治療區(qū)，培訓(xùn)家屬識別“心源性休克先兆”（意識模糊、四肢濕冷），并演示如何撥打120。上周四晨間，張叔在走廊慢走時突然捂胸蹲下，說“左胸像壓了塊磚”。我們立即扶他坐下，測HR110次/分，BP120/75mmHg，含服硝酸甘油后2分鐘緩解。后續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)是運動前未熱身導(dǎo)致的心肌缺血——這讓我們更堅信：并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)鍵，是“教會患者識別自己的‘危險信號’”。健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“幫患者建立‘健康責(zé)任人’意識”。我們?yōu)閺埵逶O(shè)計了“3個1”教育法：（一）“1本手冊”：用漫畫+文字制作《老張的康復(fù)日記》，涵蓋“今天吃什么”（附常見食物含鹽量表）、“今天動多少”（畫出手環(huán)步數(shù)目標(biāo)）、“今天哪里不舒服”（留空白頁記錄），讓抽象的知識變成他能“看得見、摸得著”的日常。（二）“1次實操”：每周五下午是“家庭課堂”，張叔的兒子必須參與——我們教他如何判斷父親運動時是否“過度”（比如摸脈搏是否過快），如何做低鹽餐（現(xiàn)場用限鹽勺演示），甚至模擬“胸痛發(fā)作”時的應(yīng)急處理。兒子說：“以前總覺得只要不讓他干活就行，現(xiàn)在才知道‘陪著動’比‘不讓動’更重要?！苯】到逃ㄈ?個群”：建立“老張康復(fù)后援群”，成員包括康復(fù)師、心內(nèi)科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、家屬。張叔有疑問隨時發(fā)消息，我們2小時內(nèi)回復(fù)；他分享“今天走了350米”，群里立刻點贊——這種“被關(guān)注感”，成了他堅持康復(fù)的動力?？偨Y(jié)今天再看張叔，他已經(jīng)能在花園里繞著步道走2圈（約400米），臉上的愁容換成了笑意：“昨天兒子說我走路腰板直了，像以前開車時那樣。”這讓我更深刻地理解：冠心病康復(fù)的終極目標(biāo)，不是“讓患者回到病前”，而是“幫他們在疾病的限制下，找到新的生活平衡點”。從“不敢動”到“會動”，從“焦慮無助”