輕鏈型淀粉樣變性護(hù)理查房記錄一、疾病介紹輕鏈型淀粉樣變性是一種由于單克隆漿細(xì)胞異常增殖，產(chǎn)生過多的單克隆輕鏈，這些輕鏈在組織器官內(nèi)沉積，導(dǎo)致組織器官結(jié)構(gòu)和功能損害的疾病。該病可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，如心臟、腎臟、肝臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等，臨床表現(xiàn)多樣，早期診斷困難，預(yù)后較差。若不及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，因“雙下肢水腫3個(gè)月，加重伴乏力、食欲減退1周”入院。3個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性水腫，呈凹陷性，活動(dòng)后加重，休息后可稍有緩解，未予重視。1周前，上述水腫明顯加重，蔓延至大腿根部，同時(shí)伴有全身乏力，稍活動(dòng)即感疲勞，食欲明顯減退，進(jìn)食量較前減少約1/2，為求進(jìn)一步診治來我院就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢重度凹陷性水腫，大腿根部以下明顯。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L；血生化檢查示白蛋白25g/L，肌酐180μmol/L，尿素氮10.5mmol/L；尿蛋白（+++）；血清蛋白電泳可見M蛋白帶；骨髓穿刺檢查示漿細(xì)胞比例15%，可見異常漿細(xì)胞；心臟超聲示左心室壁增厚，心肌回聲增強(qiáng)，射血分?jǐn)?shù)50%。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估全身狀況：患者精神狀態(tài)欠佳，呈慢性病容，全身乏力明顯，活動(dòng)耐力下降，日常生活自理能力部分受限，如洗漱、穿衣等活動(dòng)需他人協(xié)助。皮膚黏膜：雙下肢皮膚因水腫張力較高，皮膚溫度稍低，顏色正常，無破損、潰瘍，但存在受壓易破損的風(fēng)險(xiǎn)。口腔黏膜完整，無潰瘍及出血點(diǎn)。循環(huán)系統(tǒng)：心率88次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢水腫明顯，未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成的跡象。消化系統(tǒng)：食欲減退，進(jìn)食量少，偶有腹脹感，排便正常，無惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。泌尿系統(tǒng)：尿量較前減少，24小時(shí)尿量約800ml，尿色深黃，尿蛋白（+++）。骨骼肌肉系統(tǒng)：無明顯骨骼疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情較重、治療周期長且對(duì)疾病預(yù)后不了解，出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂情緒，擔(dān)心疾病給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活壓力。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，積極配合治療，但也存在一定的焦慮情緒，渴望了解更多關(guān)于疾病護(hù)理和康復(fù)的知識(shí)。患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能夠承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，但長期治療可能會(huì)有一定壓力。（三）治療依從性評(píng)估患者及家屬對(duì)治療方案有一定的了解，能夠按照醫(yī)囑按時(shí)服藥、接受檢查和治療，依從性較好，但在飲食控制方面存在一定困難，偶爾會(huì)進(jìn)食一些高蛋白、高鹽食物。四、護(hù)理問題體液過多：與腎臟受損導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢重度水腫。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、蛋白丟失過多有關(guān)，患者白蛋白水平低，進(jìn)食量減少?；顒?dòng)無耐力：與貧血、全身乏力有關(guān)，患者稍活動(dòng)即感疲勞。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與雙下肢重度水腫、活動(dòng)減少有關(guān)。知識(shí)缺乏：關(guān)于疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不足。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)體液過多的護(hù)理密切觀察患者水腫情況，每日測(cè)量雙下肢周徑，并記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量的變化。指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。控制患者液體攝入量，根據(jù)尿量及水腫程度調(diào)整每日飲水量，一般情況下每日飲水量為前一日尿量加500ml。給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、罐頭等含鈉量高的食物。（二）針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，保證患者攝入足夠的熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶等。鼓勵(lì)患者少食多餐，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹。監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，如輸注白蛋白、氨基酸等。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房安靜、整潔，增進(jìn)患者食欲。（三）針對(duì)活動(dòng)無耐力的護(hù)理根據(jù)患者的體力狀況，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)或床邊活動(dòng)，避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致并發(fā)癥。協(xié)助患者完成日常生活自理活動(dòng)，如洗漱、穿衣等，減少患者的體力消耗。監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸等生命體征變化，在患者活動(dòng)過程中如出現(xiàn)不適，立即停止活動(dòng)并給予相應(yīng)處理。遵醫(yī)囑給予糾正貧血治療，如補(bǔ)充鐵劑、維生素B??等，改善患者的貧血狀況，提高活動(dòng)耐力。（四）針對(duì)焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，傾聽他們的心聲，了解其焦慮的原因，并給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)他們對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，減輕心理壓力。（五）針對(duì)有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是雙下肢水腫部位，避免使用刺激性肥皂。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。選擇柔軟、寬松的衣物和床單，避免衣物過緊影響血液循環(huán)。觀察患者皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等跡象，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如局部涂抹藥膏、使用氣墊床等。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理向患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)的健康教育資料，如手冊(cè)、視頻等，使其了解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)。定期組織健康教育講座，邀請(qǐng)醫(yī)生、護(hù)士為患者及家屬講解相關(guān)知識(shí)，并解答他們的疑問。指導(dǎo)患者及家屬正確觀察病情變化，如水腫程度、尿量、食欲等，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知患者藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，避免自行增減藥量或停藥。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因輕鏈型淀粉樣變性入院，目前存在雙下肢重度水腫、營養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無耐力、焦慮等問題。通過實(shí)施上述護(hù)理措施，患者的水腫程度有所減輕，食欲稍有改善，焦慮情緒得到一定緩解，未發(fā)生皮膚破損等并發(fā)癥。但患者的病情仍較為嚴(yán)重，需要繼續(xù)密切觀察和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前的治療方案，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、尿蛋白、骨髓穿刺等檢查，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。飲食方面，嚴(yán)格遵守低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食原則，少食多餐，保證營養(yǎng)均衡。