強(qiáng)直性脊柱炎晨僵護(hù)理查房記錄一、疾病介紹強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。該病具有一定的遺傳傾向，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳、感染、免疫等因素相關(guān)。晨僵是強(qiáng)直性脊柱炎患者常見的癥狀之一，表現(xiàn)為患者晨起或長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)后，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬、活動(dòng)受限的情況，活動(dòng)后可逐漸緩解。晨僵的持續(xù)時(shí)間往往與病情活動(dòng)程度相關(guān)，病情越嚴(yán)重，晨僵持續(xù)時(shí)間可能越長(zhǎng)，這不僅影響患者的日常生活，還可能反映疾病的進(jìn)展情況。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，35歲，因“反復(fù)腰背部疼痛伴晨僵5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，伴有晨僵，當(dāng)時(shí)晨僵持續(xù)約30分鐘，活動(dòng)后可緩解，未予重視。近2年來，腰背部疼痛逐漸加重，晨僵時(shí)間延長(zhǎng)至1-2小時(shí)，曾在外院就診，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，給予非甾體抗炎藥等藥物治療，癥狀時(shí)有緩解。1周前，患者腰背部疼痛明顯加重，晨僵持續(xù)時(shí)間達(dá)3小時(shí)以上，嚴(yán)重影響日常生活，為求進(jìn)一步診治入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。三、護(hù)理評(píng)估（一）癥狀評(píng)估患者入院時(shí)，主訴腰背部疼痛劇烈，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分法）為7分。晨僵明顯，每日晨起后腰背部及骶髂關(guān)節(jié)部位僵硬感顯著，持續(xù)約3.5小時(shí)，活動(dòng)后僵硬感有所減輕，但仍有明顯活動(dòng)受限?；颊叻怼澭?、轉(zhuǎn)身等動(dòng)作均較困難。（二）身體評(píng)估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差。脊柱生理彎曲變直，腰椎活動(dòng)度受限，Schober試驗(yàn)陽性（試驗(yàn)時(shí)患者直立，在雙側(cè)髂后上棘連線中點(diǎn)及向上10cm處做標(biāo)記，囑患者彎腰，測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距離，正常情況下增加距離應(yīng)超過5cm，該患者增加距離為3cm）。骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛，四字試驗(yàn)陽性（患者仰臥，一側(cè)下肢屈膝屈髖，并將足跟放于對(duì)側(cè)膝上，檢查者一手扶屈腿之膝上，另一手按壓對(duì)側(cè)髂嵴，若骶髂關(guān)節(jié)有疼痛，即為陽性）。（三）輔助檢查評(píng)估血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，紅細(xì)胞沉降率（ESR）45mm/h（正常參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）30mg/L（正常參考值0-10mg/L），均高于正常，提示病情處于活動(dòng)期。人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）陽性。骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，有骨質(zhì)增生。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者因疾病反復(fù)發(fā)作、癥狀加重，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作和生活，出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)治療缺乏足夠信心。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，但對(duì)疾病的護(hù)理知識(shí)了解較少。四、護(hù)理問題疼痛：與強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)，患者VAS評(píng)分7分，腰背部疼痛明顯。軀體活動(dòng)障礙：與晨僵、關(guān)節(jié)疼痛及脊柱活動(dòng)受限有關(guān)，患者翻身、彎腰等動(dòng)作困難。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的護(hù)理知識(shí)、康復(fù)鍛煉方法等了解不足。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如塞來昔布）口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、皮疹等。指導(dǎo)患者采用放松療法，如聽音樂、深呼吸等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。協(xié)助患者取舒適體位，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，在患者翻身、活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免加重疼痛。（二）晨僵及軀體活動(dòng)障礙護(hù)理指導(dǎo)患者晨起后進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)，如緩慢的彎腰、轉(zhuǎn)身、擴(kuò)胸等動(dòng)作，每次活動(dòng)15-20分鐘，以緩解晨僵，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。鼓勵(lì)患者在日常生活中堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉，如游泳、太極拳等，這些運(yùn)動(dòng)有助于增強(qiáng)脊柱及關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。為患者提供必要的生活協(xié)助，如協(xié)助穿衣、洗漱等，減少患者因活動(dòng)受限帶來的不便。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，讓患者了解疾病的可控性，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，營造良好的家庭氛圍。（四）健康教育向患者及家屬講解強(qiáng)直性脊柱炎的病因、癥狀、治療方法及注意事項(xiàng)，讓他們對(duì)疾病有更全面的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者正確用藥，告知藥物的用法、劑量、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性。傳授患者及家屬關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法和技巧，如每日?qǐng)?jiān)持做脊柱伸展運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)等，并監(jiān)督患者堅(jiān)持鍛煉。告知患者注意保暖，避免受涼、受潮，保持良好的生活習(xí)慣，避免過度勞累。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)通過本次護(hù)理查房，對(duì)患者張某的病情有了全面的了解。患者目前存在明顯的腰背部疼痛、晨僵及軀體活動(dòng)障礙，伴有焦慮情緒，且患者及家屬對(duì)疾病的護(hù)理知識(shí)較為缺乏。經(jīng)過實(shí)施一系列護(hù)理措施，患者的疼痛有所緩解，晨僵持續(xù)時(shí)間縮短，焦慮情緒得到改善，對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力有所提高。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑服用非甾體抗炎藥等藥物治療，不得擅自增減藥量或停藥。堅(jiān)持每日進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，每次鍛煉30分鐘左右，以不引起明顯疼痛為宜。注意休息，避免勞累，保持良好的姿勢(shì)，站立時(shí)挺胸收