病重醫(yī)囑護(hù)理記錄單書寫范文[日期][星期][天氣]患者基本信息：姓名[患者姓名]，性別[具體性別]，年齡[X]歲，科別[具體科室]，床號(hào)[X]，住院號(hào)[具體號(hào)碼]。診斷為[具體疾病名稱]，于[入院時(shí)間]入院。08:00接班時(shí)患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但反應(yīng)較遲鈍。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，鼻導(dǎo)管通暢，患者口唇稍發(fā)紺。心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在95-102次/分之間?；颊吡糁脤?dǎo)尿，尿液呈淡黃色，引流通暢，尿量約100ml。皮膚完整，骶尾部皮膚未見壓紅等異常。告知患者家屬留陪一人，做好安全防護(hù)，防止墜床等意外發(fā)生。09:00協(xié)助患者翻身，取半臥位，以利于呼吸。在翻身過程中患者有輕微躁動(dòng)，予以安撫后安靜。查看患者口腔黏膜，可見少量白色分泌物附著，遵醫(yī)囑予以口腔護(hù)理，選用生理鹽水棉球進(jìn)行擦拭，操作過程中患者配合，未出現(xiàn)嗆咳等不適。10:00遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，藥物為[具體藥物名稱1]，在穿刺過程中選擇患者左側(cè)手背靜脈，一次穿刺成功，調(diào)節(jié)滴速為40滴/分。觀察穿刺部位無紅腫、滲血等情況，患者無疼痛等不適主訴。11:00患者體溫升至38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，使用溫水擦拭患者額頭、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位。在擦拭過程中與患者交流，詢問感受，患者表示感覺稍舒適。同時(shí)繼續(xù)觀察患者病情變化，查看心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)。12:00患者進(jìn)食少量流食，約100ml，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。記錄患者進(jìn)食情況，告知家屬注意進(jìn)食速度和量，避免嗆咳。13:00再次測量患者體溫為38.1℃，物理降溫有一定效果。查看患者留置導(dǎo)尿情況，尿液量約200ml，顏色、性質(zhì)無異常。觀察患者皮膚情況，受壓部位皮膚正常，無壓瘡發(fā)生跡象。14:00遵醫(yī)囑輸入[具體藥物名稱2]，更換輸液器后連接液體，調(diào)節(jié)滴速為30滴/分。巡視病房時(shí)查看穿刺部位有無滲漏，患者無不適反應(yīng)。15:00患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為黃色黏稠痰，不易咳出。協(xié)助患者拍背，指導(dǎo)其有效咳嗽咳痰，同時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，藥物為[具體霧化藥物名稱]。在霧化過程中觀察患者面色、呼吸等情況，患者配合良好。16:00患者經(jīng)霧化吸入后咳出少量痰液，咳嗽癥狀稍有緩解。測量生命體征，體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓128/78mmHg。心電監(jiān)護(hù)示心率90-94次/分之間，各項(xiàng)指標(biāo)較前有所好轉(zhuǎn)。17:00記錄患者24小時(shí)出入量，截至目前，入量為靜脈輸液[具體輸液量]ml+流食100ml，出量為尿液[具體尿量]ml。與醫(yī)生溝通患者出入量情況，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。18:00協(xié)助患者晚餐進(jìn)食，患者進(jìn)食約150ml半流食，未出現(xiàn)異常。再次查看患者留置導(dǎo)尿和輸液情況，均正常。19:00交班時(shí)患者仍處于嗜睡狀態(tài)，但較前有好轉(zhuǎn)，呼之能較快應(yīng)答。生命體征平穩(wěn)，體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓126/76mmHg。向接班護(hù)士詳細(xì)交代患者病情及護(hù)理要點(diǎn)，包括輸液情況、導(dǎo)尿情況、體溫變化及飲食等方面。[日期][星期][天氣]08:00接班時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)較前改善，呈昏睡狀態(tài)，可喚醒，能簡單回答問題，但言語表達(dá)欠清晰。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓124/74mmHg。心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在85-90次/分之間。繼續(xù)持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，鼻導(dǎo)管通暢，患者口唇無明顯發(fā)紺。查看留置導(dǎo)尿，尿液量約300ml，顏色、性質(zhì)正常。皮膚完整，骶尾部皮膚無壓紅。09:00協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食早餐，患者進(jìn)食約200ml流食。進(jìn)食后為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。在護(hù)理過程中，觀察患者口腔黏膜情況，未見破潰、感染等異常。10:00遵醫(yī)囑給予肌肉注射[具體藥物名稱3]，選擇患者臀部外上象限進(jìn)行注射，注射后觀察局部無紅腫、疼痛等不良反應(yīng)。11:00患者在床上自行翻身，活動(dòng)度較前增加。協(xié)助患者取舒適體位，詢問患者有無不適，患者表示感覺良好。查看輸液情況，[具體藥物名稱1]剩余約100ml，滴速40滴/分，穿刺部位無異常。12:00患者午餐進(jìn)食約180ml半流食，進(jìn)食過程順利，無惡心、嘔吐等情況。記錄患者進(jìn)食量，關(guān)注患者消化情況。13:00測量患者體溫為37℃，生命體征平穩(wěn)。查看留置導(dǎo)尿，尿液量約250ml。協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。14:00遵醫(yī)囑更換[具體藥物名稱2]液體，調(diào)節(jié)滴速為30滴/分。巡視病房時(shí)觀察患者有無不適，穿刺部位有無滲血、腫脹等情況。15:00患者再次出現(xiàn)咳嗽，較前減輕，仍有少量痰液。遵醫(yī)囑給予止咳化痰藥物口服，在喂藥過程中，協(xié)助患者取半臥位，防止嗆咳。16:00患者自行咳出少量痰液，咳嗽癥狀進(jìn)一步緩解。測量生命體征，體溫36.8℃，脈搏86次/分，呼吸16次/分，血壓122/72mmHg。心電監(jiān)護(hù)示心率84-88次/分之間，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。17:00統(tǒng)計(jì)患者24小時(shí)出入量，入量為靜脈輸液[具體輸液量]ml+流食[具體進(jìn)食量]ml，出量為尿液[具體尿量]ml。與醫(yī)生溝通出入量情況，根據(jù)患者病情調(diào)整后續(xù)治療方案。18:00協(xié)助患者晚餐進(jìn)食，患者進(jìn)食約200ml半流食。查看留置導(dǎo)尿和輸液情況，均正常。19:00交班時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)一步改善，能與家屬進(jìn)行簡單交流。生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏84次/分，呼吸16次/分，血壓120/70mmHg。向接班護(hù)士詳細(xì)交代患者病情變化、治療進(jìn)展及護(hù)理注意事項(xiàng)。[日期][星期][天氣]08:00接班時(shí)患者呈清醒狀態(tài)，精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，能準(zhǔn)確回答問題，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸16次/分，血壓118/70mmHg。心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在80-84次/分之間。持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，鼻導(dǎo)管通暢，患者呼吸平穩(wěn)，口唇紅潤。查看留置導(dǎo)尿，尿液量約350ml，顏色清亮。皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。09:00協(xié)助患者進(jìn)行床上坐起訓(xùn)練，每次坐起5-10分鐘，逐漸增加坐起時(shí)間和角度。在訓(xùn)練過程中觀察患者有無頭暈、心慌等不適，患者表示無明顯不適。10:00遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，藥物為[具體藥物名稱4]，選擇患者右側(cè)上肢靜脈進(jìn)行穿刺，一次穿刺成功，調(diào)節(jié)滴速為40滴/分。觀察穿刺部位無紅腫、滲血等情況，告知患者注意保護(hù)穿刺部位。11:00患者在護(hù)理人員協(xié)助下坐于床邊，進(jìn)行雙下肢下垂活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)?；顒?dòng)過程中患者配合良好，未出現(xiàn)異常情況。查看輸液情況，液體剩余約200ml。12:00患者午餐進(jìn)食約250ml軟食，食欲較前明顯增加。進(jìn)食后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。13:00測量患者體溫為36.4℃，生命體征穩(wěn)定。查看留置導(dǎo)尿，尿液量約280ml。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，每次練習(xí)10-15分鐘。14:00遵醫(yī)囑更換[具體藥物名稱5]液體，調(diào)節(jié)滴速為30滴/分。巡視病房時(shí)觀察患者有無不良反應(yīng)，穿刺部位有無異常。15:00患者在護(hù)理人員攙扶下在病房內(nèi)緩慢行走數(shù)步，活動(dòng)耐力逐漸增加?；顒?dòng)后測量生命體征，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。16:00患者無咳嗽、咳痰等不適癥狀。測量生命體征，體溫36.3℃，脈搏80次/分，呼吸16次/分，血壓116/68mmHg。心電監(jiān)護(hù)示心率78-82次/分之間，各項(xiàng)指標(biāo)良好。17:00統(tǒng)計(jì)患者24小時(shí)出入量，入量為靜脈輸液[具體輸液量]ml+軟食[具體進(jìn)食量]ml，出量為尿液[具體尿量]ml。出入量基本平衡，與醫(yī)生溝通患者情況，為后續(xù)治療提供參考。18:00協(xié)助患者晚餐進(jìn)食，患者進(jìn)食約250ml軟食。查看留置導(dǎo)尿和輸液情況，均正常。19:00交班時(shí)患者精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，能在攙扶下進(jìn)行簡單活動(dòng)。向接班護(hù)士詳細(xì)交代患者病情變化、活動(dòng)情況及護(hù)理重點(diǎn)，如繼續(xù)觀察生命體征、穿刺部位情況等。[日期][星期][天氣]08:00接班時(shí)患者神志清楚，精神佳，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。體溫36.2℃，脈搏78次/分，呼吸14次/分，血壓114/66mmHg。心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在76-80次/分之間。停止吸氧后患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難等表現(xiàn)。查看留置導(dǎo)尿，尿液量約400ml，顏色、性質(zhì)正常。皮膚完整，無壓瘡及其他異常。09:00協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食早餐，患者進(jìn)食約300ml早餐，包括面包、牛奶等。進(jìn)食后鼓勵(lì)患者自行漱口，保持口腔衛(wèi)生。10:00遵醫(yī)囑停止留置導(dǎo)尿，拔管過程順利，患者未出現(xiàn)疼痛等不適。指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)排尿，觀察患者自行排尿情況。11:00患者在病房內(nèi)自行緩慢行走，活動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)大?；顒?dòng)后無明顯疲勞感，生命體征平穩(wěn)。查看靜脈輸液情況，[具體藥物名稱4]剩余約100ml，滴速40滴/分。12:00患者午餐進(jìn)食約300ml飯菜，食欲良好。進(jìn)食后協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)消化。13:00測量患者體溫為36.1℃，生命體征正常。患者自行排尿一次，尿量約300ml，顏色清亮。14:00遵醫(yī)囑更換[具體藥物名稱5]液體，調(diào)節(jié)滴速為30滴/分。巡視病房時(shí)觀察患者穿刺部位有無紅腫、疼痛等情況，患者無不適主訴。15:00指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練20-30分鐘。訓(xùn)練過程中患者積極配合，動(dòng)作逐漸熟練。16:00患者訓(xùn)練后生命體征平穩(wěn)，無頭暈、心慌等不適。測量體溫36℃，脈搏76次/分，呼吸14次/分，血壓112/64mmHg。心電監(jiān)護(hù)示心率74-78次/分之間。17:00統(tǒng)計(jì)患者24小時(shí)出入量，入量為靜脈輸液[具體輸液量]ml+飲食[具體進(jìn)食量]ml，出量為尿液[具體尿量]ml。出入量平衡，患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。18:00協(xié)助患者晚餐進(jìn)食，患者進(jìn)食約300ml食物。查看輸液情況，液體即將輸完。19:00交班時(shí)患者精神狀態(tài)好，生命體征穩(wěn)定，能自行進(jìn)行日?；顒?dòng)。向接班護(hù)士詳細(xì)交代患者病情變化、康復(fù)訓(xùn)練情況及后續(xù)護(hù)理注意事項(xiàng)，如繼續(xù)觀察排尿情況、鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)等。[日期][星期][天氣]08:00接班時(shí)患者意識(shí)清晰，精神飽滿，能獨(dú)立完成洗漱、穿衣等日常生活活動(dòng)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。體溫36℃，脈搏74次/分，呼吸14次/分，血壓110/62mmHg。心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在72-76次/分之間。患者已無輸液，穿刺部位愈