一、疾病介紹（一）短腸綜合征短腸綜合征是由于各種原因?qū)е滦∧c廣泛切除或曠置后，腸道吸收面積顯著減少，引起的以腹瀉、營養(yǎng)不良、體重下降、水電解質(zhì)紊亂等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。其常見病因包括腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成、克羅恩病、外傷、先天性小腸閉鎖等。在病理生理方面，小腸被大量切除后，腸道的消化和吸收功能會嚴重受損。正常情況下，小腸是營養(yǎng)物質(zhì)吸收的主要場所，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水分等。當小腸長度明顯縮短時，食物在腸道內(nèi)停留時間縮短，吸收面積減少，導致大量營養(yǎng)物質(zhì)不能被充分吸收而排出體外，引發(fā)腹瀉。同時，由于營養(yǎng)吸收障礙，患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重下降。此外，腸道黏膜分泌的消化液不能被有效重吸收，加之腹瀉導致大量水分和電解質(zhì)丟失，容易引發(fā)水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。隨著病情進展，還可能出現(xiàn)貧血、骨質(zhì)疏松、低蛋白血癥等并發(fā)癥。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是短腸綜合征患者在進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，嚴重影響患者的營養(yǎng)狀況和治療效果。其發(fā)生可能與多種因素相關(guān)，腸道動力障礙是常見原因之一，小腸切除后腸道蠕動功能紊亂，食物通過速度異常，易導致腹脹、腹痛；腸道菌群失調(diào)也會引發(fā)問題，手術(shù)和疾病狀態(tài)可能破壞腸道正常菌群平衡，有害菌大量繁殖，影響腸道消化吸收功能，導致腹瀉等癥狀；此外，營養(yǎng)液滲透壓過高會刺激腸道黏膜，引起腸道反應(yīng)；患者對營養(yǎng)液的耐受性個體差異較大，部分患者可能對營養(yǎng)液中的某些成分不耐受。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“短腸綜合征術(shù)后2月，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受1周”于2025年7月10日入院?；颊?月前因腸扭轉(zhuǎn)導致小腸廣泛缺血壞死，行小腸部分切除術(shù)，切除小腸約150cm，剩余小腸長度約80cm。術(shù)后初期恢復尚可，術(shù)后1個月開始逐漸進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始使用低濃度、低速率的腸內(nèi)營養(yǎng)液，患者無明顯不適。術(shù)后45天左右，逐漸增加營養(yǎng)液濃度和速率，患者出現(xiàn)輕微腹脹，未予特殊處理。1周前患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中腹脹、腹痛癥狀明顯加重，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日腹瀉3-4次，為稀水樣便，每次量約200-300ml。為進一步診治入院。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。身高175cm，體重55kg，BMI17.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性稍差。眼窩輕度凹陷，口唇略干燥。腹平軟，腹部可見一長約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，全腹有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍，每分鐘6-8次。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞65%，血紅蛋白105g/L，血小板250×10?/L。生化指標：血清白蛋白30g/L，總蛋白55g/L，前白蛋白150mg/L，血鈉130mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.0mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐70μmol/L。糞便常規(guī)：外觀稀水樣，白細胞0-1/HP，潛血陰性。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征：患者仍有腹脹、腹痛，程度較入院時略有減輕，腹痛為陣發(fā)性隱痛。每日腹瀉2-3次，稀水樣便，每次量約150-200ml。惡心、嘔吐癥狀較前緩解，未再出現(xiàn)嘔吐。體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓122/82mmHg。腹軟，輕壓痛，腸鳴音每分鐘5-6次。營養(yǎng)狀況：身高175cm，體重54.5kg，BMI17.7kg/m2，近1周體重下降0.5kg。皮膚彈性較差，毛發(fā)干枯，指甲蒼白、有縱紋。血清白蛋白29g/L，總蛋白54g/L，前白蛋白145mg/L，均較入院時略有下降。血紅蛋白103g/L，仍處于輕度貧血范圍。消化功能：患者目前腸內(nèi)營養(yǎng)使用低濃度、低速率營養(yǎng)液，進食后約1-2小時出現(xiàn)腹脹，排便次數(shù)較正常人明顯增多，糞便中可見未消化的食物殘渣。水電解質(zhì)情況：血鈉132mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血氯96mmol/L，較入院時略有回升，但仍處于正常范圍下限。患者自覺口渴，每日飲水量約1500ml。（二）心理評估患者因疾病反復、治療周期長，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，對治療效果擔憂。通過焦慮自評量表（SAS）測評，得分為65分，屬于中度焦慮。患者情緒低落，對飲食控制和治療措施的依從性有所下降，有時會擅自減少腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入量。夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，每日睡眠時間約4-5小時。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，住院費用給家庭帶來一定的經(jīng)濟壓力。妻子能夠陪伴照顧患者，給予情感支持，但對疾病相關(guān)知識了解較少，護理技能欠缺。患者有一女兒，正在上學，家庭責任較重，患者擔心自己的病情影響家庭生活和工作?；颊呷穗H關(guān)系良好，同事和朋友時有探望，給予一定的精神支持。四、護理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與短腸綜合征導致的腸道吸收面積減少、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受引起的營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān)。表現(xiàn)為體重下降、血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標降低，皮膚彈性差、毛發(fā)干枯等。（二）腹瀉與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、腸道吸收功能障礙、腸道菌群失調(diào)有關(guān)。患者每日腹瀉2-3次，為稀水樣便。（三）腹脹、腹痛與腸道動力障礙、腸內(nèi)營養(yǎng)液刺激、腸道產(chǎn)氣增多有關(guān)。患者仍有腹脹、陣發(fā)性隱痛。（四）焦慮與疾病反復、治療周期長、擔心預后有關(guān)。患者SAS評分65分，情緒低落，睡眠質(zhì)量差。（五）知識缺乏與患者及家屬對短腸綜合征、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識了解不足有關(guān)。表現(xiàn)為對治療措施依從性差，護理技能欠缺。（六）有體液不足的風險與腹瀉導致水分和電解質(zhì)丟失有關(guān)?；颊吣壳耙延休p度脫水表現(xiàn)，如口渴、皮膚彈性差、眼窩輕度凹陷等。五、護理措施（一）營養(yǎng)支持護理調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案：根據(jù)患者耐受情況，繼續(xù)使用低濃度、低速率的腸內(nèi)營養(yǎng)液，初始速率為20ml/h，濃度為標準濃度的1/2。密切觀察患者耐受情況，如無明顯腹脹、腹痛、腹瀉等不適，每24小時增加速率5-10ml/h，濃度逐漸提高，直至達到目標劑量。營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體重，每周測定血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。飲食指導：在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者腸道功能恢復情況，逐漸添加少量易消化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。指導患者避免進食高纖維、高脂、高糖、易產(chǎn)氣的食物，如蔬菜、水果、油炸食品、豆類等。進食時應(yīng)細嚼慢咽，少量多餐，避免暴飲暴食。（二）腹瀉護理病情觀察：密切觀察患者腹瀉的次數(shù)、量、性質(zhì)、顏色，記錄出入量，評估脫水程度。如腹瀉次數(shù)增多、量增加或出現(xiàn)便血等異常情況，及時報告醫(yī)生。飲食護理：避免進食引起腹瀉的食物，保證飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。用藥護理：遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，如蒙脫石散3g/次，3次/日，口服。觀察藥物療效和不良反應(yīng)，如出現(xiàn)便秘等情況，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。皮膚護理：每次排便后及時用溫水清潔肛周皮膚，保持皮膚干燥、清潔，涂抹護膚膏，防止肛周皮膚破損、感染。（三）腹脹、腹痛護理病情觀察：密切觀察患者腹脹、腹痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作頻率，以及與飲食、體位的關(guān)系。如腹脹、腹痛加重，及時報告醫(yī)生。體位護理：指導患者采取舒適的體位，如半臥位或側(cè)臥位，以減輕腹脹、腹痛癥狀。腹部按摩：順時針輕柔按摩患者腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進腸道蠕動，緩解腹脹。減少腸道產(chǎn)氣：指導患者避免進食易產(chǎn)氣的食物，進食時避免吞入過多空氣，如避免過快進食、嚼口香糖等。（四）心理護理心理疏導：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受和需求，給予情感支持和安慰。向患者介紹疾病的治療進展和成功案例，增強其治療信心。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉放松等，每日2-3次，每次10-15分鐘，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和照顧。向家屬介紹患者的病情和護理要點，提高家屬的護理能力，共同支持患者度過難關(guān)。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解短腸綜合征的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方法和預后，提高其對疾病的認識。腸內(nèi)營養(yǎng)知識指導：詳細介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性、營養(yǎng)液的種類、使用方法、注意事項以及常見并發(fā)癥的預防和處理方法。指導患者及家屬正確使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵，掌握營養(yǎng)液的溫度、濃度、速率調(diào)節(jié)方法。自我護理指導：指導患者及家屬觀察病情變化，如腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀的識別和處理方法。教會患者記錄出入量、體重變化，掌握基本的皮膚護理、肛周護理技能。定期隨訪：告知患者出院后定期隨訪的重要性和時間，一般出院后1周、2周、1個月、3個月各隨訪一次，以便及時調(diào)整治療方案。（六）體液平衡護理液體補充：遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分和電解質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂。根據(jù)患者的出入量和血電解質(zhì)檢查結(jié)果，調(diào)整補液的種類和量。病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚彈性、口渴程度等，評估補液效果。如患者出現(xiàn)煩躁、嗜睡、血壓下降等嚴重脫水表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。飲水指導：指導患者少量多次飲用溫開水，避免一次性大量飲水，以防加重腹脹。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因短腸綜合征術(shù)后出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受入院，入院時存在腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，伴有營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂。經(jīng)過一段時間的護理，患者的惡心、嘔吐癥狀緩解，腹脹、腹痛程度減輕，腹瀉次數(shù)減少，水電解質(zhì)紊亂得到初步糾正，但仍存在營養(yǎng)不良和焦慮情緒。護理過程中，通過調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案、加強營養(yǎng)監(jiān)測、做好腹瀉、腹脹腹痛護理、進行心理疏導和健康教育等措施，患者的病情得到一定程度的改善。但患者的營養(yǎng)狀況仍需進一步改善，焦慮情緒需要持續(xù)關(guān)注和干預，患者及家屬對疾病和護理知識的掌握還需加強。（二）醫(yī)囑檢查項目：明日復查血常規(guī)、生化指標（包括血清白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)等）、糞便常規(guī)+潛血，評估營養(yǎng)狀況和水電解質(zhì)平衡情況。治療方案調(diào)整：根據(jù)患者耐受情況，繼續(xù)逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度和速率，若患者無明顯不適，3天后將速率調(diào)整至50ml/h，濃度調(diào)整為標準濃度的3/4。用藥指導：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予蒙