—2-——3-—遼陽石化分公司2025年2月23日聚乙烯裝置爆炸事故分析按照會議的安排，遼陽石化要對2025年2月23日聚乙烯裝置爆炸事故案例，進行一次再剖析，再認識，以此來警醒大家，共同汲取以往事故的教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長鳴，強化安全意識，進一步做好安全生產(chǎn)工作。“2.23”事故，對遼陽石化來講，是一次刻骨銘心、十分慘痛的教訓(xùn)，盡管事過四年之久，但是這次事故的教訓(xùn)是極其深刻的，需要我們經(jīng)常反思，引以為戒。遼化人一提起“2.23”，至今記憶猶新。我到遼化工作近半年了，每次參加“2.23”反思日活動，大家都經(jīng)常回憶起那令人慘不忍睹的場景。事故的經(jīng)過是這樣的：整個“2.23”事故調(diào)查前后歷經(jīng)半年的時間，而事故善后工作一直持續(xù)到2025年。2025年12月，我剛到遼化工作一個月，就組織人員對“2.23”事故中的重傷人員的賠償問題進行了專題研究，今年才處理完。雖然我沒有親身經(jīng)歷“2.23”事故，但今天在這里，給各位領(lǐng)導(dǎo)講述“2.23”事故時，我的心情仍然非常沉重，思緒萬千。想到八位死去的受害者，十九位輕重傷人員及其他們家屬，承受巨大的失去親人的悲痛、飽受病魔的折磨、心靈的創(chuàng)傷，妻子沒有了丈夫，孩子沒有了父親，父母沒有了兒子……那到底是什么原因?qū)е铝诉@次事故呢？經(jīng)過深入的事故調(diào)查取證分析，認定這起事故的直接罪魁禍?zhǔn)资且粔K不合格的玻璃視鏡。由于聚乙烯系統(tǒng)運行不正常，造成壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大量的乙烯氣體瞬間噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機吸入沸騰床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成的爆炸混合物達到爆炸極限，被聚乙烯粉末沸騰過程中產(chǎn)生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸。這就是事故發(fā)生的直接原因。找到事故的直接原因，同時也引起公司對不合格玻璃視鏡的采購、改造現(xiàn)場的監(jiān)理、質(zhì)量控制、裝置運行狀況等等一系列問題的深思。發(fā)生事故是偶然的，但一定有其必然的原因，一定是管理上出了問題，才導(dǎo)致如此嚴(yán)重事故的發(fā)生。通過多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購、工程建設(shè)、生產(chǎn)操作和工藝管理、裝置設(shè)計、用工管理等各個方面都存在問題，教訓(xùn)十分深刻。第一，采購環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重問題。事故發(fā)生的直接原因是視鏡破裂，這塊視鏡的公稱壓力為2.5MPa。根據(jù)事后解讀DCS記錄，在0.5MPa時視鏡就破裂了。那么，這個視鏡是怎么采購的呢？經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，視鏡采購單上的供應(yīng)商是北京閥門總廠。但是北京閥門總廠根本不生產(chǎn)視鏡，而是北京閥門總廠的一個代理商從溫州某個經(jīng)銷點購買的。視鏡是由上海郊區(qū)一個小廠生產(chǎn)的。事故后，通過對該廠進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這個小廠根本沒有什么質(zhì)量檢驗手段，所以其產(chǎn)品是不是合格也就無人知曉。更為惡劣的是，事故發(fā)生后，代理商為了逃避責(zé)任，讓上海另一個玻璃制造廠出據(jù)一個假產(chǎn)品合格證書。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)到遼化的視鏡沒有產(chǎn)品合格證而是一個檢驗單，檢驗的項目也有問題。所以說，是物資采購人員、驗貨人員嚴(yán)重失職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患。第二，工程施工管理混亂。一是總承包方管理不到位。聚乙烯新線建設(shè)是由遼陽石油化纖工程公司總承包、安裝公司施工建設(shè)的。安裝打壓試驗是確保工程質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)，對易燃易爆的化工生產(chǎn)裝置尤為重要。而這次事故發(fā)生后，調(diào)查組向打壓單位要原始打壓記錄，令人不解的是打壓單位卻拿不出來。為了推卸責(zé)任，施工單位還編造了一個打壓記錄欺騙調(diào)查組，性質(zhì)十分惡劣。二是工程監(jiān)理和工程質(zhì)量監(jiān)督不到位。僅就打壓這件事，監(jiān)理公司也拿不出來原始記錄，嚴(yán)重失職。大家試想一下，如果認真打壓了，這個假劣視鏡就會在開車前被發(fā)現(xiàn)，事故就不會發(fā)生。三是甲方對施工管理不到位。對總承包單位沒有很好地履行監(jiān)管的責(zé)任，尤其在施工過程中的一些隱蔽工程，工程質(zhì)量監(jiān)督也沒有盡到責(zé)任，最終釀成了大禍。聯(lián)想到遼化2025年8月21日芳烴廠的“8.21”火災(zāi)、2025年11月5日聚酯一廠的11202泵蓋崩裂事故，2025年的“9.6”火災(zāi)導(dǎo)致1名員工死亡的事故，這些都與檢修安裝質(zhì)量有關(guān)，教訓(xùn)十分深刻！第三，工藝、生產(chǎn)管理不嚴(yán)肅。這次事故的起因是聚合反應(yīng)不正常，而且是老線、新線在同時反應(yīng)不好。歷史上聚乙烯也多次發(fā)生過聚合反應(yīng)不好，但沒有查出具體原因，不了了之。結(jié)果遇到這種情況，束手無策。另外值得注意的是，新線的操作規(guī)程也與實際工藝不符，操作規(guī)程上規(guī)定干燥系統(tǒng)采用氮氣法，而實際上采用的是空氣法，增加了氧含量，為事故埋下了禍根。由此可見在生產(chǎn)管理、工藝管理上是極不嚴(yán)肅的。通過事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從22日9點到23日7點，不到24小時內(nèi)，裝置就3次停電，新老線聚合停車3次、降負荷4次、其它系統(tǒng)停車3次。沒有找到原因，就急于開車，沒有穩(wěn)定態(tài)，盲目行事。大家都清楚，裝置開停車是非常危險的，一個裝置頻繁地開停車，本身就潛在著事故隱患。這說明在生產(chǎn)指揮組織方面也存在許多問題。第四，工程設(shè)計和設(shè)計管理方面不規(guī)范。新線工藝是按老線工藝照搬過來的，而設(shè)計單位中國成達化學(xué)工程公司不求甚解，馬馬虎虎。比如說，老線懸浮液接收罐的安全閥開啟壓力為0.3MPa，而新線的卻不知什么原因是0.58MPa。視鏡是在0.5MPa時破裂的。試想，如果新線安全閥的起跳壓力定為0.3MPa，安全閥就此時起跳的話，視鏡很可能不會破碎，這場災(zāi)難也就可以避免。在設(shè)計上還犯了一個錯誤，就是違反原化學(xué)工業(yè)部《壓力容器視鏡》設(shè)計要求，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：視鏡最大直徑為150mm，最大公稱壓力為0.8MPa。而設(shè)計部門擅自選擇直徑為200mm，公稱壓力為2.5MPa非標(biāo)的視鏡，而這種視鏡目前國內(nèi)無法生產(chǎn)。另外，廠房是封閉的，這也不符合國家的規(guī)范要求；還有沸騰床引風(fēng)機的入口設(shè)置在聚合釜的上方，設(shè)計上也是錯誤的。同時，甲方對設(shè)計管理不到位，教訓(xùn)也是十分深刻的。聚乙烯新線原設(shè)計的干燥系統(tǒng)是氮氣干燥，并在此基礎(chǔ)上進行了安全評價?？墒窃诟稍锵到y(tǒng)改為空氣干燥后，并沒有進行安全評價，也不符合現(xiàn)行國家行業(yè)職業(yè)安全衛(wèi)生規(guī)范，這說明我們負責(zé)技術(shù)改造人員和設(shè)計單位，憑所謂的經(jīng)驗，憑主觀臆斷，缺乏科學(xué)的態(tài)度，沒有認真執(zhí)行“三同時”的規(guī)定。應(yīng)該說，“三同時”是來自政府的強制要求。但我們在工作中，只是把“三同時”看成了項目順利進展的一個程序，看成了制約項目建設(shè)的一個環(huán)節(jié)，沒有領(lǐng)會“三同時”的真諦，也進行了安全評價，但是不求甚解，流于形式，失去了評價的意義。一個裝置在設(shè)計上留下這么多隱患，事故發(fā)生也就不奇怪了。我們也不得不懷疑設(shè)計單位的設(shè)計能力和工作態(tài)度,以及我們的設(shè)計管理水平。設(shè)計上存在這么多問題，都沒有發(fā)現(xiàn)，設(shè)計審查如何進行的，簡直不可思議。第五，勞動紀(jì)律松散，員工責(zé)任心不強，用工管理不嚴(yán)，技術(shù)培訓(xùn)有差距。22日至23日，裝置幾次停電，多次降負荷，就是在生產(chǎn)波動的情況下，裝置值班長不請假，只是向當(dāng)班班長電話通知一聲就不上班了，甚至當(dāng)班員工有的還在洗澡。在一個易燃易爆、高度危險的石化裝置，操作如此不精心，勞動紀(jì)律如此渙散，安全生產(chǎn)根本無法保證！這起事故造成8人死亡，其中4人是臨時工，重傷的1人也是臨時工，還有1名臨時工受了輕傷。死亡的4名臨時工，是在裝置清掃衛(wèi)生的，是誰讓他們進裝置的，沒有人能講清楚。裝置生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)逗留這么多的臨時工，加大了傷亡代價。另外，聚乙烯新線的一名員工技術(shù)考核只得38分，在沒有進行再培訓(xùn)考核的情況下，仍然可以上崗操作。技術(shù)素質(zhì)如此低劣的員工上崗操作怎么能讓裝置平穩(wěn)，怎能處理好突發(fā)事件！這次事故同時也暴露了我們在其他管理上存在著差距。聚乙烯新線在開車前做了風(fēng)險評價，也識別出聚合釜爆聚、沸騰床粉塵爆炸、工藝管線泄漏等風(fēng)險因素，但對視鏡的破碎、沸騰床引風(fēng)機的入口吸入可燃氣體等危險因素沒有識別出來。這說明在風(fēng)險分析上只是憑經(jīng)驗，對風(fēng)險因素識別還不細致、不到位，存在漏項。那么，從以上五個方面管理方面的原因的分析中，我們也深深地感到，這起事故，反映了我們從分廠到公司各管理層，各級領(lǐng)導(dǎo)干部，特別是主要領(lǐng)導(dǎo)同志，沒有真正樹立以人為本，安全第一的思想，對安全生產(chǎn)重視程度不夠，工作不細，管理不嚴(yán)，安全生產(chǎn)的弦繃得不緊。對安全工作，強調(diào)得多，落實得不足，執(zhí)行力不強，沒有把安全工作真正落到實處。對干部教育也不到位，從嚴(yán)要求力度不夠。存在重生產(chǎn)、抓產(chǎn)量、抓效益、抓扭虧解困，但忽視了各項管理和安全工作，特別是在標(biāo)本兼治上力度不夠，盡管大家一直強調(diào)安全，也層層簽訂了責(zé)任狀，但是，責(zé)任還沒有真真切切地落到實處，安全生產(chǎn)和遵章守紀(jì)意識還沒有成為廣大員工的自覺行動。這還需要我們公司上下加大力度，做更加深入和細致的工作。對于“2.23”事故，地方政府高度重視，事故當(dāng)天，遼寧省經(jīng)貿(mào)委、遼寧省公安廳、遼寧省總工會等部門聯(lián)合成立了事故調(diào)查組，開始了事故調(diào)查。到2025年8月16日，事故調(diào)查組完成了事故調(diào)查處理報告。最后，按事故處理“四不放過”的原則，對33名責(zé)任者進行了嚴(yán)肅處理，具體是這樣處理的：一是對提供玻璃視鏡的原北京閥門總廠業(yè)務(wù)員，建議司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。二是對原遼陽石化總經(jīng)理行政警告處分；對原遼陽石化副總經(jīng)理、總工程師行政記大過處分；對原遼陽化纖公司副經(jīng)理兼工程公司經(jīng)理行政記過處分。三是對原遼陽石化烯烴廠廠長、總工程師、聚乙烯車間副主任行政降級處分；對原遼陽石化烯烴廠生產(chǎn)副廠長、聚乙烯車間主任行政記大過處分；對原遼陽石化烯烴廠動力科長、生產(chǎn)科調(diào)度員張欣行政記過處分；對原遼陽石化烯烴廠生產(chǎn)科調(diào)度長行政撤職處分。四是對原遼化安裝公司經(jīng)理、公司副經(jīng)理、聚乙烯項目經(jīng)理行政降級處分；對原遼化安裝公司副總工程師、生產(chǎn)部長、行政記過處分；對原遼化安裝公司二工區(qū)主任行政撤職處分；對原遼化安裝公司二工區(qū)管工班長、技術(shù)員、副主任開除廠籍、留廠察看一年處分。五是對原遼陽化纖工程公司副經(jīng)理行政記過處分；對原遼陽化纖工程公司材料科科長行政記過處分；對原遼化工程公司工藝管道技術(shù)員、材料科計劃員行政記大過處分。六是對原遼化設(shè)計院院長、設(shè)計人員行政記大過處分；對原遼化設(shè)計院總工程師行政降級處分；對原遼化設(shè)計院設(shè)計審核人行政撤職處分。七是對原遼化設(shè)計管理處處長行政記過處分；對原遼化工程質(zhì)量監(jiān)督站科長行政記大過處分；對原遼化工程質(zhì)量監(jiān)督站負責(zé)該項目的監(jiān)督員開除廠籍、留廠察看一年處分。八是對原中國成達化學(xué)工程公司設(shè)計負責(zé)人行政記大過處分?！?.23”事故之后，公司經(jīng)過深入反思，迅速制定了整改措施：一是嚴(yán)細采購流程，嚴(yán)格供應(yīng)商管理，嚴(yán)把采購質(zhì)量關(guān)。公司要求各專業(yè)部門要把好資源市場關(guān)，對供應(yīng)商的資質(zhì)進行嚴(yán)格審查，制定供應(yīng)商考核和評定辦法，實行末位淘汰制度。電子商務(wù)部要把好采購關(guān)，實行“陽光采購”，堅決杜絕“暗箱操作”。各二級單位要嚴(yán)把驗收關(guān)，決不允許假冒偽劣產(chǎn)品進入生產(chǎn)裝置，從源頭消滅隱患。今年，公司在內(nèi)部網(wǎng)上建立了“陽光采購監(jiān)督站”，公布每天采購的物資品種、數(shù)量、單價、渠道及計劃員姓名，設(shè)立舉報電話，使所有的物資采購都在大家監(jiān)督之下，制度監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督，這種約束的實效超出我們的想象，非常好。二是嚴(yán)格承包商管理，嚴(yán)把工程施工和檢維修質(zhì)量關(guān)。公司在工程建設(shè)和日常檢維修上，建立了一套完整的安全和質(zhì)量保證體系，落實基建工程質(zhì)量事故和檢修質(zhì)量事故追究制度,實行嚴(yán)格考核，對施工不按規(guī)定進行施工和施工質(zhì)量沒有達到設(shè)計要求的進行處罰，嚴(yán)肅處理，直至清除施工現(xiàn)場，造成重大事故者要追究法律責(zé)任。通過科學(xué)合理的施工組織和嚴(yán)格的質(zhì)量考核來保證工程建設(shè)和檢維修工作高效優(yōu)質(zhì)，不留隱患。在遼化“二包”現(xiàn)象已基本杜絕。三是嚴(yán)格工藝和操作紀(jì)律管理，嚴(yán)把操作關(guān)。嚴(yán)格的工藝控制和精心操作是防止事故發(fā)生的一個非常重要的手段。公司在修訂完善操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，加大培訓(xùn)和考核力度，實行操作確認制。對于工藝和操作上出現(xiàn)的異常情況，必須立即查明原因，保證工藝和操作安全。四是嚴(yán)格“三同時”管理，嚴(yán)把設(shè)計審查關(guān)。凡是新建、改建、擴建的工程項目，一定嚴(yán)格執(zhí)行“三同時”的原則，嚴(yán)格履行“三同時”手續(xù)，嚴(yán)把設(shè)計審查關(guān)。要特別選好安全評價機構(gòu)，切實提出一些實質(zhì)性的建議和意見，做好6.30安全環(huán)保項目。公司提出，新建、改建、擴建工程項目在符合國家、行業(yè)有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)的要求的同時，要從設(shè)計上提高裝置的安全可靠度，從源頭抓起，確保實現(xiàn)裝置本質(zhì)化安全。五是嚴(yán)格勞動紀(jì)律管理，落實員工獎懲條例。為吸取事故教訓(xùn)，我們制定了“員工獎懲條例”，設(shè)定了“高壓線”。公司成立了勞動紀(jì)律檢查部門，各二級單位也成立了相應(yīng)機構(gòu)，全天候、全方位地進行檢查，對違章、違紀(jì)人員在網(wǎng)上進行通報，對照“員工獎懲條例”進行嚴(yán)肅處理。六是嚴(yán)格用工管理嚴(yán)禁無關(guān)人員進入生產(chǎn)現(xiàn)場。公司加強用工管理，清除了所有臨時工。對于外來施工人員也進行嚴(yán)格管理，對于進入檢修和施工現(xiàn)場的外來作業(yè)人員，一律辦理入廠證，并經(jīng)安全教育合格后佩帶“安全教育證”方可從事作業(yè)?！?.23”事故已經(jīng)過去了，但是留給我們的反思和教訓(xùn)是長久的。再次剖析事故，目的就是采取積極有力的措施，狠反“三違”，從源頭治理安全隱患，確保安全生產(chǎn)，建立起安全生產(chǎn)的長效機制。集團公司黨組已經(jīng)作出決定，繼續(xù)開展安全環(huán)?；A(chǔ)年活動，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，樹立和落實安全第一，環(huán)保優(yōu)先，以人為本的理念，并且已經(jīng)確定安全環(huán)保的近期目標(biāo)以及實現(xiàn)本質(zhì)安全的長遠目標(biāo)，建立長效機制，實現(xiàn)安全發(fā)展、清潔發(fā)展和科學(xué)發(fā)展。安全、環(huán)保、穩(wěn)定是中國石油的三大基礎(chǔ)工程。需要我們拿真招，用真功，腳踏實地，老老實實地制定出更加具體有效的措施，全力搞好安全生產(chǎn)。首先，從抓安全文化和理念入手，在全公司營造安全氛圍，努力使安全成為員工的習(xí)慣。安全文化和理念是抓好安全生產(chǎn)的靈魂。遼陽石化一直非常重視安全文化的培育。今年初，公司就與杜邦公司合作，引進杜邦安全管理文化、管理理念、管理體系，把杜邦先進的安全管理與公司傳統(tǒng)的好作法相結(jié)合，形成了遼陽石化特色的安全管理模式。在推廣杜邦安全管理模式時，有人存在著這樣那樣的顧慮，比如公司與杜邦的管理體制不一樣，文化背景不一樣，員工的素質(zhì)也不一樣，很難學(xué)成功。但我認為，世上無難事，只要肯努力。中國石油是世界一流的企業(yè)，為員工提供了一流的安全環(huán)境，引進先進的安全管理體系，是大公司落實“三大責(zé)任”的具體體現(xiàn)。目前，與杜邦的合作進展順利，杜邦公司已經(jīng)在我公司進行現(xiàn)場安全評估。同時，公司還大力培育具有公司特點的安全文化，使干部和員工樹立“以人為本,生命第一”的理念，提出“關(guān)愛員工從安全開始”。在安全上強調(diào)“預(yù)防為主”，就是要以預(yù)防重大安全生產(chǎn)事故和環(huán)境污染事故為中心，做好事故預(yù)防工作。我們要求，各級管理人員要樹立“安全、平穩(wěn)、長周期、按計劃”的生產(chǎn)管理理念。因此，公司不提倡超負荷生產(chǎn)，當(dāng)生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時，要首先考慮安全問題，決不能以生產(chǎn)為借口而忽視安全工作。為推進安全文化建設(shè)，公司編寫了《安康》--共同的理想“安全文化進家庭”、“安全文化上崗位”宣傳手冊，發(fā)到每名員工手中，促使安全文化入腦入心見行動。其次，建立激勵和約束機制，提升員工搞好安全生產(chǎn)的內(nèi)動力。今年，公司上下大力宣傳安全管理理念，加大了安全在獎金中的比例，增加了月度安全獎。如果二級單位生產(chǎn)平穩(wěn)無事故，員工每月拿到300元，這大大激勵了員工做好安全工作的積極性，提升了員工搞好安全生產(chǎn)的內(nèi)動力。加大對違章違紀(jì)的處罰力度，一人違章違紀(jì)，班組有連帶責(zé)任，形成了相互監(jiān)督和制約的體系。同時，強化規(guī)章制度的落實，強化執(zhí)行力。我們修訂了28項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和2000多個崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。我們特別強化各級領(lǐng)導(dǎo)要做到“有令則行，有禁則止”，狠抓各級領(lǐng)導(dǎo)的執(zhí)行力。在操作上，學(xué)習(xí)西太經(jīng)驗，推行確認制，做到“工作有計劃、行動有方案、步步有確認、事后有總結(jié)”。落實誰主管，誰負責(zé)的原則。在2025年安全工作會議上，按照誰主管誰負責(zé)的原則，我分別與各副總經(jīng)理和黨委副書記簽訂了安全責(zé)任狀。各職能處室、職能科室也在逐步落實這一原則，如在工程管理上，分管總經(jīng)理、項目主管部門針對工程施工危險大的特點，制訂一系列工程施工安全管理辦法；檢維修項目的風(fēng)險評價，機動管理部門已經(jīng)負起責(zé)任，這些觀念上轉(zhuǎn)變，使安全責(zé)任得到了進一步落實，為搞好安全生產(chǎn)打下了一個良好的基礎(chǔ)。強化安全監(jiān)督考核力度堅持QHSE體系滾動式審核。安全部門定期聯(lián)合組織廠級安全總監(jiān)、安全科長和化纖公司安全部門對生產(chǎn)、施工和檢維修現(xiàn)場進行安全檢查，質(zhì)量安全環(huán)保處人員每天都到現(xiàn)場進行有針對性的檢查，對查出的問題及時通報及時處罰。并將現(xiàn)場安全檢查與QHSE管理體系內(nèi)部滾動式審核有機地結(jié)合在一起，堅持每周檢查審核，在遼化局域網(wǎng)上公布《QHSE管理情況通報》。這項工作的開展將QHSE管理體系運行與日常管理緊密地結(jié)合起來，不斷夯實了安全基礎(chǔ)工作。同時，加強危險作業(yè)安全管理，我公司推行了危險作業(yè)安全管理控制網(wǎng)絡(luò)圖。其核心就是要控制作業(yè)過程的每個節(jié)點，做到點點有人管，環(huán)環(huán)有人抓，確保危險作業(yè)安全。推廣危險區(qū)域語音警告系統(tǒng)。我在國外考察時，看到過在煉化企業(yè)普遍應(yīng)用著的危險區(qū)域語音警告系統(tǒng)，就是當(dāng)人員進入危險區(qū)域時，該系統(tǒng)會自動對人員提示，并告知相應(yīng)的安全注意事項和規(guī)定，減少因無知而造成的無謂傷害。我覺得這套系統(tǒng)很有應(yīng)用價值，所以我們在煉油廠脫硫裝置進行了試點工作，實踐一段時間后將向全公司范圍內(nèi)推廣。第三，強化員工安全教育和培訓(xùn)，狠反“三違”。從狠抓班組安全培訓(xùn)做起，切實搞好班組安全活動。公司在“2.23”事故后，把每月的23日定為了“事故反思日”，這項活動已經(jīng)堅持了近四年?，F(xiàn)在改為領(lǐng)導(dǎo)干部安全活動日，目的就是通過領(lǐng)導(dǎo)干部參加班組安全活動，提高活動質(zhì)量，從而推動了班組安全培訓(xùn)工作的開展。公司每年都舉辦處級、科級、一般干部和安全專業(yè)人員培訓(xùn)班，努力提高各級人員的安全意識和技能。并定期舉辦員工和專業(yè)人員安全技能大賽，以推動公司安全培訓(xùn)工作。各二級單位也相應(yīng)制訂培訓(xùn)計劃，定期對班組長和員工進行培訓(xùn)，保證全員安全培訓(xùn)工作的順利開展?！胺慈`”工作歷來是安全工作的難點。為促進“反三違”工作的開展，我公司與化工板塊共同拍攝了兩部反違章電視教育片《話說違章》、《違章行為分析與控制》，并組織全員進行收看，還開展了反違章大討論，使反違章活動開展的有聲有色。第四，認真開展查找身邊隱患活動，實行隱患動態(tài)管理。公司開展了群眾性查找身邊事故隱患活動，通過宣傳發(fā)動，員工的積極性得到了調(diào)動，公司拿出安?；?，對發(fā)現(xiàn)隱患，確保安全生產(chǎn)的員工進行了獎勵。同時，對發(fā)現(xiàn)的隱患實現(xiàn)了動態(tài)管理，將所有隱患統(tǒng)統(tǒng)上墻公布，讓每名員工都清楚裝置存在哪些隱患，如何采取防范措施?？傊?，安全生產(chǎn)是企業(yè)永恒的主題，安全工作沒有最好，只有更好。雖然，“2.23”事故后，公司做了大量安全工作，投入了大量人力物力，但03、04、05年連續(xù)發(fā)生了死亡事故。這說明，我們在安全管理上還存在著很大的差距，安全生產(chǎn)形勢依然嚴(yán)峻。尤其是在提高全員安全素養(yǎng)，控制違章行為，提高裝置本質(zhì)化安全方面還有大量細致的工作要做，但我們堅信，在集團公司黨組和股份公司管理層的正確領(lǐng)導(dǎo)下，通過廣大員工的不懈努力，我們的安全生產(chǎn)水平會有一個大的提高，成為股份公司的放心企業(yè)。

蘭州石化分公司2025年8月27日硫化氫中毒事故分析2025年8月27日，對于蘭州石化公司是一個刻骨銘心的日子，盡管事過四年之久，但至今記憶猶新，事故慘象歷歷在目。17：10分，煉油廠北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導(dǎo)致人員中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留給我們的是永遠的痛苦和恐懼?！?.27”中毒事故是蘭州石化公司成立以來發(fā)生的最為嚴(yán)重的事故，事故教訓(xùn)慘痛，不僅給中國石油形象造成了嚴(yán)重的負面影響，也造成了惡劣的社會影響，今天，根據(jù)會議安排，對2025年8月27日煉油廠的硫化氫泄漏中毒事故進行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒。不當(dāng)之處，敬請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正。一、事故經(jīng)過：2025年8月，蘭州石化公司決定對煉油廠1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進行拆除。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進行，計劃對該裝置進行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽（容－7）內(nèi)殘存的反應(yīng)產(chǎn)物過程中，因該沉降槽抽出線已拆除，無法將物料回抽處理，由裝置所在分廠向公司生產(chǎn)處打出報告，申請聯(lián)系收油單位對槽內(nèi)的殘留反應(yīng)產(chǎn)物進行回收。2025年8月27日15時左右，烷基化車間主任張某帶領(lǐng)車間管理工程師程某、安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊裝車。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。在廢酸沉降槽（容－7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。8月27日17時10分，在蘭州石化公司煉油廠北圍墻外西固區(qū)環(huán)形東路長約40米范圍內(nèi)，有行人和機動車司機共50人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。17時15分，蘭州石油化工公司總醫(yī)院急救車到達現(xiàn)場將受傷人員送往醫(yī)院搶救。其中4名受傷人員在送往醫(yī)院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟損失達250多萬元。二、事故原因：烷基化車間在對廢酸沉降槽進行工藝處理過程中，由于蒸汽往復(fù)泵不上量，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，在廢酸沉降槽（容－7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。我們深刻認識到，我們公司在報廢裝置管理、員工培訓(xùn)和制度執(zhí)行、安全環(huán)保隱患治理等方面還存在嚴(yán)重問題。從中也反映出部分管理干部安全素質(zhì)不高，對作業(yè)變更后方案的危害認識不足，車間管理人員違章指揮，魯莽行事，貪圖便捷；操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會產(chǎn)生硫化氫的常識不清楚，業(yè)務(wù)技術(shù)不過關(guān)，這是造成事故的間接原因。三、事故教訓(xùn)：這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級員工特別是部分領(lǐng)導(dǎo)干部沒有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有得到有效的落實，遵章守紀(jì)還沒有成為廣大員工的自覺行為。同時，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細，管理不嚴(yán)。事故教訓(xùn)極為深刻。1、安全防范意識差，貪圖便捷盲目操作。煉油廠烷基化車間主任張某等人在對廢酸沉降槽進行工藝處理時，操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會產(chǎn)生硫化氫的認識不清，安全防范意識差，業(yè)務(wù)技能不過關(guān)，沒有掌握最基本的應(yīng)知應(yīng)會，可謂不知不會，無知無畏，對作業(yè)過程中的危害性認識不夠，后果估計不足，貪圖便捷，魯莽行事，盲目操作，員工沒有具備保證安全生產(chǎn)的基本技能。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。2、制度執(zhí)行不力，“三違”行為屢禁不止。《蘭州石化公司固體廢棄物管理規(guī)定》、《蘭州石化公司污水管理規(guī)定》及《烷基化裝置操作規(guī)程》都明確規(guī)定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統(tǒng)，應(yīng)送出裝置綜合利用或拉運到工業(yè)渣場進行填埋處理。規(guī)章制度都源于對生產(chǎn)實踐，源于事故教訓(xùn)，是用鮮血寫成。不遵守制度，不按科學(xué)規(guī)律辦事，就一定要付出沉重的代價。烷基化車間主任張某，作為車間第一安全負責(zé)人，無視公司制度和規(guī)定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統(tǒng)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。從中也暴露出公司基層安全管理基礎(chǔ)薄弱，“三違”現(xiàn)象普遍存在，安全管理制度執(zhí)行層層弱化，執(zhí)行力差的問題。3、安全監(jiān)督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某做為車間現(xiàn)場安全監(jiān)督人員，對車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見，沒有認真履行安全監(jiān)督職責(zé)，沒有對違章現(xiàn)象進行及時的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。暴露出公司安全監(jiān)督體系沒有完全發(fā)揮作用，對安全監(jiān)督人員的選拔考核不嚴(yán)，安全監(jiān)督人員素質(zhì)低，責(zé)任心不強，業(yè)務(wù)不精，造成安全監(jiān)督人員沒有能力發(fā)現(xiàn)和糾正違章現(xiàn)象。4、生產(chǎn)管理不到位，安全措施不能有效落實。車間主任協(xié)助施工單位進行污油回收時，在蒸汽往復(fù)泵抽油不上量，無法按原方案進行污油回收操作的情況下，既沒有對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進行認真辨識，也沒有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場變更工藝處理方案，并組織操作人員實施，這說明公司在生產(chǎn)管理上存在方案執(zhí)行不嚴(yán)，落實不夠的問題。同時，公司生產(chǎn)運行處作為廢油回收工作的審批單位，沒有按照“誰主管，誰負責(zé)”的原則，對含酸廢油回收處理過程中的安全措施提出明確的要求，對裝置處理現(xiàn)場只進行了簡單的現(xiàn)場檢查后，就批準(zhǔn)了酸性廢油回收申請。說明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想還沒有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實不到位的現(xiàn)象。5、變更管理不到位，不能有效規(guī)避風(fēng)險。在進行污油回收前，車間編制了處理方案，對存在風(fēng)險進行辯識，并制訂了相應(yīng)的防范措施。但在作業(yè)執(zhí)行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險，對變更可能導(dǎo)致的風(fēng)險制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。從中反映出我公司在變更管理上還存在管理制度不完善，缺乏管理的問題。6、報廢裝置管理不善，為事故發(fā)生埋下隱患。報廢裝置在停車后應(yīng)該進行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長期停車后，沒有及時對停車后的裝置進行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容－7）內(nèi)殘存反應(yīng)物未及時處理。同時，調(diào)查發(fā)現(xiàn)裝置停車后，在裝置前期拆除過程中，沒有進行風(fēng)險辨識，制訂的拆除方案不嚴(yán)密，導(dǎo)致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內(nèi)含酸廢油無法按照正常流程回抽處理。這反映出公司在報廢裝置管理上存在嚴(yán)重的問題。7、隱患治理力度不夠，無法確保本質(zhì)安全。含硫污水硫化氫吸收塔由于設(shè)計原因，經(jīng)常出現(xiàn)堿結(jié)晶，系統(tǒng)運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時含硫污水系統(tǒng)觀察井沒有及時進行封閉。含硫污水系統(tǒng)的清污分流工作由于受到技術(shù)上的限制，一直未能實施。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，公司生產(chǎn)裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產(chǎn)裝置的安全防護間距嚴(yán)重不符合國家規(guī)范的要求，這為事故的進一步擴大留下了隱患。從中反映出我公司對安全環(huán)保隱患治理的認識不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對周邊環(huán)境沒有引起足夠的重視的問題。8、公司管理存在問題，安全責(zé)任制沒有落實。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有真正落到實處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對安全工作的責(zé)任感、危機感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實，導(dǎo)致各級領(lǐng)導(dǎo)在抓安全管理上標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細，要求不嚴(yán)。有些領(lǐng)導(dǎo)對安全工作還停留在一般性的開會布置、下發(fā)文件上，沒有將安全工作真正落實到基層。以上幾個方面的教訓(xùn)，使我們深刻認識到，安全生產(chǎn)目標(biāo)的實現(xiàn)，需要我們公司上下同心，全力以赴，做更加扎實和細致的工作。四、事故責(zé)任者處理：1、烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過程中違章操作、違章指揮，對事故負直接責(zé)任。給予車間主任撤消其職務(wù),開除廠籍,留用察看一年的行政處分；工程師、安全員行政降級處分。2、煉油廠副廠長作為該廠主管安全生產(chǎn)的責(zé)任人，安全管理不到位，對事故負管理責(zé)任。給予其行政記過處分，責(zé)成其在該廠黨政工聯(lián)席會上做檢查。煉油廠廠長作為該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對職工的安全教育和培訓(xùn)不夠，對事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政警告處分，責(zé)成其在公司主要領(lǐng)導(dǎo)會議上做檢查。3、生產(chǎn)運行處處長、生產(chǎn)運行處工程師管理不嚴(yán)，對事故負有一定的管理責(zé)任。給予生產(chǎn)運行處處長行政警告處分；給予生產(chǎn)運行處工程師行政警告處分。4、給予公司總經(jīng)理、主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政記過處分。五、安全措施：1、事故發(fā)生后，根據(jù)事故原因，為汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，公司組織相關(guān)部門在安全生產(chǎn)組織和安全管理上立即采取了以下措施：⑴迅速開展安全生產(chǎn)整頓活動。從各級領(lǐng)導(dǎo)的安全意識、安全責(zé)任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個環(huán)節(jié)進行整頓，進一步加強對安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，強化安全生產(chǎn)管理，認真落實“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，搞好下一步安全生產(chǎn)工作。⑵迅速開展“增強責(zé)任，嚴(yán)格紀(jì)律，完善制度，夯實基礎(chǔ)”的主題教育活動，教育公司全體員工吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位、本崗位實際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對存在的問題，制定整改措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。⑶在事故發(fā)生1周內(nèi)迅速完善原有H2S吸收塔系統(tǒng)，對含硫污水觀察井進行封閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進行吸收。同時，立即開展新的H2S吸收塔設(shè)計施工工作，目前已投入使用。⑷完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測系統(tǒng)，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報警儀，對含硫污水系統(tǒng)的H2S進行監(jiān)測。⑸對所有進入含硫污水系統(tǒng)的污水進行清理，減少含硫污水外排量。工作完成后，含硫污水量由原來的150立方/小時降為50立方/小時。⑹加強對含硫污水系統(tǒng)的管理，做到含硫污水的有序排放。立即組織對含硫污水系統(tǒng)進行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴(yán)禁強酸介質(zhì)進入含硫污水系統(tǒng)。⑺立即完善《蘭州石化公司含硫污水排放的管理規(guī)定》，規(guī)定含硫污水排放的管理細則，各單位不得擅自排放堿渣。⑻加強完善報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理，制定《蘭州石化公司報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理規(guī)定》。⑼進一步完善各項規(guī)章制度，公司組織對工業(yè)用火等26項安全管理制度進行修訂，組織對員工進行安全培訓(xùn)。2、盡管“8.27”事故已經(jīng)過去將近四年了，但我們一直在對事故進行反思。幾年來，我們振奮精神，變壓力為動力，從保證人的可靠、管理可靠、技術(shù)裝備可靠的“三個可靠”為工作切入點，不斷提高各級人員的安全技能，完善HSE管理體系，強化各項規(guī)章制度的執(zhí)行力，狠反“三違”，大力消除安全環(huán)保隱患，不斷夯實公司的安全基礎(chǔ)，使我公司安全環(huán)保形勢得到了進一步的好轉(zhuǎn)。⑴堅持以人為本抓管理，強化教育培訓(xùn)考核，用先進文化引領(lǐng)，全面提高員工安全意識、行為安全、安全技能水平，確保人的可靠。一是我公司堅持“以人為本”抓管理不動搖，扎實推進企業(yè)安全文化建設(shè)。大力倡導(dǎo)“熱愛生活、珍愛生命、關(guān)愛健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機結(jié)合，用先進的理念拓展思路、指導(dǎo)實踐。二是進一步加強員工作培訓(xùn)考核。培訓(xùn)考核是確保人的素質(zhì)能夠持久滿足公司安全生產(chǎn)需要的一項基礎(chǔ)性工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)工作的后天之本?！盎A(chǔ)不牢，地動山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位，通過廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。分級組織培訓(xùn)，分級考核檢查，使培訓(xùn)考核多種手段并駕齊驅(qū)，逐步經(jīng)常化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強員工應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)和考核，開展“雙百培訓(xùn)上崗”活動，以激發(fā)員工自主學(xué)習(xí)安全知識、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質(zhì)，逐步達到員工技能可靠。三是進一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權(quán)利，使每一位員工時刻自覺關(guān)注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個人、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。⑵堅持完善管理制度，落實“誰主管、誰負責(zé)”和“一崗一責(zé)”、“一職一責(zé)”的責(zé)任，全面實現(xiàn)管理可靠。一是將“誰主管、誰負責(zé)”的安全管理理念落實到生產(chǎn)運行、設(shè)備檢修、工程建設(shè)、物資供應(yīng)等各項生產(chǎn)經(jīng)營活動中去。嚴(yán)格按照“方向比效率更重要，計劃比實施更重要，安全比進度更重要，質(zhì)量比成本更重要”的原則，狠抓落實，真正樹立起“誰主管，誰負責(zé)”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。二是通過修訂完善管理制度，規(guī)范和簡化流程，使管理制度可靠。公司按照“理順流程、簡化管理、弱化權(quán)利、強化監(jiān)督”的要求，進一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風(fēng)和習(xí)慣。要按照制度和標(biāo)準(zhǔn)兩種形式對現(xiàn)行安全管理制度進行完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點，針對各裝置特點，結(jié)合生產(chǎn)過程各類人員職責(zé)分工，分層次制訂各個環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查內(nèi)容，實現(xiàn)安全標(biāo)準(zhǔn)化管理。三是加大制度執(zhí)行力度，使制度執(zhí)行可靠。各級領(lǐng)導(dǎo)要帶頭履行對員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰也不能凌駕于制度之上；執(zhí)行制度要求嚴(yán)之又嚴(yán)，誰也不能越雷池一步。同時，要牢固樹立實事求是的工作作風(fēng)，嚴(yán)肅事故管理，重點從險情和未遂事故抓起，做好責(zé)任追究；對待違章，要采用“零寬容”的態(tài)度。堅持“誰主管、誰負責(zé)”的原則，建立車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)員安全定點聯(lián)系關(guān)鍵機組和要害設(shè)備制度，逐級簽訂安全合同，逐級提出安全承諾，接受員工監(jiān)督。⑶持續(xù)改進QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。改進健康、安全、環(huán)保管理體系建設(shè)和運行中存在不規(guī)范、兩張皮現(xiàn)象，實現(xiàn)管理升級，從傳統(tǒng)的狀態(tài)管理向系統(tǒng)過程管理轉(zhuǎn)變，將員工體系意識、體系理解、體系能力與體系建設(shè)緊密結(jié)合起來，尤其要加強領(lǐng)導(dǎo)干部、專業(yè)管理人員對體系的學(xué)習(xí)、理解，使各級管理人員以身作則，帶頭自覺遵守和嚴(yán)格執(zhí)行程序文件，按體系要求開展工作。通過全員、全方位的努力，達到領(lǐng)導(dǎo)理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督隊伍素質(zhì)提高，管理體系有效運行。⑷強化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實現(xiàn)技術(shù)裝備的可靠。蘭州石化公司屬于50年代投產(chǎn)的企業(yè)，存在的安全環(huán)保隱患較多，我們必須進一步增強責(zé)任感和緊迫感，要把隱患治理作為搞好安全環(huán)保工作的一項重要任務(wù)。對查出的隱患和問題，要及時采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時整改不了的要排出計劃限期整改，對嚴(yán)重威脅生產(chǎn)安全又確實整改不了的，寧可停產(chǎn)也不能帶病運行。對新上項目和改擴建項目，要嚴(yán)格執(zhí)行“三同時”原則，防止留下新的隱患，并要嚴(yán)格防止設(shè)備超期服役和報廢在用，提高安全技術(shù)與裝備保障能力。蘭州石化公司的隱患治理得到了股份公司各級領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，對蘭州石化公司周邊環(huán)境隱患、電氣隱患、環(huán)境應(yīng)急設(shè)施等治理項目投入了大量的資金，我們將不辜負股份公司管理層對我公司的厚愛，積極工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力氣抓好安全環(huán)保隱患治理工作，努力實現(xiàn)企業(yè)發(fā)展與安全環(huán)保的協(xié)調(diào)。把保障員工身體健康、保證安全生產(chǎn)和保護環(huán)境當(dāng)作企業(yè)的重要職責(zé)來抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)和每一個崗位，切實提高蘭州石化公司的本質(zhì)安全水平，為蘭州石化公司安全生產(chǎn)創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。⑸完善和細化各類應(yīng)急預(yù)案，不斷提高應(yīng)對突發(fā)事件和重大事故的防范能力。組織各單位對已編寫的208個廠級《應(yīng)急救援預(yù)案》、52套生產(chǎn)裝置《應(yīng)急救援預(yù)案》進行細化完善，使其更具可操作性。尤其對涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境的應(yīng)急預(yù)案進一步細化，完善地企聯(lián)動的防范措施，積極與地方政府協(xié)調(diào)定期演練，提高公司的事故應(yīng)急處理能力。進一步完善和細化與蘭州石油化工公司的聯(lián)動互保機制，在檢維修、工程項目建設(shè)、重大事故的處理中做到“五共”（制度共制定、風(fēng)險共辨識、措施共落實、作業(yè)共監(jiān)督、責(zé)任共追究），共同組織開展現(xiàn)場聯(lián)合檢查，共同處罰違章現(xiàn)象，共同治理環(huán)保隱患，共同維護和建設(shè)“兩蘭”安全生產(chǎn)的長效機制，為“兩蘭”的和諧發(fā)展提供有力保障。安全工作任重而道遠，面對我公司曾經(jīng)發(fā)生的各類事故，我們深感安全管理工作的責(zé)任重大、意義深遠，只有樹立強烈的危機感和責(zé)任感，經(jīng)過公司全體員工的不懈努力，變壓力為動力，認真吸取事故教訓(xùn)，夯實安全管理基礎(chǔ)，才能不辜負中國石油對我們的期望，全面實現(xiàn)蘭州石化的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、清潔發(fā)展。錦州石化分公司2025年9月12日常減壓裝置閃爆事故分析2025年9月12日，錦州石化公司300萬噸/年常減壓裝置檢修后進行開車，17：10分在減壓爐點火時，發(fā)生閃爆事故。事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷的嚴(yán)重后果，同時造成爐壁及框架嚴(yán)重損壞，減壓爐整體損毀報廢；事故直接經(jīng)濟損失45萬元。這起事故是在工藝簡單，我們已經(jīng)歷了千百次重復(fù)，最不應(yīng)該出現(xiàn)事故的操作環(huán)節(jié)，因違反規(guī)定，管理混亂而發(fā)生的重大傷亡事故，給遇難員工及家庭帶來了災(zāi)難，也使企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營陷入十分被動的境地。事過三年，回顧事故的過程和原因，依然刻骨銘心，教訓(xùn)十分深刻。一、事故經(jīng)過2025年8月25日300萬噸/年常減壓裝置開始常規(guī)檢修。9月11日8：00時檢修完畢交生產(chǎn)開車。9月11日8：00時至17：00時裝置進行吹掃試壓，17：00時停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開工做準(zhǔn)備。20：00時抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。9月12日8：30分引柴油循環(huán)，脫水考驗儀表；14：00時加熱爐準(zhǔn)備點火。司爐工雷志剛受車間生產(chǎn)主任李忠?guī)X指派找安全員崔寶先聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣，結(jié)果顯示分析合格。16：00時引原油循環(huán)。16：30分車間生產(chǎn)主任李忠?guī)X安排司爐工張利群、雷志剛、王健做點爐準(zhǔn)備及點爐前的最后檢查，安排班長潘建忠?guī)送锻咚瓜到y(tǒng)，準(zhǔn)備點火。16：55分完成常壓爐點火后，司爐工王健直接去減壓爐一層平臺做開閥準(zhǔn)備，雷志剛進入爐底點減壓爐9#火嘴時，減壓爐發(fā)生閃爆。二、事故原因分析1、違章指揮。9月12日14：00時，車間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒有經(jīng)過現(xiàn)場檢查，誤認為爐子瓦斯系統(tǒng)流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣。實際上減壓爐瓦斯流程并沒有擺好，盲板還未拆除，爐膛內(nèi)的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒有拆除，流程沒有擺好的狀態(tài)下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃氣體含量，化驗分析結(jié)果顯示分析合格，這個分析結(jié)果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時40分，安排操作工點爐。按規(guī)定：確認火嘴閥門關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點火前1小時內(nèi)采樣分析有效。本次操作超出規(guī)定時間，又無人確認。錯誤的采樣結(jié)果和違章指揮為事故埋下了禍根。2、違章操作。16：55分在錯誤的采樣結(jié)果導(dǎo)向下，開始點常壓爐和減壓爐，17：10分在點減壓爐時發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后通過現(xiàn)場勘察：發(fā)現(xiàn)減壓爐瓦斯系統(tǒng)有4個閥門處于不同程度的打開狀態(tài)，一個DN80閥門，3個DN50閥門，經(jīng)認定DN80閥門是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門應(yīng)是常閉閥，應(yīng)用盲板盲死，三個DN50閥門是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個閥門其開度分別為DN80連通閥開10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據(jù)現(xiàn)場情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點火前的準(zhǔn)備及檢查工作中，沒有進行認真嚴(yán)格細致的檢查，沒有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個低壓瓦斯火嘴閥門有開度，使高壓瓦斯氣體在點火前通過低壓瓦斯管線串入爐膛內(nèi)，致使點火時發(fā)生閃爆。點火前操作工沒有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。3、工作過程沒有監(jiān)督。根據(jù)新版操作規(guī)程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無問題后，應(yīng)該打開直通和入空氣預(yù)熱器檔板、開鼓風(fēng)機、引風(fēng)機控制好爐膛負壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，減壓爐引風(fēng)機未開，鼓風(fēng)機未開。這一重要的操作步驟漏項，卻沒有人監(jiān)督，致使?fàn)t膛內(nèi)瓦斯氣沒有及時排空是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。4、盲板管理沒有確認。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，車間開工方案中沒有開工盲板表，而是比照停工方案盲板表進行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負責(zé)人一個人負責(zé)，盲板負責(zé)人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進行減壓爐燒焦后，在開工前忘記恢復(fù)插上該盲板。按照車間開工掃線分工表要求，由一名班長和一名司爐工負責(zé)高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實際操作中兩人工作不負責(zé)任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒能發(fā)現(xiàn)高低壓瓦斯連通閥有開度，在前面幾道關(guān)口沒有把住的情況下，讓事故隱患暢通無阻的變?yōu)闉?zāi)難性的現(xiàn)實。首先9.12事故是一起嚴(yán)重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認真、不仔細，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點火前沒有認真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規(guī)程要求打開引風(fēng)機、鼓風(fēng)機；點火前對工藝流程閥門開關(guān)不檢查、不確認，沒有檢查出三個低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開度，使高壓瓦斯串入爐膛內(nèi)，違章點火操作；第三，車間沒有對操作員在開工過程中的操作步驟進行有效的監(jiān)督和控制；第四，車間安排爐膛采樣分析程序不對，沒按規(guī)程規(guī)定的程序進行，沒能及時避免事故發(fā)生。第五，車間工藝員工作不負責(zé)任，漏插盲板。因此，這是一起嚴(yán)重違章而造成的責(zé)任事故。三、對事故責(zé)任者的處理“9.12”事故是一起責(zé)任事故。根據(jù)安全生產(chǎn)法規(guī)和集團公司有關(guān)事故處理的規(guī)定，我們按照責(zé)任要清楚，處理要嚴(yán)格的原則，對各層面的直接和間接責(zé)任者共21人給予了相應(yīng)的處分，其中通報批評6人，行政警告3人，行政記過4人，行政記大過1人，行政降級1人，行政撤職2人，開除廠籍留廠察看4人。四、事故教訓(xùn)“9.12”事故造成三死六傷的嚴(yán)重后果，給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負面影響，給傷亡員工和家屬造成了巨大的創(chuàng)傷，三死六傷這一血的教訓(xùn)和沉重的代價，我們要從以下六個方面吸取深刻的教訓(xùn)。1、從公司到車間的各級領(lǐng)導(dǎo)干部“以人為本，安全第一”的思想樹的不牢，安全意識不強，工作作風(fēng)不扎實，管理方式粗放，規(guī)章制度不健全，責(zé)任制不落實。“9.12”事故雖然發(fā)生在車間，表現(xiàn)在操作層面，糾其根源在于領(lǐng)導(dǎo)，實質(zhì)是管理問題。此次事故暴露了公司及生產(chǎn)車間對主要裝置開工和減壓爐點火等重大生產(chǎn)操作缺乏嚴(yán)密組織和嚴(yán)格管理。裝置開停工管理職責(zé)不清，領(lǐng)導(dǎo)干部疏于管理，甚至裝置點爐這樣的操作都不到現(xiàn)場督促檢查安全防范工作是否落實，至此，由不負責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設(shè)的制度，最終釀成了這起重大事故。2、對于裝置生產(chǎn)運行，特別是開停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀(jì)律、員工行為、現(xiàn)場監(jiān)督等方面缺乏嚴(yán)格的管理和控制?！?.12”事故的發(fā)生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產(chǎn)車間現(xiàn)場操作紀(jì)律松弛，規(guī)章制度不完善，執(zhí)行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。生產(chǎn)車間安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。我們在裝置開停工的工藝規(guī)程、操作步驟和安全防范等方面也都有較嚴(yán)格的規(guī)定，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的，由于我們安全生產(chǎn)只是停留在口號上，抓落實不夠，沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自己的行動，工作存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細，一些安全生產(chǎn)流程在執(zhí)行中被人為簡化和漏項，有章不循，有法不依，養(yǎng)成了習(xí)慣性違章的惡習(xí)，安全管理逐級弱化。這些都是員工用鮮血和生命為代價換來的沉痛教訓(xùn)，特別是結(jié)合目前股份公司推行的“四有一卡”操作法，以新舊兩版操作規(guī)程對比分析，我們對事故的根源有了更深刻的認識。在“9.12”事故中“四有一卡”操作法的“四有”我們“一有”也沒有，采樣分析雖然有指令，但是錯誤指令，相當(dāng)于沒有指令；點爐操作雖然有規(guī)程，但非常籠統(tǒng)、粗糙，不便執(zhí)行；司爐工引瓦斯點爐操作沒有確認；開工過程沒有監(jiān)控；員工崗位操作沒有操作程序卡?！?.12”事故反映出我們在生產(chǎn)裝置操作中沒有組織上、管理上、人員上的監(jiān)控，缺乏操作確認環(huán)節(jié)，導(dǎo)致生產(chǎn)操作處于不受控狀態(tài)，埋下了生產(chǎn)操作環(huán)節(jié)重大的安全隱患。3、變更管理不到位。變更管理包括指令變更、工藝變更、設(shè)備變更、人員變更。此次裝置開工，生產(chǎn)工藝做了變更，減壓爐燃料系統(tǒng)增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動后，車間缺乏足夠的認識，沒有認真組織員工熟悉開工方案和流程，沒有針對變更內(nèi)容向操作員工進行交底，沒有針對變更內(nèi)容組織員工培訓(xùn)，操作隨意提前，再加上管理混亂，導(dǎo)致了操作人員沒有按工藝技術(shù)要求和步驟落實開工方案，隨意操作。4、操作規(guī)程制定不科學(xué)，可操作性不強。原操作規(guī)程第3.3.1條中規(guī)定了加熱爐點火的相關(guān)要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門、風(fēng)機、預(yù)熱器等良好，全部閥門關(guān)閉”等。規(guī)定的相當(dāng)籠統(tǒng)；部位不準(zhǔn)確；沒有順序概念；更沒有確認要求；只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現(xiàn)失誤或粗心大意出現(xiàn)漏項。操作步驟不細、責(zé)任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規(guī)定，沒有明確取樣后多少時間必須點爐。導(dǎo)致規(guī)定動作不明確、不細致、不到位，可操作性不強。5、員工操作培訓(xùn)不到位。“9.12”事故暴露出我們的崗位操作技能培訓(xùn)存在嚴(yán)重問題，沒有真正做到“干什么學(xué)什么、干什么會什么”；沒有做到應(yīng)知應(yīng)會百分之百掌握。車間所指派負責(zé)點爐的兩名司爐工在上崗考試中一名61分，另一名是63分，剛剛及格，反映出我們的培訓(xùn)考核不嚴(yán)格，致使在操作時不熟練、基本功不扎實。6、開工過程管理不到位。邊開工邊進行工程收尾，交叉作業(yè)。裝置開工點火操作規(guī)程明確規(guī)定，點火前應(yīng)及時清理疏散與點火操作無關(guān)人員遠離現(xiàn)場。但9月12日點火時車間沒有按規(guī)定認真巡查，組織無關(guān)人員的疏散，仍有存續(xù)公司工程系統(tǒng)的三名工人在減壓爐進行維修換閥作業(yè)，實華工程隊三名外委施工人員在距減壓爐15米處進行土建作業(yè)，致使減壓爐閃爆時，上述六人中一死五傷，增加了意外傷亡人數(shù)，造成事故事態(tài)擴大。五、整改措施1、舉一反三，以“9.12”事故為反面典型，堅決執(zhí)行“四不放過”的事故處理原則，認真總結(jié)吸取事故教訓(xùn),在事故調(diào)查和嚴(yán)肅處理的基礎(chǔ)上,以嚴(yán)細認真的態(tài)度，組織公司各生產(chǎn)單位結(jié)合實際,以“9.12”事故為鏡子進行自查，并將九月份確定為公司“安全生產(chǎn)警示月”；每年九月十二日在蒸餾車間舉行現(xiàn)場會，要求各級領(lǐng)導(dǎo)從安全意識，安全責(zé)任到管理、制度、規(guī)程的嚴(yán)格執(zhí)行以及技術(shù)、安全措施的落實等各個環(huán)節(jié)全面汲取事故教訓(xùn)，做到警鐘長鳴，把安全管理和安全責(zé)任真正落到實處。2、針對“9.12”事故發(fā)生的原因和在相關(guān)環(huán)節(jié)上仍存在的安全隱患，全面推行“四有工作法”。重點是加強裝置開停工方案的編制、審核，切實執(zhí)行操作規(guī)程與工藝卡片，對于各個操作環(huán)節(jié)的檢查做到按規(guī)程辦事，責(zé)任落實到人頭。做到“工作有計劃、行動有方案、步步有確認、事后有總結(jié)”?；鶎訂挝活I(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員與崗位操作人員要建立連鎖互保，層層把關(guān)的責(zé)任體系。要加強安全生產(chǎn)操作和設(shè)備管理等規(guī)章制度的健全和完善，對于重大生產(chǎn)操作、工藝條件變換和設(shè)備改造后開工操作等相應(yīng)的規(guī)程及時進行修訂完善，并狠抓開工方案、操作規(guī)程和工作程序的檢查，抓好操作人員的上崗培訓(xùn)和考試，使整個生產(chǎn)管理工作形成一個完整的閉路循環(huán)。3、認真按照股份公司及煉油與銷售分公司的要求，全面、嚴(yán)格、規(guī)范的推行新版操作規(guī)程的培訓(xùn)和試用工作，已于去年年底之前，對全部員工進行了上崗前的培訓(xùn)和考試。新版操作規(guī)程于今年年初正式執(zhí)行。新版操作規(guī)程將操作分解到每一個動作，有很強的操作性，便于確認，易于受控，對其他生產(chǎn)管理也有借鑒意義，為此我們借推廣新版操作規(guī)程的機會，圍繞建立生產(chǎn)操作全過程受控的理念重點強化操作規(guī)程的全過程管理；從編審批環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)、執(zhí)行環(huán)節(jié)入手加強管理。強化工藝卡片的管理；強化平穩(wěn)操作管理。強化定期操作管理；重點控制變動操作管理和特殊控制開停工管理。4、全面引進杜邦安全管理理念和工作方式，從本質(zhì)上實現(xiàn)安全穩(wěn)定生產(chǎn)運行的管理目標(biāo)?！?.12”事故以后，股份公司及煉油與銷售分公司對我公司安全管理的軟硬件建設(shè)給予了極大關(guān)注。2025年煉油與銷售分公司確定我公司作為學(xué)習(xí)引進杜邦安全管理理念試點單位，投入了一定的資金，對企業(yè)學(xué)習(xí)引進杜邦模式的進程及時給予指導(dǎo)。通過一年的現(xiàn)場評估與培訓(xùn)，促進公司各級管理人員安全理念發(fā)生了新的轉(zhuǎn)變。安全工作逐步界定各管理層面的職責(zé)定位和工作重點，向著一個分工明確，上下貫通、職責(zé)清晰、工作協(xié)調(diào)、制度配套、執(zhí)行有力、考核嚴(yán)肅、持續(xù)改進安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作運行保證體系邁出了更大的一步，初步確定了公司安全管理六要素。第一，安全是“我”的責(zé)任公司積極組織各級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員及操作員工參加杜邦安全理念培訓(xùn)，學(xué)習(xí)杜邦十大安全理念，開展“安全是我的責(zé)任”的大討論?？朔I(lǐng)導(dǎo)重視，員工忽視，說起來重要，干起來不要的現(xiàn)象，形成人人主動要安全的氛圍。要使大家認識到：員工進入企業(yè)和工作崗位都必須為自身與其他人的安全負責(zé)，時時事事想安全，在安全上不但管好我自己，也要管好別人。實現(xiàn)從“要我安全”向“我要安全”的轉(zhuǎn)變，增強員工安全責(zé)任感。第二，“屬地管理”原則要把問題解決在基層、把矛盾化解在萌芽狀態(tài)。同時，明確“屬地管理、分級負責(zé)”是安全工作的基本原則?；鶎訂挝坏母骷夘I(lǐng)導(dǎo)和員工都要對自己轄區(qū)的安全工作負全責(zé)。不僅車間管理人員要管，每一名員工也要管。在自己屬地上的所有不安全行為和事故隱患，每名員工都有義務(wù)發(fā)現(xiàn)、有義務(wù)去制止和及時上報，充分行使主人翁責(zé)任，盡到企業(yè)員工的義務(wù)，保證所轄地域上的所有活動都處于可控的安全狀態(tài)，實現(xiàn)安全管理的縱向到底、橫向到邊。第三，可靠的設(shè)備牢固樹立“安全源于責(zé)任心、源于設(shè)計、源于質(zhì)量、源于防范”的觀念。企業(yè)生產(chǎn)的長周期運行要以可靠的設(shè)備作為支撐。隨著近幾年我公司裝置檢修周期的延長，加強設(shè)備管理，確保主要設(shè)備長周期穩(wěn)定運行，對于實現(xiàn)安全生產(chǎn)目標(biāo)，提高企業(yè)經(jīng)濟效益也越來越顯得重要和突出。加強基礎(chǔ)管理的核心就要把實現(xiàn)可靠的設(shè)備及穩(wěn)定的運行作為一項管理內(nèi)容常抓不懈，從設(shè)計、選型、采購、監(jiān)造、驗收、安裝、使用、維修等各個環(huán)節(jié)制定管理制度，形成保證體系，實現(xiàn)裝置運行一小時、設(shè)備完好每一天。第四，完善的工藝選用合適的工藝；執(zhí)行成熟的工藝；員工要熟練掌握工藝；事故應(yīng)急預(yù)案完善可行。工藝指標(biāo)、工藝管理是企業(yè)生產(chǎn)運行的依據(jù)和判斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)，是技術(shù)、管理人員、操作人員日常操作必須遵循的準(zhǔn)則。在生產(chǎn)運行中，我們要以安穩(wěn)長滿優(yōu)為目標(biāo)，切實在調(diào)整工藝流程，完善工藝措施、優(yōu)化生產(chǎn)方案上下功夫。加強對生產(chǎn)組織和現(xiàn)場操作管理的完善與優(yōu)化。第五，認真負責(zé)的工作態(tài)度落實“一崗一責(zé)制”，在執(zhí)行制度上不折不扣；在操作上只有規(guī)定動作，沒有自選動作；針對不同的層面和環(huán)節(jié)明確不同的職責(zé)定位，培養(yǎng)認真負責(zé)的工作態(tài)度。不管是下級對上級、員工對領(lǐng)導(dǎo)，還是相鄰崗位，交叉環(huán)節(jié)都要有一個認真負責(zé)的工作態(tài)度和精神，重視細節(jié)，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，強化考核，狠抓落實，以高度負責(zé)的態(tài)度落實好基礎(chǔ)管理工作。第六，可執(zhí)行的制度體系制度就是“法”，就是“高壓線”，就是“職業(yè)操守”。制訂規(guī)章制度要從實際出發(fā)，要具有可操作性。制度一旦制定，就應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。我們要進一步落實好陳總提出的“五嚴(yán)”要求。在逐步健全完善各項規(guī)章制度、操作規(guī)程的基礎(chǔ)上狠抓落實，形成統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹?shù)闹贫润w系，使之更符合工作實際、更具可操作性。5、組織開展以檢查整改各類隱患，防范各類事故發(fā)生為中心內(nèi)容的“反三違、查隱患、保安全”百日安全無事故活動，重點檢查工藝紀(jì)律、規(guī)章制度，各類規(guī)程是否健全，對各類動設(shè)備、靜設(shè)備、容器、管線、閥門等工藝設(shè)備嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)程查找事故隱患，分類匯總、明確專責(zé)、限時整改。尤其對易燃易爆場所作業(yè)、帶壓作業(yè)、動火作業(yè)、進入罐區(qū)和容器作業(yè)等特殊作業(yè)要嚴(yán)格責(zé)任分工、逐級審批，嚴(yán)守規(guī)章制度和操作規(guī)程、落實安全防范措施，確保萬無一失。同時，加強安全技術(shù)培訓(xùn)，落實危險操作環(huán)境、事故多發(fā)環(huán)節(jié)的安全管理與監(jiān)督職責(zé)，提高全員的安全技能和自我防范意識。6、強化安全教育和培訓(xùn)，全面提高員工的安全素質(zhì)。員工技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)低，安全常識匱乏是制約企業(yè)實現(xiàn)安全生產(chǎn)長治久安的一個重要因素，為提高員工整體安全素質(zhì)，我們要把強化安全教育培訓(xùn)作為企業(yè)經(jīng)常性的管理工作，采取集中培訓(xùn)和日常安全教育相結(jié)合的方式，不斷加大安全教育力度。抓好分層次、分專業(yè)的集中安全教育，保證五個100%。要求領(lǐng)導(dǎo)干部聘任或換崗必00%通過安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全技術(shù)教育和考核；新入廠員工必00%經(jīng)過三級安全教育并考試合格才能上崗；安全專業(yè)人員必須100%經(jīng)過安全專業(yè)的崗位素質(zhì)培訓(xùn)和考核；特種作業(yè)人員必須100%通過市勞動部門的認證考試；外委施工和實習(xí)人員必須100%經(jīng)過安全教育和考核，才許入廠施工和實習(xí)。抓安全教育和培訓(xùn)要結(jié)合生產(chǎn)實際和員工崗位操作內(nèi)容，以班組安全活動為載體，把企業(yè)安全生產(chǎn)的目標(biāo)要求通過形式活潑、員工自主參與的班組安全活動，深植員工心中，變?yōu)樽杂X的行動。各位領(lǐng)導(dǎo)，“9.12”事故雖然過去三年了，但教訓(xùn)是深刻的，“9.12”事故的發(fā)生促使我們反思,促使我們進一步增強了抓好安全工作的緊迫感和使命感。安全生產(chǎn)是企業(yè)管理永恒的課題，我公司有決心在集團公司、股份公司的領(lǐng)導(dǎo)下，從安全是“我”的責(zé)任、“屬地管理”原則做起，以可靠的設(shè)備、完善的工藝、認真負責(zé)的工作態(tài)度、可執(zhí)行的制度體系，扎扎實實做好各項基礎(chǔ)工作，努力建設(shè)企業(yè)安全生產(chǎn)的長效機制。以上匯報不當(dāng)之處，請各位領(lǐng)導(dǎo)批評指正。

大慶石化分公司2025年10月27日硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析2025年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟損失192萬元。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責(zé)任事故，也是集團公司、股份公司2025年發(fā)生的最嚴(yán)重的事故之一。事故給遇難員工及家庭帶來了災(zāi)難，也給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負面影響，教訓(xùn)十分深刻，代價十分慘痛。事過一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。一、事故的經(jīng)過2025年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。修復(fù)過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線拆除。10月27日8時，施工人員在車間的指導(dǎo)配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮氣對該管線進行了吹掃。8時30分，車間開具了用火票。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到車間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹?。同時，車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到了V402罐頂。9時40分左右，開始切割，9時44分，V402罐發(fā)生爆炸著火。公司立即啟動了事故應(yīng)急預(yù)案，展開撲救工作，10時45分火被撲滅。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場死亡，5人失蹤。10月29日13時，5名失蹤人員遺體在V402罐內(nèi)找到。二、事故原因黑龍江省、股份公司事故調(diào)查組分別對事故原因進行了調(diào)查。V402罐爆炸的原因是：罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸?！?0.27”事故是一起典型的在裝置檢修過程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。主要原因有：V403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復(fù)。《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險評價存在欠缺，特別是對相連的V402罐存在風(fēng)險考慮不夠，方案不夠細致，操作性不強，工作計劃不周密。違反用火安全管理制度，將一級用火自行降低為二級用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點及動火管線進行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業(yè)票。安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識不強，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督：1、10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場進行檢修作業(yè)準(zhǔn)備工作。2、10月27日，在對V403罐取樣檢測前，車間就開出“V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進入V403罐內(nèi)作業(yè)。3、10月27日開具的用火作業(yè)票，時間為上午8：30，實際動火是9：40，動火時超過規(guī)定時限。4、5、吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。6、對施工單位氣焊工持上崗證情況，各級安全監(jiān)督都沒有進行有效查驗。事故的間接原因還有：工程施工質(zhì)量不合格而沒有驗收出來，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44％不合格。脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當(dāng)。大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對本單位情況不明、對本人工作職責(zé)不清。三、事故責(zé)任人的處理情況公司和煉油廠黨政主要領(lǐng)導(dǎo)，分管生產(chǎn)、設(shè)備領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門和車間相關(guān)責(zé)任人共17人受到處分。其中，警告2人、記過2人、記大過7人、撤職5人、追究刑事責(zé)任1人。四、事故的深刻教訓(xùn)1、沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴(yán)肅。集團公司一直非常重視安全生產(chǎn)工作，特別是2025年的“12.23”事故以來，加大了安全工作力度。但我們對煉油化工高危行業(yè)認識不足，汲取事故教訓(xùn)不夠，執(zhí)行集團公司、股份公司安全穩(wěn)定生產(chǎn)要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了“10.27”重大責(zé)任事故和“3.03”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長期以來沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴(yán)肅的結(jié)果。發(fā)生“10.27”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以后，運行一直不平穩(wěn)，10月20日，V403罐頂發(fā)生開裂后，公司各級領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到現(xiàn)場，提出過意見和要求，但對受V403罐開裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認識不夠，也沒有查明V403罐頂開裂的原因，沒有認真落實執(zhí)行“四不放過”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復(fù)，充分說明了安全意識之薄弱、安全思想之麻痹。安全意識薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認識不到位；責(zé)任心不強、責(zé)任制不落實；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計劃性。2、員工教育不夠深入，員工的紀(jì)律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強。在員工操作層面，安全也是一個綜合體現(xiàn)。要真正達到本質(zhì)安全，員工必須“想安全、會安全、能安全”。我們在員工教育上存在不少空洞的說教，或以點帶面的一些簡單形式，員工紀(jì)律素質(zhì)沒有從思想和制度方面共同提高，沒有幫助員工樹立起遵守操作紀(jì)律、工作紀(jì)律是保障自身安全的思想觀念。對于公司內(nèi)部的一些局部成效，僅以簡單的宣傳方式介紹經(jīng)驗，代替了扎實有效的具體落實。對于員工具備的紀(jì)律要求、業(yè)務(wù)技能要求、安全能力不明確、不系統(tǒng)、不嚴(yán)格、不核實。“10.27”事故中遇難的車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工，就是安全技能不高、風(fēng)險辨識能力差、不能有效地規(guī)避風(fēng)險、不懂正確的作業(yè)規(guī)程、沒有起碼的自我保護能力。事發(fā)時，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。近期發(fā)生的包裝線碼垛機砸人事故，操作工史平也是對設(shè)備的性能不掌握，不執(zhí)行操作規(guī)程要求，鉆入運行的設(shè)備內(nèi)拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓(xùn)中的欠缺。3、規(guī)章制度不落實，管理工作不到位，執(zhí)行力不強。大慶石化公司成立40多年來，也形成了一套行之有效的規(guī)章制度，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的。公司動火制度中規(guī)定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經(jīng)二級單位組織檢查、認定可以動火后方可作業(yè)。煉油廠雖然組織機動處等四個部門分別進行了檢查，但在未形成會簽的情況下，車間就自行降低級別，開具了二級火票。當(dāng)天開具的用火作業(yè)票，用火地點是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線拆除”，而現(xiàn)場施工組織人員為了減少工作量，臨時將用火地點變更為V402罐頂。用火地點變更后沒有對施工方案進行風(fēng)險識別、評價和審批，沒有對變更后的用火地點測爆分析，也沒有重新開具用火作業(yè)票，在場人員也沒有制止這種臨時變更。這些都暴露出我們的安全規(guī)章制度不落實、執(zhí)行不力，干部員工沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自覺行動，存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細、習(xí)慣性違章等問題。一些安全生產(chǎn)流程被人為簡化，有章不循，有法不依。許多習(xí)慣性違章慢慢地變成了“規(guī)范”操作，安全管理逐級弱化，安全制度沒有真正落實到基層、落實到人，管理工作不到位。4、項目管理職責(zé)不清，工作中存在嚴(yán)重的漏洞。在制定《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險評價時，沒有充分考慮V402罐存在的風(fēng)險。在組織實施中，煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門參與的力度不夠，對車間制定的檢修方案沒有進行及時的跟蹤、指導(dǎo)。在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備，施工方案不完善被退回及風(fēng)險評估報告未經(jīng)煉油廠審批的情況下，車間就允許施工方進入現(xiàn)場作業(yè)，煉油廠機動設(shè)備部門也未加制止。此外，施工安全管理及監(jiān)督部門和車間對施工單位氣焊工持證上崗作業(yè)的情況失察，對進廠施工的特種作業(yè)人員資格的審查監(jiān)督工作不到位。在吊車違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線加裝盲板時，現(xiàn)場管理及監(jiān)督人員沒有履行監(jiān)督的責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)中存在的違章行為。說明我們在施工安全許可制度執(zhí)行上不嚴(yán)格、管理職責(zé)不清晰，安全監(jiān)督及防范措施不到位。5、工程建設(shè)項目存在缺陷，檢查驗收把關(guān)不嚴(yán)。新建64萬噸／年酸性水汽提裝置開工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發(fā)生了焊口撕裂事故?！?0.27”事故后調(diào)查又發(fā)現(xiàn)：V402罐頂與排氣管線連接處補強板設(shè)計選用6毫米厚的鋼板，實際使用4.5毫米厚的花紋板；補強板的內(nèi)環(huán)和外環(huán)設(shè)計焊縫高度為6毫米，而實際焊縫高2.4毫米；焊接質(zhì)量有缺陷,罐體焊縫有44%不合格。這些都反映出在裝置的設(shè)計、采購、制造、施工等過程中均存在一定的質(zhì)量問題，而這些問題我們在工程的設(shè)計、建設(shè)和驗收過程中，沒有發(fā)現(xiàn)并及時進行補救，給安全生產(chǎn)埋下了“禍根”。說明我們少數(shù)管理人員工作的責(zé)任心不強，對待工作缺乏嚴(yán)肅的態(tài)度和嚴(yán)格的管理，缺少“三老四嚴(yán)”的工作作風(fēng)，在工程建設(shè)及質(zhì)量檢查驗收環(huán)節(jié)上存在嚴(yán)重的漏洞。6、基層管理隊伍不夠穩(wěn)定，基層管理工作薄弱。在事故發(fā)前不到一年的時間里，煉油廠兩次大幅度調(diào)整基層干部，僅10月8日一次就調(diào)整了76人，而硫磺回收車間就有4人調(diào)整。大幅度調(diào)整基層干部，給干部隊伍帶來了不穩(wěn)定的因素，出現(xiàn)了新任基層干部工作職責(zé)不清，管理經(jīng)驗不足等問題。近年來，部分業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的干部員工逐步走上了上級管理崗位，造成車間管理、技術(shù)人員青黃不接，許多理論及技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)達不到要求的員工，或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學(xué)生就走上了管理、技術(shù)和安全管理崗位。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們在抓基層工作上研究不夠深入，工作不夠扎實。五、采取的安全措施“10.27”事故的慘痛教訓(xùn)，在大慶石化干部員工中引起了極大震動。事故發(fā)生后，我們在全公司廣泛開展了安全生產(chǎn)大整頓活動。主要內(nèi)容是：整頓思想，加強安全教育培訓(xùn)，進一步強化全員安全意識，提高安全技能；整頓作風(fēng)，強化各級干部和員工的安全責(zé)任，認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；整頓管理，切實加強基礎(chǔ)工作，深入開展安全隱患排查活動，召開各層面的座談會，認真分析安全形勢，摸清各單位、各裝置的安全狀況，制定應(yīng)對措施；整頓制度，對照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對工藝、設(shè)備、安全、消防、氣防等進行專項檢查，對“三違”行為進行整治。研究安全問題，去年三季度以來，我們多次集中機關(guān)和二級單位主要領(lǐng)導(dǎo)專題研究安全管理問題，分析現(xiàn)狀，探索措施，分步提出實施方案。一年多來，我們雖然在安全生產(chǎn)工作投入了許多精力，做了一些有針對性的工作，取得了一定效果，但“三違”現(xiàn)象依然沒有得到有效遏制，習(xí)慣性違章違紀(jì)現(xiàn)象時有發(fā)生，致使“10.27”事故之后，又相繼發(fā)生了“3.03”污油罐卸車爆炸亡人事故、“1.16”承包商亡人事故和“5.09”機械傷害亡人事故。再次說明我們在安全生產(chǎn)工作上還有盲區(qū)和死角，工作中還存著很多薄弱環(huán)節(jié)，各專業(yè)各層面基礎(chǔ)工作不牢固；科學(xué)管理、制度建設(shè)不到位；已有制度執(zhí)行不好、執(zhí)行力不強；安全生產(chǎn)沒達到持續(xù)可控狀態(tài)。我們要花大力氣、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生產(chǎn)長效機制，實現(xiàn)本質(zhì)安全。1、加強安全教育培訓(xùn)，提高員工技術(shù)業(yè)務(wù)技能，解決“安全第一”思想不牢固、在實際工作中“蠻干”和“不會干”等問題。加大員工安全教育和技能培訓(xùn)工作力度，培養(yǎng)懂安全、會安全、能安全的員工，使員工熟練掌握工藝知識和操作技能，為安全工作提供保證。深化崗位操作人員培訓(xùn)，以“一崗精”為目標(biāo)，重在提高崗位操作人員的制度執(zhí)行能力和崗位實際操作技能。加強操作演練和崗位練兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應(yīng)急處理能力和日常操作技能，強化員工安全生產(chǎn)過程中的規(guī)定動作，進一步提高員工安全意識、安全技能和自我保護能力。2、全面推行“四有”工作法，加強工作過程控制，解決“工作計劃性不強、方案不嚴(yán)密、監(jiān)控不到位”問題。認真學(xué)習(xí)和推廣西太的“四有”工作法，全面落實生產(chǎn)操作“有指令、有規(guī)程、有確認、有監(jiān)控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實崗位責(zé)任制的能力。加大“三違”查處和考核力度，實行員工違章積分制，對有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機取巧、愛走捷徑的陋習(xí)和毛病，按科學(xué)規(guī)律辦事，加強生產(chǎn)操作的監(jiān)控和有效確認，解決有章不循、有令不行、“三違”現(xiàn)象屢禁不止問題。提高安全生產(chǎn)受控水平。3、加強安全檢查和隱患治理，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，解決“安全生產(chǎn)狀況掌握不夠、預(yù)防措施不完善、生產(chǎn)受控管理缺乏深度”等問題。增強工作的預(yù)見性，將安全環(huán)保工作的重心前移，開展經(jīng)常性的崗位責(zé)任制大檢查、季節(jié)性安全檢查和專業(yè)性檢查，加大事前防控工作力度。同時實行全過程、全方位的“日查、周檢、月考核”制度，及時發(fā)現(xiàn)各類不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基礎(chǔ)工作，使運行的裝置、生產(chǎn)、設(shè)備始終處于嚴(yán)密的監(jiān)控狀態(tài)?？茖W(xué)合理地安排和使用資金，治理好排查出的安全隱患，集中解決歷史遺留問題和新標(biāo)準(zhǔn)實施后產(chǎn)生的問題，整改事故發(fā)生后暴露出來的隱患，確保關(guān)鍵部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)始終處于受