慢性疼痛診療流程與案例分享一、引言慢性疼痛是全球范圍內(nèi)影響人類健康的重要問題，其定義為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個(gè)月的疼痛（ICD-11標(biāo)準(zhǔn)），涉及生物、心理、社會多維度機(jī)制。據(jù)研究，全球約1/5成年人受慢性疼痛困擾，其中約1/3患者因疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著下降（如睡眠障礙、焦慮抑郁、勞動能力喪失）。然而，臨床中慢性疼痛常被誤判為“癥狀”而非“疾病”，導(dǎo)致診療不規(guī)范、療效不佳。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程是改善慢性疼痛管理的關(guān)鍵。二、慢性疼痛診療流程慢性疼痛的診療需遵循“全面評估-精準(zhǔn)診斷-多模式治療-長期隨訪”的閉環(huán)管理模式，強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”與“多學(xué)科合作”（疼痛科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、心理科、康復(fù)科等）。（一）全面評估：明確疼痛的“全貌”評估是診療的基礎(chǔ)，需覆蓋疼痛特征、病因背景、心理社會因素三大維度，常用工具包括問卷量表（如視覺模擬評分法VAS、數(shù)字評分法NRS）、體格檢查及輔助檢查。1.病史采集（核心信息）疼痛特征：部位（如腰痛伴右下肢放射痛）、性質(zhì)（刺痛/灼痛/脹痛/酸痛）、程度（VAS0-10分）、發(fā)作規(guī)律（持續(xù)性/間歇性、晝夜變化）、誘發(fā)/緩解因素（如久坐加重、休息減輕）；伴隨癥狀：麻木、無力、發(fā)熱、體重下降等（提示器質(zhì)性病變）；既往史：手術(shù)史、創(chuàng)傷史、慢性?。ㄈ缣悄虿　㈩愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）；用藥史：止痛藥（如非甾體抗炎藥NSAID、阿片類）、抗抑郁藥/抗驚厥藥使用情況（包括劑量、療效、不良反應(yīng)）；心理社會因素：焦慮（GAD-7量表）、抑郁（PHQ-9量表）、睡眠質(zhì)量（PSQI量表）、職業(yè)壓力、家庭支持情況（如長期病假導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力）。2.體格檢查局部體征：疼痛部位的壓痛、腫脹、畸形、活動受限（如腰椎間盤突出癥患者的“直腿抬高試驗(yàn)陽性”）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺（如肢體麻木范圍）、運(yùn)動（如肌力下降）、反射（如膝反射減弱）（提示神經(jīng)受壓或損傷）；全身狀況：生命體征、營養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)（如焦慮患者的坐立不安）。3.輔助檢查影像學(xué)檢查：X線（初步判斷骨骼結(jié)構(gòu)）、CT（顯示椎間盤突出、椎管狹窄）、MRI（評估軟組織損傷、神經(jīng)受壓）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（炎癥）、血沉/CRP（自身免疫?。⒀牵ㄌ悄虿≈車窠?jīng)病變）；神經(jīng)電生理檢查：肌電圖（EMG）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）（判斷神經(jīng)損傷部位及程度，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛的神經(jīng)源性損害）。（二）精準(zhǔn)診斷：定位病因與機(jī)制慢性疼痛的診斷需回答三個(gè)關(guān)鍵問題：1.病因：器質(zhì)性（如腰椎間盤突出癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）vs功能性（如纖維肌痛綜合征）；2.病理機(jī)制：傷害性疼痛（組織損傷引起，如骨折后疼痛）、神經(jīng)病理性疼痛（神經(jīng)損傷/功能異常，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛）、混合性疼痛（兩者兼而有之，如慢性腰痛）；3.影響因素：生物因素（如炎癥因子升高）、心理因素（如焦慮加重疼痛）、社會因素（如缺乏家庭支持）。示例：一位50歲女性，腰痛伴右下肢放射痛6個(gè)月，久坐加重，休息減輕；體格檢查示L4/5棘突壓痛、直腿抬高試驗(yàn)陽性（右）；MRI提示L4/5椎間盤突出壓迫右側(cè)神經(jīng)根；心理評估示GAD-7評分12分（輕度焦慮）。診斷為：慢性腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)病理性疼痛（混合性），合并焦慮狀態(tài)。（三）多模式治療：階梯化與個(gè)體化慢性疼痛的治療目標(biāo)是緩解疼痛（VAS降低≥30%）、改善功能（如恢復(fù)日常活動）、提高生活質(zhì)量，需遵循“階梯治療”（從無創(chuàng)到有創(chuàng)）與“多模式聯(lián)合”（藥物+非藥物）原則。1.藥物治療（一線/二線/三線）一線藥物：非甾體抗炎藥（NSAID）：適用于傷害性疼痛（如腰肌勞損），通過抑制COX酶減少炎癥介質(zhì)（如前列腺素）。示例：塞來昔布200mg/日（選擇性COX-2抑制劑，胃腸道不良反應(yīng)較?。??？贵@厥藥：適用于神經(jīng)病理性疼痛（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛），通過抑制鈣離子通道減少神經(jīng)異常放電。示例：普瑞巴林75mgbid（起始劑量），逐漸加量至150mgbid（最大劑量300mg/日）?？挂钟羲帲⊿NRI類）：適用于混合性疼痛（如慢性腰痛伴焦慮），通過抑制5-HT/去甲腎上腺素再攝取，同時(shí)緩解疼痛與情緒。示例：度洛西汀30mg/日（起始），加量至60mg/日（維持）。二線藥物：阿片類藥物：適用于中重度慢性疼痛（如癌性疼痛、頑固性非癌性疼痛），需嚴(yán)格遵循“滴定原則”（從小劑量開始，逐漸調(diào)整至有效劑量）。示例：羥考酮緩釋片5mgq12h（起始），每2-3天調(diào)整劑量（每次增加25%-50%），目標(biāo)是VAS≤3分且無嚴(yán)重不良反應(yīng)（如呼吸抑制、便秘）。三線藥物：局部用藥：如利多卡因貼劑（用于局限性神經(jīng)病理性疼痛，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛）、辣椒素貼劑（抑制P物質(zhì)釋放）。注意：藥物治療需避免“單一用藥”，如神經(jīng)病理性疼痛常聯(lián)合抗驚厥藥與SNRI（如普瑞巴林+度洛西?。?，以增強(qiáng)療效、減少單藥劑量及不良反應(yīng)。2.非藥物治療（不可或缺的補(bǔ)充）物理治療：牽引（如腰椎牽引，緩解椎間盤壓迫）、中頻電療（促進(jìn)局部血液循環(huán)）、熱療（放松肌肉痙攣）；運(yùn)動療法：核心肌群訓(xùn)練（如平板支撐、橋式運(yùn)動）、瑜伽、游泳（增強(qiáng)肌肉力量，改善脊柱穩(wěn)定性）。心理治療：認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者改變“疼痛=殘疾”的負(fù)面認(rèn)知，學(xué)習(xí)應(yīng)對技巧（如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松）；正念療法：通過冥想降低交感神經(jīng)興奮，減輕疼痛感知。中醫(yī)治療：針灸（刺激穴位，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌）、推拿（緩解肌肉緊張）、中藥（如活血化瘀類藥物，用于慢性勞損）。介入治療（適用于藥物/非藥物治療無效者）：神經(jīng)阻滯（如腰椎旁神經(jīng)阻滯，直接阻斷疼痛信號傳導(dǎo)）；射頻消融（如脊神經(jīng)后支射頻，破壞疼痛傳導(dǎo)神經(jīng)）；脊髓刺激器（SCS）：通過植入電極發(fā)放電信號，干擾疼痛信號（適用于頑固性神經(jīng)病理性疼痛，如幻肢痛）。3.康復(fù)治療（恢復(fù)功能的關(guān)鍵）作業(yè)療法：調(diào)整工作/生活姿勢（如避免久坐、使用ergonomic椅子）、使用輔助器具（如腰圍、拐杖），幫助患者恢復(fù)日?；顒樱ㄈ绱┮隆⒆鲲垼?；職業(yè)康復(fù)：針對因疼痛導(dǎo)致失業(yè)的患者，提供職業(yè)培訓(xùn)或工作環(huán)境改造建議。（四）長期隨訪：動態(tài)調(diào)整方案慢性疼痛是“終身管理”的疾病，需定期隨訪（每1-3個(gè)月1次），評估以下內(nèi)容：疼痛控制情況：VAS/NRS評分（目標(biāo)：≤3分）、疼痛頻率（如每周發(fā)作次數(shù)減少≥50%）；功能改善：日常活動能力（如能否獨(dú)立行走、上下樓梯）、生活質(zhì)量量表（如SF-36）；不良反應(yīng)：藥物的胃腸道反應(yīng)（如NSAID導(dǎo)致的胃痛）、阿片類的便秘/嗜睡、介入治療的局部血腫；依從性：患者是否按醫(yī)囑用藥、參與物理/心理治療；心理社會狀態(tài)：焦慮/抑郁評分變化、睡眠質(zhì)量改善情況。示例：一位帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，初始治療用普瑞巴林150mgbid+度洛西汀60mg/日+針灸每周2次，隨訪1個(gè)月后VAS從7分降到4分，但出現(xiàn)便秘（阿片類樣不良反應(yīng)），調(diào)整方案為加用乳果糖10mlbid（緩解便秘），繼續(xù)隨訪2個(gè)月后VAS降到2分，便秘消失。三、典型案例分享（一）病例基本信息患者：女性，55歲，教師，因“反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛1年，加重2個(gè)月”就診。主訴：腰痛呈持續(xù)性脹痛，左下肢放射至小腿外側(cè)（刺痛），久坐（如備課）或彎腰（如撿東西）加重，休息后減輕；近2個(gè)月疼痛加?。╒AS8分），影響睡眠（每晚僅睡3-4小時(shí)），出現(xiàn)焦慮（GAD-7評分14分）、情緒低落（PHQ-9評分11分）。（二）評估與診斷病史：既往有“腰椎間盤突出癥”病史3年，未規(guī)律治療；無手術(shù)史、糖尿病史；長期久坐（每天8小時(shí)以上）。體格檢查：L5/S1棘突壓痛（+），左直腿抬高試驗(yàn)陽性（30°），左小腿外側(cè)感覺減退，左足背屈肌力4級（正常5級）。輔助檢查：MRI示L5/S1椎間盤突出（中央型），壓迫左側(cè)S1神經(jīng)根；血常規(guī)、血沉正常；肌電圖示左側(cè)S1神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。診斷：慢性腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)病理性疼痛（混合性），合并焦慮抑郁狀態(tài)。（三）治療方案（多模式聯(lián)合）1.藥物治療：塞來昔布200mg/日（緩解炎癥性腰痛）；普瑞巴林150mgbid（緩解神經(jīng)病理性刺痛）；度洛西汀60mg/日（同時(shí)改善疼痛與焦慮抑郁）；唑吡坦10mg/晚（短期改善睡眠，避免長期使用）。2.物理治療：腰椎牽引：每周3次，每次20分鐘（緩解椎間盤壓迫）；中頻電療：每天1次，每次30分鐘（促進(jìn)局部血液循環(huán)）；核心肌群訓(xùn)練：每天15分鐘（如平板支撐、橋式運(yùn)動，增強(qiáng)腰背肌力量）。3.心理治療：認(rèn)知行為療法（CBT）：每周1次，共8次（幫助患者調(diào)整“久坐=疼痛”的負(fù)面認(rèn)知，學(xué)習(xí)放松技巧）。4.生活方式調(diào)整：避免久坐（每坐1小時(shí)起身活動5分鐘）；使用ergonomic椅子（腰部有支撐）；睡前用熱毛巾敷腰部（緩解肌肉痙攣）。（四）隨訪結(jié)果1個(gè)月后：VAS降到5分，睡眠改善（每晚睡5-6小時(shí)），焦慮（GAD-78分）、抑郁（PHQ-97分）減輕；左足背屈肌力恢復(fù)至4+級。3個(gè)月后：VAS降到3分，能正常備課（每天坐4小時(shí)無明顯疼痛），睡眠質(zhì)量良好（PSQI評分5分）；焦慮抑郁評分均降至正常范圍（GAD-75分，PHQ-94分）。6個(gè)月后：停藥塞來昔布（炎癥控制），繼續(xù)用普瑞巴林150mgbid+度洛西汀60mg/日維持；能參與日常活動（如散步、買菜），生活質(zhì)量顯著提高（SF-36評分從45分升至70分）。四、總結(jié)與展望慢性疼痛的診療需打破“重藥物、輕評估”“重軀體、輕心理”的傳統(tǒng)模式，建立“生物-心理-社會”綜合管理體系。關(guān)鍵要點(diǎn)包括：1.全面評估：不僅關(guān)注疼痛本身，更要了解患者的心理與社會背景；2.精準(zhǔn)診斷：明確病因與機(jī)制（如神經(jīng)病理性疼痛需與傷害性疼痛鑒別）；3.多模式治療：藥物與非藥物聯(lián)合（如物理治療、心理治療），避免單一治療的局限性；4.長期隨訪：動態(tài)調(diào)整方案，確保療效與安