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做賬實操1/3病例封存復印申請書-文書模板尊敬的[醫(yī)院名稱：本人/患者[患者姓名]，性別[X]，年齡[X]歲，身份證號[具體號碼]，聯(lián)系電話[電話號碼]，于[就診日期]至[結束日期]在貴院[科室名稱]接受[具體診療項目，如住院治療、手術治療等]?，F(xiàn)因[明確說明申請原因，如醫(yī)療糾紛處理、保險理賠、異地就醫(yī)報銷等]，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等相關法律法規(guī)，特向貴院提出對本人/患者[患者姓名]在貴院就診期間的全部病歷資料進行封存與復印的申請，懇請予以批準并協(xié)助辦理相關手續(xù)。一、患者基本情況及診療經過患者[患者姓名]因[簡要描述就診原因，如突發(fā)胸痛、身體不適等]，于[具體日期]前往貴院就診，經診斷為[具體病癥名稱]，在[科室名稱]接受了[詳細診療措施，如藥物治療、手術、各項檢查等]，并于[出院日期]出院（若仍在院治療，可說明當前治療階段）。在整個診療過程中，貴院醫(yī)護人員展現(xiàn)出了專業(yè)的醫(yī)療水平和負責的態(tài)度，但出于[具體申請原因]，我需要對相關病歷資料進行封存與復印。二、申請原因及具體訴求1.**申請原因**：[詳細闡述申請目的，例如：因對診療過程存在疑問，可能涉及醫(yī)療糾紛，為確保病歷資料的原始性和真實性，避免后續(xù)爭議，需對病歷進行封存；或因辦理商業(yè)保險理賠，保險公司要求提供完整病歷資料作為依據(jù)。]2.**具體訴求**：-申請對患者在貴院就診期間的全部病歷資料進行封存，包括但不限于門（急）診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。-申請復印與[申請原因相關的病歷資料，如用于保險理賠，可明確復印出院小結、診斷證明、費用明細清單等；用于醫(yī)療糾紛處理，可申請復印全部病歷資料。三、承諾與配合我承諾本次申請僅用于[申請目的]，不會將病歷資料用于其他非法或不正當用途。在辦理病歷封存與復印手續(xù)過程中，我將積極配合貴院相關部門及工作人員的工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和相關流程。如需提供其他證明材料或履行相關手續(xù)，我將全力配合，確保申請順利完成。懇請貴院盡快審核并處理我的申請，如有任何疑問或需要補充的信息，請隨時與我聯(lián)系。感謝貴院對本次申請的重視與支持！此致敬禮！申請人（簽名）：[申請人姓名]與患者關系：[如本人/家屬/監(jiān)護人等]申請日期：[具體日期]附件：1.申

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