一、疾病介紹（一）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)概述乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)是治療乳腺癌的一種經(jīng)典手術(shù)方式，適用于部分臨床分期較晚、腫瘤侵犯范圍較廣的患者。該手術(shù)在乳腺癌根治術(shù)（切除整個乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩淋巴結(jié)）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步切除胸骨旁淋巴結(jié)，以更徹底地清除可能存在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。但由于手術(shù)切除范圍廣，對胸壁組織損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率相對較高。（二）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后胸壁畸形乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后胸壁畸形是該手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。主要是由于手術(shù)過程中切除了胸大肌、胸小肌等胸壁肌肉組織，以及部分肋骨或胸壁軟組織，導(dǎo)致胸壁正常解剖結(jié)構(gòu)破壞，胸廓的支撐力減弱。同時，術(shù)后傷口愈合過程中瘢痕組織的收縮、牽拉，進(jìn)一步影響胸壁的外形和功能，從而形成胸壁畸形。胸壁畸形不僅會影響患者的外觀，導(dǎo)致軀體形象紊亂，還可能影響呼吸功能，因胸壁運(yùn)動受限，肺擴(kuò)張受到影響，患者可能出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀。此外，畸形部位的疼痛、不適也會給患者帶來身心困擾，影響其生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，女性，48歲，于2024年3月10日因“左乳腺癌術(shù)后1月，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁畸形1周”入院?；颊呔売?024年2月5日在我院確診為左乳腺癌（浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅲ期），腫瘤大小約4.2cm×3.8cm，腋窩淋巴結(jié)可見多個轉(zhuǎn)移（4/15），胸骨旁淋巴結(jié)活檢陽性。完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2024年2月10日在全麻下行左乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級Ⅱ級，ER（+，80%），PR（+，60%），HER-2（-），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（4/15），胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/5）。術(shù)后患者恢復(fù)尚可，傷口一期愈合，于2024年2月25日出院。出院后1周，患者無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁出現(xiàn)明顯凹陷畸形，伴活動后胸悶、氣促，左側(cè)胸壁傷口周圍有輕微疼痛，VAS評分3分，為求進(jìn)一步診治，再次入院。入院時查體：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。左側(cè)胸壁可見一長約18cm手術(shù)瘢痕，瘢痕愈合良好，無紅腫、滲液。左側(cè)胸壁鎖骨中線第3-6肋間可見明顯凹陷畸形，范圍約5cm×4cm，觸之局部胸壁組織較薄，按壓時患者有輕微疼痛感。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。胸部CT示：左側(cè)胸壁術(shù)后改變，胸大肌、胸小肌缺如，左側(cè)第4、5肋骨部分骨質(zhì)缺損，相應(yīng)部位胸壁凹陷，肺組織受壓不明顯。肺功能檢查：輕度限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV?/FVC85%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值80%。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。傷口情況：左側(cè)胸壁手術(shù)瘢痕長約18cm，愈合良好，無紅腫、滲液，局部皮膚溫度正常，瘢痕組織質(zhì)硬，無明顯壓痛。胸壁畸形情況：左側(cè)胸壁鎖骨中線第3-6肋間可見明顯凹陷畸形，范圍約5cm×4cm，局部胸壁組織較薄，按壓時患者訴輕微疼痛，VAS評分3分。畸形部位隨呼吸運(yùn)動有輕微起伏，活動時畸形更加明顯。呼吸功能：患者活動后出現(xiàn)胸悶、氣促，休息后可緩解。呼吸頻率20次/分，呼吸深度較淺，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙。疼痛狀況：左側(cè)胸壁傷口周圍及畸形部位有輕微疼痛，VAS評分3分，疼痛為持續(xù)性隱痛，活動時疼痛稍加重。飲食與營養(yǎng)：患者飲食規(guī)律，以清淡、易消化食物為主，每日進(jìn)食量約500g，體重較術(shù)前下降2kg，BMI21.5kg/m2，營養(yǎng)狀況尚可。睡眠狀況：患者夜間睡眠約6-7小時，偶因胸壁不適影響入睡，睡眠質(zhì)量一般?；顒幽芰Γ夯颊呖勺灾飨麓不顒?，但活動耐力較術(shù)前下降，行走約500米后即出現(xiàn)胸悶、氣促，需休息后才能繼續(xù)活動。（二）心理評估情緒狀態(tài)：患者因胸壁畸形影響外觀，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心畸形無法恢復(fù)，害怕他人異樣眼光，偶爾出現(xiàn)情緒低落。應(yīng)對方式：患者主動向醫(yī)護(hù)人員咨詢病情及治療護(hù)理方法，積極配合治療，但有時會因擔(dān)心預(yù)后而表現(xiàn)出煩躁。認(rèn)知程度：患者對乳腺癌術(shù)后胸壁畸形的原因、治療及護(hù)理知識了解較少，存在一定的認(rèn)知誤區(qū)。（三）社會評估家庭支持：患者家庭關(guān)系和睦，配偶及子女對其關(guān)心體貼，能給予生活上的照顧和情感上的支持，愿意承擔(dān)治療費(fèi)用。社會支持：患者有一定的社交圈子，朋友偶爾會前來探望，但因胸壁畸形，患者不愿過多與人交往，社交活動減少。經(jīng)濟(jì)狀況：家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，手術(shù)及后續(xù)治療費(fèi)用給家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力，但尚可承受。四、護(hù)理問題（一）氣體交換受損與胸壁畸形導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限有關(guān)。依據(jù)：患者活動后出現(xiàn)胸悶、氣促，肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙。（二）急性疼痛與胸壁畸形部位組織牽拉、瘢痕收縮有關(guān)。依據(jù)：患者左側(cè)胸壁傷口周圍及畸形部位有輕微疼痛，VAS評分3分，活動時疼痛加重。（三）軀體形象紊亂與胸壁畸形影響外觀有關(guān)。依據(jù)：患者因胸壁畸形出現(xiàn)焦慮情緒，不愿過多與人交往。（四）焦慮與擔(dān)心胸壁畸形預(yù)后、疾病恢復(fù)情況有關(guān)。依據(jù)：患者表現(xiàn)出焦慮、煩躁，偶爾情緒低落。（五）知識缺乏與對乳腺癌術(shù)后胸壁畸形的護(hù)理、康復(fù)知識了解不足有關(guān)。依據(jù)：患者主動咨詢病情及護(hù)理方法，存在認(rèn)知誤區(qū)。（六）活動耐力下降與呼吸功能受限、疼痛有關(guān)。依據(jù)：患者活動耐力較術(shù)前下降，行走約500米后即需休息。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，以減輕胸壁畸形對肺組織的壓迫，增加肺通氣量。協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免牽拉傷口及畸形部位。呼吸功能訓(xùn)練：腹式呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取舒適體位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3-4次?？s唇呼吸訓(xùn)練：患者用鼻吸氣，然后用口緩慢呼氣，呼氣時嘴唇縮成口哨狀，使氣體緩慢呼出，每次訓(xùn)練10分鐘，每日3次。有效咳嗽排痰：指導(dǎo)患者深吸氣后，用力咳嗽，將痰液排出，必要時協(xié)助拍背排痰，防止肺部感染。氧療護(hù)理：若患者胸悶、氣促癥狀明顯，血氧飽和度低于95%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化，根據(jù)血氧情況調(diào)整氧流量。病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、深度、節(jié)律及有無胸悶、氣促等癥狀，定期監(jiān)測肺功能，評估呼吸功能改善情況。（二）疼痛管理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，觀察藥物止痛效果及不良反應(yīng)，若疼痛評分超過4分，及時報告醫(yī)生調(diào)整止痛方案。非藥物止痛：放松療法：指導(dǎo)患者通過聽音樂、冥想等方式放松身心，減輕疼痛感受。物理療法：用溫毛巾熱敷畸形部位及傷口周圍，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。舒適護(hù)理：保持患者衣物寬松、柔軟，避免摩擦畸形部位，減少疼痛刺激。疼痛評估：每日定時評估患者疼痛程度，采用VAS評分法，記錄疼痛變化情況，及時調(diào)整護(hù)理措施。（三）改善軀體形象紊亂心理疏導(dǎo)：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和鼓勵，幫助患者正確認(rèn)識胸壁畸形，告知其通過護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練可以改善畸形外觀，增強(qiáng)患者自信心。外觀修飾指導(dǎo)：指導(dǎo)患者穿著寬松、合身的衣物，適當(dāng)遮擋胸壁畸形部位，改善外觀形象。社會支持動員：鼓勵患者家屬及朋友多關(guān)心、鼓勵患者，避免對患者畸形部位過度關(guān)注或議論，營造良好的心理氛圍。（四）緩解焦慮信息支持：向患者詳細(xì)介紹乳腺癌術(shù)后胸壁畸形的原因、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)后情況，解答患者的疑問，糾正其認(rèn)知誤區(qū)，讓患者了解病情，減輕焦慮。情緒宣泄：鼓勵患者表達(dá)自己的焦慮情緒，允許其哭泣、傾訴，給予理解和安慰。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等訓(xùn)練，緩解焦慮情緒，每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日2次。成功案例分享：向患者介紹其他類似病例的康復(fù)情況，讓患者看到希望，增強(qiáng)治療信心。（五）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后胸壁畸形的相關(guān)知識，包括發(fā)生原因、影響因素、預(yù)防措施等，提高其對疾病的認(rèn)識。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練、胸壁功能鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練方法，告知訓(xùn)練的重要性、方法、頻率及注意事項(xiàng)，確保患者掌握正確的訓(xùn)練方法。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合和身體康復(fù)。避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。傷口護(hù)理指導(dǎo)：告知患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓、摩擦傷口，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液等異常情況，及時就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。（六）提高活動耐力活動計劃制定：根據(jù)患者的身體狀況，制定個性化的活動計劃，從少量、短時間的活動開始，逐漸增加活動量和活動時間。如開始時每日下床行走2-3次，每次10-15分鐘，以后逐漸增加至每次30-60分鐘?；顒舆^程監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察其呼吸、心率、面色等情況，若出現(xiàn)胸悶、氣促、心慌等不適癥狀，立即停止活動，協(xié)助患者休息。疼痛控制：確保患者疼痛得到有效控制，避免因疼痛影響活動。營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，為身體活動提供能量。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，女性，48歲，因左乳腺癌行擴(kuò)大根治術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)胸壁畸形入院。入院后通過全面的護(hù)理評估，確定了氣體交換受損、急性疼痛、軀體形象紊亂、焦慮、知識缺乏、活動耐力下降等護(hù)理問題，并針對這些問題采取了相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過一段時間的護(hù)理，患者胸悶、氣促癥狀有所緩解，疼痛得到有效控制，焦慮情緒減輕，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解，活動耐力逐漸提高。但胸壁畸形改善不明顯，仍需進(jìn)一步觀察和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練和胸壁功能鍛煉，每日堅持，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時間。遵醫(yī)囑按時服