一、疾病介紹（一）深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。好發(fā)于下肢深靜脈，尤其是左下肢。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是導致深靜脈血栓形成的三大主要因素。靜脈壁損傷時，內(nèi)皮細胞脫落，膠原暴露，可激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成，常見于手術(shù)、創(chuàng)傷、化學藥物刺激等情況。血流緩慢會使血液中的有形成分易于沉積形成血栓，如長期臥床、久坐、肢體制動等。血液高凝狀態(tài)則是由于凝血因子增多或抗凝因子減少所致，可見于惡性腫瘤、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷等。深靜脈血栓形成的主要臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高，嚴重者可出現(xiàn)股青腫，表現(xiàn)為患肢極度腫脹、皮膚發(fā)亮、發(fā)紺，伴有劇烈疼痛，如不及時處理可導致肢體壞死。若血栓脫落，可隨血流進入肺動脈，引發(fā)肺栓塞。（二）肺栓塞肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，最常見的栓子為深靜脈血栓脫落形成的血栓栓子。肺栓塞的發(fā)病機制主要是栓子阻塞肺動脈后，引起肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，右心室負荷加重，導致右心功能不全；同時，肺血流減少，通氣血流比例失調(diào)，引起低氧血癥。肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，輕者可無明顯癥狀，重者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥甚至猝死。常見的體征有呼吸急促、發(fā)紺、肺部啰音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進等。二、病史簡介患者張某，女性，62歲，因“右下肢腫脹、疼痛1周，突發(fā)胸悶、氣促2小時”于2025年7月15日入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢腫脹、疼痛，活動后加重，休息后稍有緩解，未予重視及治療。2小時前在起床活動時突然出現(xiàn)胸悶、氣促，伴胸痛，呈胸骨后壓榨樣疼痛，無咯血，無暈厥。家屬急送我院就診，門診行肺動脈CTA檢查提示肺動脈栓塞，為進一步治療收入我科。既往史：高血壓病史15年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制尚可，空腹血糖波動在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖在8.0-10.0mmol/L。1個月前因“股骨頸骨折”行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后臥床休息至今。否認冠心病、腦血管病等病史，否認藥物過敏史。入院查體：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，精神緊張，口唇輕度發(fā)紺。右下肢明顯腫脹，較左下肢周徑增粗4cm，皮膚張力增高，皮溫稍高，壓痛陽性，足背動脈搏動可觸及。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率112次/分，律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞65%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：PT13.5s，INR1.2，APTT38s，D-二聚體3500μg/L（正常參考值0-500μg/L）。血氣分析：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，SaO?90%。下肢血管彩超：右下肢股靜脈、腘靜脈血栓形成。肺動脈CTA：雙側(cè)肺動脈主干及分支可見多處充盈缺損，提示肺栓塞。心電圖：竇性心動過速，電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ征。入院后給予吸氧（3L/min）、低分子肝素鈣抗凝（4000IU，皮下注射，每12小時1次）、止痛（嗎啡5mg，皮下注射）、改善循環(huán)等治療。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征：患者仍有胸悶、氣促，稍活動后加重，休息時稍緩解。右下肢腫脹、疼痛，較入院時略有減輕，右下肢周徑較左下肢增粗3cm，皮溫正常，壓痛較前減輕。體溫36.7℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度93%（吸氧3L/min狀態(tài)下）。雙肺呼吸音粗，濕性啰音較前減少。心率100次/分，律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進較前減輕。實驗室檢查：復查凝血功能：PT14.0s，INR1.3，APTT40s，D-二聚體2800μg/L。血氣分析：pH7.38，PaO?72mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?94%（吸氧3L/min狀態(tài)下）。治療效果及不良反應：患者目前抗凝治療已3天，未出現(xiàn)出血等不良反應。疼痛較前緩解，未再使用止痛藥物。（二）心理評估患者因突發(fā)疾病及對預后的擔憂，仍存在焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、易醒，時常向醫(yī)護人員詢問病情及治療效果，擔心會留下后遺癥，給家庭帶來負擔。（三）社會評估患者家庭和睦，子女均在本地工作，能輪流前來照顧，經(jīng)濟狀況尚可，能承擔治療費用?；颊呒凹覍賹膊∠嚓P(guān)知識了解較少，缺乏自我護理能力。四、護理問題（一）氣體交換受損與肺栓塞導致通氣血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊呷朐簳r出現(xiàn)胸悶、氣促，口唇輕度發(fā)紺，血氣分析提示低氧血癥，經(jīng)治療后仍有輕度缺氧表現(xiàn)。（二）急性疼痛與深靜脈血栓形成導致下肢腫脹及肺栓塞引起胸痛有關(guān)?；颊哂蚁轮[脹、疼痛，伴有胸骨后壓榨樣疼痛。（三）焦慮與突發(fā)疾病、擔心預后及治療效果有關(guān)。患者表現(xiàn)為精神緊張、入睡困難、頻繁詢問病情。（四）有出血的風險與使用抗凝藥物治療有關(guān)?？鼓幬锟梢种颇δ?，增加出血的可能性。（五）活動無耐力與缺氧、疼痛及臥床休息有關(guān)?；颊呱曰顒蛹闯霈F(xiàn)胸悶、氣促，且因下肢疼痛和病情需要臥床，導致活動能力下降。（六）知識缺乏與對深靜脈血栓形成和肺栓塞的疾病知識、治療及護理方法不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹膊〉念A防、康復等知識知之甚少。五、護理措施（一）改善氣體交換給予氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每2小時監(jiān)測1次，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。協(xié)助患者取半坐臥位，以利于呼吸。指導患者進行深呼吸和有效咳嗽，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予抗凝、溶栓等治療，觀察藥物療效及不良反應。如使用溶栓藥物時，密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。監(jiān)測血氣分析結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。定期復查肺動脈CTA，了解血栓溶解情況。（二）緩解疼痛評估患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，使用疼痛評估量表（如數(shù)字評分法）每4小時評估1次。對于下肢疼痛，可抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。避免對患肢進行按摩、擠壓，防止血栓脫落。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡、布洛芬等，觀察藥物療效及不良反應。用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，記錄止痛效果。為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，緩解疼痛帶來的不適。（三）減輕焦慮主動與患者溝通，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方法、預后及注意事項，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。向患者介紹治療成功的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。（四）預防出血密切觀察患者有無出血跡象，如皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦、鼻腔有無出血，嘔吐物、排泄物的顏色有無異常（如嘔血、黑便、血尿等）。定期監(jiān)測凝血功能，根據(jù)INR值調(diào)整抗凝藥物劑量。指導患者注意自我保護，避免碰撞、擦傷，刷牙時使用軟毛牙刷，避免用力擤鼻。避免進行有創(chuàng)操作，如必須進行，應密切觀察出血情況。告知患者及家屬出血的癥狀和體征，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。妥善保管抗凝藥物，嚴格按照醫(yī)囑用藥，不得擅自增減劑量或停藥。（五）提高活動耐力根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定個性化的活動計劃。在急性期，指導患者絕對臥床休息，避免活動導致血栓脫落。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，先在床上進行肢體活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，然后逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)行走?；顒舆^程中密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、頭暈等癥狀，立即停止活動，臥床休息，并報告醫(yī)生。給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證營養(yǎng)攝入，增強體力。鼓勵患者多飲水，促進血液循環(huán)。（六）健康指導向患者及家屬講解深靜脈血栓形成和肺栓塞的病因、危險因素、預防措施等知識，如避免長期臥床、久坐，適當進行運動，控制體重，戒煙限酒等。指導患者正確使用抗凝藥物，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應，強調(diào)按時服藥的重要性。告知患者定期復查凝血功能的時間和重要性。指導患者自我觀察病情，如出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛加重，胸悶、氣促、胸痛等癥狀，應及時就醫(yī)。指導患者進行肢體功能鍛煉，如散步、騎自行車等，促進下肢血液循環(huán)，預防血栓再次形成。告知患者活動時應注意循序漸進，避免過度勞累。給予飲食指導，建議患者進食低脂、高纖維飲食，保持大便通暢，避免用力排便導致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護理查房針對患者張某深靜脈血栓形成合并肺栓塞的病情進行了全面評估，確定了氣體交換受損、急性疼痛、焦慮、有出血的風險、活動無耐力、知識缺乏等護理問題，并制定了相應的護理措施。通過實施一系列護理措施，患者目前病情趨于穩(wěn)定，胸悶、氣促癥狀有所緩解，血氧飽和度較前升高，右下肢腫脹、疼痛減輕，焦慮情緒得到一定改善，未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。但患者仍需繼續(xù)接受治療和護理，應密切觀察病情變化，加強健康指導，促進患者康復。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予低分子肝素鈣抗凝治療（4000IU，皮下注射，每12小時1次），待病情穩(wěn)定后改為華法林口服抗凝，定期監(jiān)測凝血功能，根據(jù)INR值調(diào)整藥物劑量，使INR維持在2.0-3.0之間。繼續(xù)