一、疾病介紹（一）概述神經(jīng)源性膀胱是指由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和尿道功能障礙，進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病。其病因復雜，臨床表現(xiàn)多樣，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，若不及時治療和護理，可能導致泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、腎功能損害等嚴重后果。（二）病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X血管意外（腦出血、腦梗死）、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷、脊髓腫瘤、脊柱裂等。這些疾病可影響大腦皮層、脊髓等排尿中樞的正常功能，導致膀胱控制失調(diào)。外周神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缣悄虿≈車窠?jīng)病變、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、盆腔手術損傷神經(jīng)等。外周神經(jīng)受損會影響膀胱和尿道的神經(jīng)傳導，導致排尿功能障礙。感染性疾病：如脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病等，可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)源性膀胱。（三）病理生理排尿生理：正常排尿過程是一個復雜的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)過程，涉及大腦皮層、腦干、脊髓、膀胱和尿道等多個部位。當膀胱內(nèi)尿量達到一定程度時，膀胱壁的牽張感受器受到刺激，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)傳入神經(jīng)傳至脊髓排尿中樞，再上傳至大腦皮層，產(chǎn)生尿意。大腦皮層根據(jù)情況發(fā)出指令，通過傳出神經(jīng)控制膀胱逼尿肌收縮和尿道括約肌舒張，完成排尿。神經(jīng)源性膀胱的病理生理：神經(jīng)系統(tǒng)病變可導致上述排尿反射弧的完整性受到破壞，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)對脊髓排尿中樞的調(diào)控異常。根據(jù)病變部位和程度的不同，可出現(xiàn)膀胱逼尿肌過度活動、逼尿肌收縮無力、尿道括約肌功能障礙等，進而導致尿失禁、尿潴留等癥狀。（四）臨床表現(xiàn)儲尿期癥狀：主要包括尿頻、尿急、尿失禁等。尿頻指排尿次數(shù)明顯增多，白天超過8次，夜間超過2次；尿急指突然出現(xiàn)的強烈尿意，難以控制；尿失禁指尿液不自主地流出。排尿期癥狀：主要包括排尿困難、尿潴留、排尿中斷等。排尿困難表現(xiàn)為排尿費力、尿線細、射程短；尿潴留指膀胱內(nèi)充滿尿液但無法排出；排尿中斷指排尿過程中突然停止，需再次用力才能繼續(xù)排尿。其他癥狀：部分患者可伴有下腹部疼痛、腰骶部疼痛、泌尿系統(tǒng)感染等癥狀。長期尿潴留還可能導致腎積水、腎功能損害，出現(xiàn)乏力、食欲不振、水腫等癥狀。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，48歲，農(nóng)民，因“脊髓損傷后排尿困難、尿失禁6個月”于2025年7月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者6個月前因車禍導致T10脊髓損傷，傷后即出現(xiàn)排尿困難、尿失禁，表現(xiàn)為無法自主排尿，尿液不自主流出，每日排尿次數(shù)達15-20次，每次尿量少，約50-100ml。曾在外院診斷為“神經(jīng)源性膀胱”，給予留置導尿治療1個月后拔除，拔除后仍存在排尿困難及尿失禁，為進一步治療和護理收入我院。入院前1周，患者出現(xiàn)下腹部脹痛，尿液渾濁，伴有發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，自行服用“左氧氟沙星”后體溫有所下降，但癥狀未完全緩解。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史（除本次脊髓損傷外），無藥物過敏史。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。（五）家族史父母體健，無類似疾病家族史，兄弟姐妹均健康。（六）入院檢查體格檢查：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。下腹部膨隆，壓痛（+），無反跳痛，膀胱區(qū)叩診呈濁音。雙下肢肌力2級，感覺減退。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞11.5×10?/L，中性粒細胞78%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。尿常規(guī)：白細胞（+++），紅細胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.015。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。影像學檢查：泌尿系超聲：膀胱內(nèi)可見大量殘余尿，約500ml，膀胱壁增厚，毛糙，雙腎輕度積水。腰椎MRI：T10脊髓損傷，脊髓信號異常。三、護理評估（一）一般情況評估生命體征：體溫37.5℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓128/78mmHg。意識狀態(tài)：神志清楚，精神狀態(tài)較入院時有所好轉(zhuǎn)，對答切題。飲食情況：每日進食量約500-700g，以米飯、蔬菜、瘦肉為主，食欲尚可，每日飲水量約1500ml。睡眠情況：夜間睡眠約5-6小時，易醒，主要因夜間尿失禁影響睡眠質(zhì)量?；顒幽芰Γ弘p下肢肌力2級，需臥床休息，可在他人協(xié)助下進行床上翻身、坐起等活動。（二）?？魄闆r評估膀胱功能：患者仍存在排尿困難、尿失禁，目前已開始實施清潔間歇導尿，每日導尿4次，導尿時尿液顏色呈淡黃色，偶有渾濁。每次導尿量約300-400ml，殘余尿量約50-100ml。尿道情況：尿道外口無紅腫、分泌物，導尿時無明顯疼痛。下腹部情況：下腹部脹痛較入院時減輕，壓痛（±），膀胱區(qū)叩診濁音范圍縮小。皮膚情況：因尿失禁，會陰部及肛周皮膚輕度發(fā)紅，無破損、潰瘍。（三）輔助檢查評估血常規(guī)：復查白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞70%，較入院時明顯下降，提示感染得到控制。尿常規(guī)：白細胞（+），紅細胞（-），較入院時改善。泌尿系超聲：復查膀胱殘余尿量約200ml，雙腎積水較前減輕。（四）心理社會評估心理狀態(tài)：患者因疾病導致生活不能自理，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對治療和護理缺乏信心，擔心疾病預后及給家庭帶來負擔。社會支持：患者家屬對其關心照顧，積極配合治療和護理，但家庭經(jīng)濟條件一般，擔心治療費用?；颊吲c鄰里關系和睦，朋友偶爾前來探望。認知程度：患者及家屬對神經(jīng)源性膀胱及清潔間歇導尿的相關知識了解較少，需加強健康宣教。四、護理問題（一）排尿障礙與脊髓損傷導致神經(jīng)源性膀胱有關。患者無法自主控制排尿，出現(xiàn)排尿困難、尿失禁及殘余尿量增多。（二）有感染的風險與尿潴留、導尿操作、尿液反流等因素有關?；颊咴霈F(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，目前尿常規(guī)仍有白細胞，存在再次感染的風險。（三）皮膚完整性受損的風險與尿失禁導致會陰部及肛周皮膚長期受尿液刺激有關。目前患者會陰部及肛周皮膚已出現(xiàn)輕度發(fā)紅。（四）焦慮、抑郁與疾病預后不佳、生活自理能力下降、給家庭帶來負擔等因素有關。患者表現(xiàn)出對治療缺乏信心，情緒低落。（五）知識缺乏與對神經(jīng)源性膀胱的病因、治療、護理及清潔間歇導尿的操作方法、注意事項等知識不了解有關。（六）活動無耐力與雙下肢肌力減退、長期臥床有關?；颊呋顒雍笠壮霈F(xiàn)疲勞、乏力。五、護理措施（一）排尿障礙的護理清潔間歇導尿護理（1）導尿頻率：根據(jù)患者的殘余尿量和飲水量，制定合理的導尿頻率，一般每日4-6次，避免膀胱過度充盈?；颊吣壳懊咳諏?次，分別為晨起、上午10點、下午3點、睡前。（2）導尿操作：嚴格按照無菌操作原則進行，指導患者及家屬正確掌握導尿方法。操作前洗手，準備好消毒用品（碘伏）、導尿管（12-14Fr）、潤滑劑等。用碘伏消毒尿道外口及周圍皮膚2次，將潤滑劑涂抹在導尿管前端，輕輕插入尿道，見尿液流出后再插入2-3cm，將尿液引流干凈后，緩慢拔出導尿管。（3）導尿管的選擇和更換：選擇質(zhì)地柔軟、刺激性小的一次性導尿管，避免重復使用。（4）記錄排尿情況：準確記錄每次導尿的時間、尿量、尿液顏色及性質(zhì)，觀察有無異常。膀胱功能訓練：指導患者進行盆底肌訓練，通過收縮和放松盆底肌肉，增強尿道括約肌的功能。每次收縮5-10秒，放松5-10秒，每日3-4次，每次10-15分鐘。同時，定時提醒患者排尿，建立規(guī)律的排尿習慣。（二）預防感染的護理保持尿道口清潔：每日用溫水清洗會陰部及尿道口2次，大便后及時清洗肛周皮膚，避免糞便污染尿道口。嚴格無菌操作：導尿過程中嚴格遵守無菌原則，避免污染。導尿前認真洗手，消毒尿道外口，導尿管一旦污染應立即更換。鼓勵多飲水：指導患者每日飲水量保持在2000-2500ml（根據(jù)患者心腎功能情況調(diào)整），以增加尿量，沖洗尿路，減少感染的機會?；颊吣壳懊咳诊嬎考s1500ml，計劃逐漸增加至2000ml。觀察感染征象：密切觀察患者的體溫、尿液顏色、性質(zhì)及有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)，如有異常及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑用藥：患者入院時存在泌尿系統(tǒng)感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，已完成療程。告知患者及家屬不要自行增減藥量或停藥，以免影響治療效果。（三）皮膚完整性的護理保持皮膚清潔干燥：及時更換尿濕的床單、衣物，用溫水清潔會陰部及肛周皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，避免摩擦皮膚。使用皮膚保護劑：在會陰部及肛周皮膚涂抹護膚膏或爽身粉，保護皮膚免受尿液刺激。定時翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免長期壓迫同一部位皮膚，預防壓瘡的發(fā)生。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。觀察皮膚情況：密切觀察會陰部、肛周及受壓部位皮膚的顏色、溫度、有無破損、紅腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（四）心理護理建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和需求，給予關心、安慰和鼓勵，讓患者感受到溫暖和支持。心理疏導：向患者解釋疾病的相關知識、治療方法和預后，幫助患者正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對于其焦慮、抑郁等情緒進行針對性的疏導。家庭支持：與患者家屬溝通，指導其給予患者更多的關心和照顧，營造良好的家庭氛圍，減輕患者的心理負擔。社會支持：鼓勵患者參與一些力所能及的社交活動，與其他患者交流經(jīng)驗，相互支持，緩解孤獨感。（五）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解神經(jīng)源性膀胱的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療護理的重要性，提高其對疾病的認識。清潔間歇導尿知識宣教：詳細講解清潔間歇導尿的操作方法、注意事項、導尿管的選擇和更換、尿液觀察等內(nèi)容，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_掌握。通過示范操作、讓患者及家屬進行模擬練習等方式，加深其理解和記憶。飲食指導：指導患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。多吃富含纖維素的食物，預防便秘，以免增加腹壓，影響膀胱功能?；顒又笇В焊鶕?jù)患者的病情和體力情況，指導其進行適當?shù)幕顒樱绱采现w活動、坐起、站立等，逐漸增加活動量和活動范圍，提高機體耐力?；顒訒r注意安全，避免跌倒。復診指導：告知患者定期復診的時間和重要性，一般出院后1-2周復診一次，以后根據(jù)病情逐漸延長復診間隔時間。復診時需攜帶相關檢查資料，以便醫(yī)生了解病情變化，調(diào)整治療方案。（六）活動無耐力的護理合理安排活動計劃：根據(jù)患者的肌力情況和耐受程度，制定個性化的活動計劃，逐漸增加活動量和活動時間。如先從床上翻身、坐起開始，逐漸過渡到床邊站立、室內(nèi)行走等。協(xié)助患者活動：在患者活動過程中，給予必要的協(xié)助和保護，避免發(fā)生意外?；顒雍髤f(xié)助患者休息，觀察其有無疲勞、呼吸困難等不適癥狀。改善營養(yǎng)狀況：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，增強機體抵抗力和耐力。心理支持：鼓勵患者堅持活動訓練，對其取得的進步給予肯定和表揚，增強其自信心。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因脊髓損傷導致神經(jīng)源性膀胱，出現(xiàn)排尿困難、尿失禁等癥狀，入院時伴有泌尿系統(tǒng)感染。經(jīng)過一段時間的治療和護理，患者的感染得到控制，排尿情況有所改善，殘余尿量減少，皮膚完整性得到保護，焦慮、抑郁情緒有所緩解，對疾病及清潔間歇導尿的相關知識有了一定的了解。但患者雙下肢肌力仍較低，活動耐力較差，仍需繼續(xù)進行康復訓練和護理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)實施清潔間歇導尿，每日4-5次，根據(jù)殘余尿量調(diào)整導尿頻率，嚴格遵守無菌操作，準確記錄排