心內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告病例分析：一例十分“詭異”的胸痛那天我的夜班，晚上十一點多，搶救室來了一位十分“詭異”的胸痛患者?；颊呤且晃?6歲的男孩，176cm，65kg左右，自訴中午12點喝了半杯白酒后出現(xiàn)胸痛、胸悶不適，有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物未見咖啡樣物體。查體：心率102次/分，血壓154/103mmHg，其余查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征，患者躺在床上精神較差?！靶赝淳唧w是哪一種痛法：灼燒樣？刀割樣？壓迫性？”我詢問他?！皦浩刃浴蹦泻㈤]著眼睛，有氣無力地答到?！凹偃缡痔弁床荒苋淌苁?0分，一點兒都不痛是0分，你覺得你的痛是幾分？”“8分吧！”“具體在哪個位置？”“這……”男孩胡亂地摸著胸骨中下段。到底是什么疾病引起的胸痛？該患者胸痛將近12個小時，而且痛得這么明顯，十有八九有器質(zhì)性問題。我腦子里快速思索著各種可能，同時給出相應(yīng)的對策。主動脈夾層：胸痛伴血壓升高，首先要排除主動脈夾層。不過患者左右側(cè)上肢血壓偏差不大，而且夾層疼痛一般呈撕裂樣或刀割樣，可先完善腹部大血管相關(guān)檢查予以排除，必要時做胸腹主動脈CTA檢查。病毒性心肌炎：反復(fù)詢問病史，患者兩周前的確有“感冒病史”，結(jié)合胸痛、胸悶癥狀、心率偏快，的確有病毒性心肌炎的可能?？上韧晟菩碾妶D+肌鈣蛋白檢查，必要時完善心臟彩超。自發(fā)性氣胸：患者家屬訴男孩平日愛運(yùn)動，經(jīng)常打籃球，體型偏瘦，胸痛也要排除自發(fā)氣胸。不過我對稱性聽了患兒雙側(cè)肺葉的呼吸音，并沒有減弱和消失的跡象，自發(fā)氣胸也不是很像。急性胰腺炎：患者有明確的飲酒史，但是急性胰腺炎一般以上腹部持續(xù)性疼痛為主，該患者疼痛位置不是很符合，可完善上腹部彩超和血、尿淀粉酶鑒別。心肌梗死">急性心肌梗死：胸骨后壓迫性疼痛，患者疼痛位置和性質(zhì)倒是很符合。不過這一般都是中老年、伴有基礎(chǔ)疾病的患者常見。雖然在心內(nèi)科輪科時，心內(nèi)科主任曾說過他碰到過最年輕的心梗也就是二十出頭，但是這種病例十分少見。逐一攻破，以上診斷都不像我迅速利用本科室現(xiàn)有資源，急查心電圖和血清肌鈣蛋白，兩者均提示陰性，暫時可以排除病毒性心肌炎和急性心肌梗死。同時呼叫急診彩超，查肝膽脾胰、腹部大血管、心包等，彩超醫(yī)生告訴我同樣沒發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。急性胰腺炎、主動脈夾層、心包相關(guān)的疾病基本也可以排除。隨后我們抽血送檢驗科完善其他相關(guān)檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、D-二聚體、淀粉酶+脂粉酶、心肌酶。我開始著急了，這到底是什么疾?。恐荒茉俅蜗蚣覍俑嬷∏??！耙话慵痹\科來了一位病重患者，醫(yī)生首要任務(wù)是排除致死性疾病。以胸痛表現(xiàn)的致死性疾病，我正在逐一排查，但目前沒有找到十分符合的診斷?！薄澳悄€需要做什么檢查？我們都極力配合！”患者的媽媽著急地不停抽泣?！安橐粋€胸部+上腹部CT吧！”其實當(dāng)時我內(nèi)心壓力巨大。心里不停地祈禱：這么年輕的患者，千萬千萬別發(fā)生病情變化。罪魁禍?zhǔn)祝嚎v膈積氣！我們給患者急查胸部CT，上中縱膈內(nèi)可見較多氣體影聚集（如圖1所示）。雙肺未見肺主質(zhì)病變，兩肺門結(jié)構(gòu)正常，氣管及主氣管大分支通暢。

圖1患者胸部CT影像邀請胸外科急會診，患者胸痛因縱膈氣腫導(dǎo)致，原因考慮食管自發(fā)性破裂可能性大，立即收住胸外科繼續(xù)治療。飲酒后導(dǎo)致的自發(fā)性食管破裂自發(fā)性食管破裂是指非外傷性引起的食管壁全層斷裂，由荷蘭醫(yī)生HermannBoerhaave于1074年首次描述。因臨床表現(xiàn)無特異性，常常被誤診為心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、急性胰腺炎等。病因主要見于飲酒后和飽餐后劇烈嘔吐，因胸腔負(fù)壓引起食管壁內(nèi)外壓力差導(dǎo)致，由于食管沒有漿膜層保護(hù)，尤其下段食管壁肌層較為薄弱的平滑肌，下段較容易被撕裂。主要表現(xiàn)為：劇烈嘔吐后胸痛、胸悶、呼吸困難、縱膈氣腫、皮下氣腫等。嘔吐→胸痛→皮下氣腫為典型的三聯(lián)癥。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可選擇保守治療和外科手術(shù)治療?；剡^頭我整理病史和癥狀，結(jié)合胸部CT也證實右縱膈積氣，患者診斷較為明確。入住胸外科后，予以禁食、插胃管胃腸減壓、加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥支持治療，回訪病人恢復(fù)良好。急診科醫(yī)生如何減少誤診漏診？按流程辦事！這是我入急診科第一天主任反復(fù)叮囑我的。在急診科上班十分“驚喜”和“酸爽”，你永遠(yuǎn)不知道你下一個將面臨什么樣的病種。特別是那些痛得“嗷嗷”直叫、胸腹痛查因的患者，你滿耳充斥著患者“呻吟聲”，內(nèi)心十分崩潰。這個時候你能做的就是淡定從容按流程辦事：總的原則是先排除致死性疾病，穩(wěn)定生命體征，及時準(zhǔn)確分流。不管是急性胸痛、腹痛查因，還是顱腦外傷、心肌梗死、創(chuàng)傷性休克的