骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告S1神經(jīng)根變異的L4/5椎間盤突出癥病例分析臨床資料患者，男，22歲，因右下肢疼痛6個(gè)月余入院。6個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛，由右臀放射至右側(cè)大腿和小腿后側(cè)，伴足底麻木，行走后加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“腰椎間盤突出癥”，經(jīng)保守治療無效?；颊甙Y狀進(jìn)一步加重，遂于2017年2月就診于北京積水潭醫(yī)院門診，CT和MRI示“L4/5椎間盤突出”，分診至脊柱外科。體格檢查:一般情況可，直腿抬高試驗(yàn)右側(cè)(+)，左側(cè)(－)，Kemp征右側(cè)(+)，左側(cè)(－)，病理征(－)；雙側(cè)膝腱反射和跟腱反射存在，雙下肢痛溫覺對稱，肌力Ⅴ級(jí)，JOA評分為16分。輔助檢查:X線示腰椎生理性前凸減??；CT示L4/5椎間盤突出，L5/S1椎間盤膨出；MRI示L4/5椎間盤突出，L5/S1椎間盤膨出。通常情況下，L4/5椎間盤后外側(cè)突出會(huì)壓迫L5神經(jīng)根，導(dǎo)致大腿外側(cè)、小腿外側(cè)以及足背區(qū)域出現(xiàn)疼痛或麻木癥狀，該患者的癥狀表現(xiàn)符合S1神經(jīng)根的皮節(jié)分布。查閱先前影像檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，L5/S1椎間盤并未對后方S1神經(jīng)根造成明顯壓迫。為進(jìn)一步明確該患者是L5神經(jīng)根的皮節(jié)分布異常還是S1神經(jīng)根變異，對患者行超聲引導(dǎo)下的診斷性神經(jīng)根封閉手術(shù)。封閉L5神經(jīng)根后患者癥狀無明顯改善，而經(jīng)骶孔封閉S1神經(jīng)根后患者癥狀改善明顯，故考慮為S1神經(jīng)根受壓。再次仔細(xì)查閱重建后的CT影像，發(fā)現(xiàn)縱切面S1神經(jīng)根于L4/5椎間盤水平發(fā)出(圖1A)，橫切面L4/5椎間盤壓迫右側(cè)神經(jīng)根(圖1B)。遂得出診斷:S1神經(jīng)根受壓的L4/5腰椎間盤突出癥。手術(shù)方案:全身麻醉后，于氣管插管下行右側(cè)L4下半椎板開窗減壓及L4/5椎間盤切除術(shù)。術(shù)中可見S1神經(jīng)根起始于L4/5椎間盤水平，神經(jīng)剝離子探查示神經(jīng)根張力增高，硬膜腹側(cè)有間盤組織突出，L5神經(jīng)根位于S1神經(jīng)根肩部。采用15號(hào)刀切開L4/5椎間盤纖維環(huán)后，用髓核鉗小心摘除突出的椎間盤組織，直至神經(jīng)探鉤探查硬膜和神經(jīng)根腹側(cè)松弛，壓迫解除。術(shù)后1周，患者下肢疼痛和麻木癥狀消失；體格檢查:雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(－)，雙下肢感覺、肌力和腱反射正常，JOA評分為25分。術(shù)后3個(gè)月，JOA評分為25分。術(shù)后6個(gè)月，JOA評分為26分。隨訪至術(shù)后8個(gè)月，患者未出現(xiàn)右下肢疼痛和麻木癥狀。討論典型腰椎間盤突出癥的診斷與治療并不困難，但對于合并腰骶神經(jīng)根變異的腰椎間盤突出癥，目前臨床醫(yī)生仍缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。一般來說，L4以上的神經(jīng)根皆起自同序數(shù)的椎弓根內(nèi)側(cè)，即由椎體上或中1/3水平發(fā)出，L5神經(jīng)根自L4/5椎間盤或其下緣水平發(fā)出，S1神經(jīng)根在L5/S1椎間盤上緣或L5椎體下1/3發(fā)出，除S1神經(jīng)根及部分L5神經(jīng)根在椎管內(nèi)與椎間盤接觸外，其余神經(jīng)根均不與椎間盤接觸。有研究發(fā)現(xiàn)，約14%的S1神經(jīng)根的發(fā)出位置接近L4/5椎間盤。Postacchini等通過脊髓造影發(fā)現(xiàn)，約21%的腰椎間盤突出癥患者會(huì)出現(xiàn)腰骶部神經(jīng)根變異。Chotigavanich和Sawangnatra對尸體標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者腰骶神經(jīng)根變異的發(fā)生率為30%，其中L4至骶神經(jīng)根變異的發(fā)生率為13．3%，常累及L5/S1節(jié)段。上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果遠(yuǎn)高于一般臨床所見，本文作者懷疑其中部分病例在臨床診斷和治療過程中存在誤診誤治的情況。椎間孔鏡神經(jīng)根減壓術(shù)和開窗髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常用方法，對神經(jīng)根損傷的可能性較小。但是，對于存在神經(jīng)根變異的患者上述2種術(shù)式有可能會(huì)損傷神經(jīng)根。Iwasaki等研究發(fā)現(xiàn)，2．1%～2．7%的神經(jīng)根變異患者因手術(shù)節(jié)段與術(shù)前定位不相符導(dǎo)致手術(shù)失敗。秦超和肖玉周綜合相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前錯(cuò)誤的影像學(xué)定位也是導(dǎo)致神經(jīng)根變異病例誤診誤治的重要因素之一。近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT和MRI逐漸成為診斷腰椎間盤突出癥的輔助手段。這也讓諸多臨床醫(yī)生放松了警惕，對腰椎間盤突出癥患者的病史、體格檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果考慮不全面，直接導(dǎo)致腰骶神經(jīng)根變異的漏診，甚至制定出錯(cuò)誤的手術(shù)方案。本研究病例同時(shí)合并L4/5和L5/S12個(gè)節(jié)段的腰椎間盤退變，如果術(shù)前診斷錯(cuò)誤，很可能會(huì)誤對L5/S1椎間盤進(jìn)行手術(shù)，給患者帶來嚴(yán)重的后果。趙正琦等認(rèn)為，選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在多節(jié)段腰椎退變性疾病的定位診斷中是一種有效的確認(rèn)責(zé)任節(jié)段的方法，可減少不必要的手術(shù)節(jié)段。相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道了類似的結(jié)論。值得注意的是:在患者癥狀與腰椎間盤突出節(jié)段不一致時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是S1神經(jīng)根，屬于高變異區(qū)。對于S1神經(jīng)根變異的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，并認(rèn)真查看影像學(xué)檢查結(jié)果。目前，我國已有很多醫(yī)院開展了超聲引導(dǎo)下的封閉