心電圖室醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報(bào)告心電圖分析：你能從心電圖中發(fā)現(xiàn)什么？女性患者，21歲，家族性擴(kuò)張性心肌病，因鍛煉后發(fā)作重度呼吸困難送入急診科，患者自述近期常于夜間平臥后發(fā)作呼吸困難。體格檢查：坐立時(shí)無特殊不適；生命體征值得注意的是，心率140次/分，心肺功能檢查頸靜脈壓14mmHg，且為單相波形，肺部聽診水泡音，心臟聽診可聞及第三心音奔馬律。其余體格檢查無明顯異常。心電圖如下，且護(hù)士在監(jiān)測儀上發(fā)現(xiàn)QRS波和心律的變化（圖B）。圖A圖B問題：能從患者心電圖中發(fā)現(xiàn)什么？如何解釋護(hù)士所發(fā)現(xiàn)的變化？心電圖分析心電圖A提示心室率140次/分。其QRS波間期（0.1s）、形態(tài)及心電軸（0°~+90°，且在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波正向）均正常。QT/QTc間期正常（300/460ms、當(dāng)QRS間期輕度延長時(shí)為280/430ms），肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓（QRS波振幅＜5mm）。心電圖A分析：房撲伴2∶1房室下傳，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。在Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)可看到心房活動(dòng)的證據(jù)，即在QRS波前可看到負(fù)向撲動(dòng)波形。第二個(gè)心房波（^）可以在ST段觀察到，緊隨著QRS波，融合在T波中。然而這個(gè)心房波與QRS波前的心房波的形態(tài)相同，其間期規(guī)整。心房律為280次/分，因此為房撲伴2∶1房室下傳。另外可以在V1導(dǎo)聯(lián)看到兩個(gè)撲動(dòng)波，一個(gè)在QRS波之前，發(fā)生在QRS波向上的波段中，類似于一個(gè)較寬的R波，第二個(gè)撲動(dòng)波緊隨QRS波之后，融合在T波之中。心電圖B中心房率一般在280次/分，以定期不規(guī)則長（└┘）和短（┌┐）RR間期的重復(fù)的模式。表現(xiàn)為固定圖形，心率和心房波形形態(tài)與心電圖A相同。因此，這個(gè)心電圖也是房撲，僅僅是下傳比例不同。心電圖B分析：心房撲動(dòng)與3∶2文氏（莫氏Ⅰ型Ⅱ度右束支傳導(dǎo)阻滯），頻率相關(guān)右束支傳導(dǎo)阻滯，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。經(jīng)過較長的RR間期之后，撲動(dòng)波與QRS波之間的距離變短（PR間期）。在接下來一個(gè)QRS波其PR間期進(jìn)行性延長，第三個(gè)撲動(dòng)波未下傳。這是3∶2文氏下傳的模式，其不斷重復(fù)表現(xiàn)為固定圖形。在心電圖B中，一個(gè)長間期后的QRS波形是相同的，而短間歇后的其他QRS波各異。在V1和V2導(dǎo)聯(lián)中R波增高，在V5~V6和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波增寬，QRS波時(shí)間稍長（0.12s），呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯模式，因此它是與心率相關(guān)的。因此，心電圖顯示心房撲動(dòng)與3∶2文氏和心率相關(guān)的右束支傳導(dǎo)阻滯。文氏現(xiàn)象是通過房室結(jié)遞減傳導(dǎo)的結(jié)果；即在較快的速度下通過節(jié)點(diǎn)的沖動(dòng)傳導(dǎo)逐漸減慢，解釋了PR間期逐步延長的原因。雖然文氏現(xiàn)象常見于竇性心律中，其也能在快速房室結(jié)激活相關(guān)的房性心律失