治療不孕協(xié)議書鑒于甲方（不孕不育患者）因生育問題尋求醫(yī)療幫助，乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為明確雙方在治療不孕不育過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方基本情況甲方姓名：__________，性別：____，年齡：____，身份證號碼：____________________，住址：____________________。二、乙方基本情況乙方名稱：____________________，地址：____________________，聯(lián)系電話：____________________。三、治療目的甲乙雙方同意，乙方將為甲方提供不孕不育治療服務(wù)，治療目的是幫助甲方實(shí)現(xiàn)生育愿望。四、治療方案1.乙方將根據(jù)甲方的具體情況，制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、輔助生殖技術(shù)等。2.甲方同意按照乙方制定的治療方案進(jìn)行治療，并配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療。五、治療費(fèi)用1.治療費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輔助生殖技術(shù)費(fèi)用等。2.甲方同意按照乙方公示的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)支付治療費(fèi)用。3.甲方可以選擇一次性支付或分期支付治療費(fèi)用，具體支付方式由雙方協(xié)商確定。六、隱私保護(hù)1.乙方承諾對甲方的不孕不育情況嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方透露甲方的隱私信息。2.甲方同意配合乙方進(jìn)行隱私保護(hù)，不得向無關(guān)人員透露在乙方接受治療的有關(guān)信息。七、責(zé)任承擔(dān)1.乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供治療服務(wù)，并對治療過程中的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。2.甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行治療，并對自己的身體狀況和治療過程負(fù)責(zé)。八、協(xié)議解除1.如甲方在治療過程中發(fā)現(xiàn)乙方存在違規(guī)行為，有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的治療費(fèi)用。2.如乙方在治療過程中存在重大過失，導(dǎo)致甲方健康受到損害，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。九、爭議解決如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.甲方在治療過程中如需變更治療方案或增加治療項(xiàng)目，應(yīng)提前與乙方協(xié)商，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方（簽字）：____________________乙方（蓋章）：____________________簽訂日期：____________________甲方手