一、疾病介紹（一）艱難梭菌特性艱難梭菌是一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，如土壤、水、動物糞便等，也可存在于健康人群的腸道內(nèi)，一般情況下不會引發(fā)疾病。該菌具有芽孢結(jié)構(gòu)，芽孢對環(huán)境的抵抗力極強，能在外界環(huán)境中存活較長時間，這使得其傳播較為容易。（二）偽膜性腸炎發(fā)病機(jī)制當(dāng)人體腸道菌群處于平衡狀態(tài)時，艱難梭菌受到其他菌群的抑制，不會大量繁殖。但在某些因素影響下，如長期或大量使用廣譜抗生素，會破壞腸道正常菌群平衡，導(dǎo)致艱難梭菌大量繁殖。繁殖過程中，艱難梭菌會產(chǎn)生毒素A（腸毒素）和毒素B（細(xì)胞毒素），這些毒素可損傷腸黏膜上皮細(xì)胞，引起腸道炎癥反應(yīng)。腸黏膜受損后，會出現(xiàn)滲出、壞死等病理改變，形成偽膜，從而引發(fā)偽膜性腸炎。（三）臨床表現(xiàn)偽膜性腸炎的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可僅表現(xiàn)為輕度腹瀉，重者則可出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉、腹痛、發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至休克、腸穿孔等并發(fā)癥。腹瀉多為水樣便或黏液便，部分患者可出現(xiàn)血便；腹痛多為陣發(fā)性絞痛，部位多在臍周或下腹部；發(fā)熱多為低熱或中等度發(fā)熱，嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)高熱。（四）診斷方法診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查。實驗室檢查中，艱難梭菌毒素檢測是診斷的重要依據(jù)，常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等；糞便常規(guī)檢查可見白細(xì)胞、紅細(xì)胞等；血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計數(shù)升高。影像學(xué)檢查如腹部X線、CT等可輔助判斷腸道病變情況。（五）治療原則治療原則主要包括停用誘發(fā)疾病的抗生素、使用敏感的抗菌藥物（如甲硝唑、萬古霉素等）抑制艱難梭菌生長、補充液體和電解質(zhì)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂、對癥支持治療等。對于嚴(yán)重病例，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“反復(fù)腹瀉1周，加重伴腹痛、發(fā)熱3天”入院。（二）既往病史患者有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，3次/日），血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時10-11mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（三）現(xiàn)病史患者1周前因“肺部感染”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（3g/次，2次/日）靜脈滴注治療，用藥5天后肺部感染癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)腹瀉，每日3-4次，為黃色稀水樣便，無腹痛、發(fā)熱，未予重視，自行口服蒙脫石散治療，效果不佳。3天前腹瀉加重，每日8-10次，伴有陣發(fā)性腹痛，以臍周為主，同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“腹瀉原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，小便量減少，體重較前減輕約3kg。（四）入院查體體溫38.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚彈性差，眼窩輕度凹陷。心肺聽診未見明顯異常。腹平軟，臍周有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍，每分鐘8-10次。雙下肢無水腫。三、護(hù)理評估（一）健康史評估患者既往有高血壓、2型糖尿病病史，長期服用降壓、降糖藥物。本次發(fā)病前有肺部感染病史，并使用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗生素治療，為艱難梭菌感染的高危因素?；颊呒凹覍賹文ば阅c炎艱難梭菌感染的相關(guān)知識了解較少。（二）身體狀況評估生命體征：體溫38.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。目前體溫仍高于正常，存在發(fā)熱情況；脈搏、呼吸、血壓基本在正常范圍內(nèi)，但需密切監(jiān)測，防止病情變化。消化系統(tǒng)癥狀：每日腹瀉8-10次，為黃色稀水樣便，伴有臍周陣發(fā)性腹痛，腸鳴音活躍。腹瀉導(dǎo)致患者體液丟失較多，出現(xiàn)皮膚彈性差、眼窩輕度凹陷等脫水表現(xiàn)。營養(yǎng)狀況：患者食欲減退，進(jìn)食量明顯減少，體重較前減輕約3kg，存在營養(yǎng)攝入不足的情況。實驗室檢查示血清白蛋白30g/L，低于正常參考值（35-50g/L），提示存在低蛋白血癥。皮膚黏膜：肛周皮膚因頻繁排便受到刺激，出現(xiàn)輕度發(fā)紅、破損，無明顯感染跡象。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）對患者腹痛進(jìn)行評估，患者評分為5分，屬于中度疼痛。（三）實驗室及影像學(xué)檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90%，均高于正常范圍，提示存在細(xì)菌感染。糞便檢查：糞便常規(guī)可見大量白細(xì)胞、少量紅細(xì)胞；艱難梭菌毒素A/B檢測陽性；糞便培養(yǎng)出艱難梭菌。生化檢查：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，均低于正常參考值（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L），提示存在電解質(zhì)紊亂；血肌酐110μmol/L，略高于正常參考值（53-106μmol/L），可能與脫水導(dǎo)致腎灌注不足有關(guān)；血糖9.8mmol/L，高于正常范圍，與感染應(yīng)激有關(guān)。腹部CT：示腸壁輕度增厚，腸腔積液，未見腸穿孔、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。（四）心理社會狀況評估患者因病情反復(fù)、腹瀉腹痛等不適癥狀，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后。家屬對患者病情較為關(guān)心，但因缺乏相關(guān)知識，存在一定的緊張和無助感?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況尚可，能承擔(dān)治療費用。四、護(hù)理問題（一）體液不足與頻繁腹瀉導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)?；颊呙咳崭篂a8-10次，且出現(xiàn)皮膚彈性差、眼窩輕度凹陷、小便量減少等脫水表現(xiàn)，血鉀、血鈉低于正常，存在明顯的體液不足和電解質(zhì)紊亂。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、食欲減退、進(jìn)食量減少有關(guān)?；颊呤秤?，進(jìn)食量明顯減少，體重下降，血清白蛋白降低，提示營養(yǎng)攝入不能滿足機(jī)體需求。（三）急性疼痛：腹痛與腸道炎癥刺激有關(guān)?；颊叽嬖谀氈荜嚢l(fā)性腹痛，NRS評分為5分，影響患者的休息和舒適度。（四）皮膚完整性受損的風(fēng)險與頻繁腹瀉、糞便刺激肛周皮膚有關(guān)。目前患者肛周皮膚已出現(xiàn)輕度發(fā)紅、破損，若不及時護(hù)理，可能進(jìn)一步加重。（五）體溫過高與艱難梭菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊唧w溫最高達(dá)39.2℃，目前仍有38.8℃的發(fā)熱。（六）焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭蚣膊淼牟贿m和對康復(fù)的不確定感，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒。（七）知識缺乏與對偽膜性腸炎艱難梭菌感染的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹膊∠嚓P(guān)知識知曉率低，不利于疾病的治療和康復(fù)。五、護(hù)理措施（一）體液不足的護(hù)理遵醫(yī)囑及時補充液體和電解質(zhì)，建立靜脈通路，根據(jù)患者脫水程度和電解質(zhì)紊亂情況，合理安排補液順序和速度。先補充生理鹽水或平衡液糾正脫水，再補充鉀、鈉等電解質(zhì)。密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、皮膚彈性等，觀察補液效果。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括嘔吐物、糞便、尿液、飲水量、靜脈補液量等，為醫(yī)生調(diào)整補液方案提供依據(jù)。鼓勵患者少量多次飲用溫開水或口服補液鹽，以補充水分和電解質(zhì)。若患者嘔吐明顯，暫禁食，待嘔吐緩解后逐漸恢復(fù)飲食。（二）營養(yǎng)支持的護(hù)理飲食指導(dǎo)：在患者腹瀉癥狀緩解后，給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、蒸蛋羹等，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物及牛奶等易產(chǎn)氣食物。根據(jù)患者的耐受情況，逐漸過渡到軟食、普通飲食。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持，如白蛋白、氨基酸等，以糾正低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀況。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，注意溫度適宜，速度緩慢，觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適反應(yīng)。監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如血清白蛋白、血紅蛋白等，定期測量體重，評估營養(yǎng)支持的效果。（三）疼痛護(hù)理密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及伴隨癥狀，做好記錄。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，以減輕腹痛?？梢酝ㄟ^聽音樂、聊天等方式分散患者的注意力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片、山莨菪堿等，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。用藥后再次評估患者的疼痛評分，判斷止痛效果。（四）皮膚護(hù)理每次排便后及時用溫水清洗肛周皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，避免用力擦拭損傷皮膚。清洗后在肛周皮膚涂抹氧化鋅軟膏或護(hù)膚霜，以保護(hù)皮膚，減少糞便的刺激。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被褥，避免皮膚長期受壓。觀察肛周皮膚的變化，若出現(xiàn)皮膚破損加重、感染等情況，及時報告醫(yī)生處理。（五）體溫護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等。物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，用藥后觀察體溫下降情況及有無不良反應(yīng)。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)排汗散熱，同時保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。（六）心理護(hù)理主動與患者及家屬溝通交流，傾聽他們的訴說，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息和睡眠，有利于病情的恢復(fù)。（七）病情觀察與感染控制密切觀察患者的病情變化，包括腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀，腹痛的程度，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及有無脫水、電解質(zhì)紊亂、休克等并發(fā)癥的跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，患者采取接觸隔離措施，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行診療操作前后均要嚴(yán)格洗手，戴手套、口罩，穿隔離衣。患者的糞便、嘔吐物及污染的物品要嚴(yán)格消毒處理，防止交叉感染。遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物，如甲硝唑、萬古霉素等，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者按時按量服藥，不得擅自停藥或增減劑量。（八）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解偽膜性腸炎艱難梭菌感染的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等相關(guān)知識，提高他們對疾病的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：告知患者抗生素的使用原則，避免自行濫用抗生素。講解所用藥物的作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項，指導(dǎo)患者正確用藥。飲食指導(dǎo)：強調(diào)合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，避免食用不潔食物。個人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣，尤其是飯前便后，保持手部清潔。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后要定期復(fù)診，如出現(xiàn)腹瀉、腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因肺部感染使用抗生素后出現(xiàn)偽膜性腸炎艱難梭菌感染，表現(xiàn)為反復(fù)腹瀉、腹痛、發(fā)熱等癥狀，伴有脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)等情況。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者的病情得到有效控制，腹瀉次數(shù)減少，腹痛緩解，體溫恢復(fù)正常，脫水和電解質(zhì)紊亂得到糾正，營養(yǎng)狀況逐漸改善，肛周皮膚破損愈合，焦慮情緒減輕。在護(hù)理過程中，通過密切觀察病情、補充體液、營養(yǎng)支持、疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、感染控制及健康指導(dǎo)等措施，有效促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑服用甲硝唑片（0.4g/次