一、疾病介紹（一）小兒經(jīng)口氣管插管全身麻醉基本概念小兒經(jīng)口氣管插管全身麻醉是指將特制的氣管導管通過口腔插入小兒氣管內(nèi)，借助呼吸機輔助或控制呼吸，同時使用麻醉藥物使小兒在手術(shù)期間處于無意識、無疼痛狀態(tài)的一種麻醉方式。此方式能有效保障手術(shù)中患兒的呼吸功能，為手術(shù)順利進行提供安全保障。（二）適用范圍適用于各類需要全身麻醉的小兒手術(shù)，尤其是手術(shù)時間較長、手術(shù)操作復雜、對呼吸功能影響較大的手術(shù)，如先天性心臟病手術(shù)、腹部大手術(shù)、胸科手術(shù)等。對于存在呼吸道梗阻風險、不能自主呼吸或呼吸功能不全的小兒患者，經(jīng)口氣管插管全身麻醉也是常用的選擇。（三）潛在風險喉痙攣：由于氣管導管對喉部的刺激，可能引發(fā)喉部肌肉痙攣，導致呼吸道梗阻，嚴重時可危及生命。支氣管痙攣：麻醉藥物或手術(shù)刺激可能引起支氣管平滑肌痙攣，影響通氣功能。術(shù)后咽痛：氣管導管在插入和留置過程中，可能損傷咽喉部黏膜，導致術(shù)后咽痛。肺部感染：插管過程中可能將口腔內(nèi)的細菌帶入肺部，增加肺部感染的風險。喉水腫：喉部黏膜受到刺激后可能出現(xiàn)水腫，影響呼吸。二、病史簡介（一）一般情況患者張某，男，2歲，體重11kg，因“發(fā)現(xiàn)先天性室間隔缺損1年，加重伴呼吸困難1周”于2025年7月20日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。父母非近親結(jié)婚，家族中無類似先天性心臟病患者。（二）既往史患兒出生后6個月體檢時發(fā)現(xiàn)先天性室間隔缺損，當時缺損直徑約3mm，醫(yī)生建議定期復查。既往有反復呼吸道感染史，每年發(fā)作5-6次，每次均需住院治療，予抗感染、對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。否認食物、藥物過敏史，按時進行預防接種。（三）入院時病情患兒入院前1周無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，伴有乏力、多汗，吃奶時出現(xiàn)氣促、拒奶現(xiàn)象。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無抽搐、意識障礙。（四）入院檢查生命體征：體溫36.8℃，心率120次/分，呼吸頻率28次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為92%。血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞55%，淋巴細胞40%，血紅蛋白110g/L，血小板250×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，鉀4.0mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。心臟超聲：室間隔缺損（膜周部），直徑5mm，左向右分流，左心室擴大，射血分數(shù)65%。胸部X線：肺紋理增多、增粗，心影增大。心電圖：竇性心動過速，左心室高電壓。三、護理評估（一）生理評估呼吸系統(tǒng)（1）呼吸狀況：患兒呼吸頻率28次/分，呼吸稍促，有輕度三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。未吸氧時血氧飽和度92%，吸氧（氧流量2L/min）后血氧飽和度可升至96%。（2）氣道情況：口腔黏膜完整，無潰瘍、出血，牙齒無松動、缺損。咽喉部無明顯紅腫、分泌物。循環(huán)系統(tǒng)（1）心率120次/分，律齊，心音有力，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音。（2）血壓85/55mmHg，四肢溫暖，毛細血管充盈時間約2秒。神經(jīng)系統(tǒng)患兒意識清楚，精神稍萎靡，對周圍環(huán)境反應尚可，哭聲響亮，肌力、肌張力正常。消化系統(tǒng)患兒食欲欠佳，近1周吃奶量較前減少約1/3，無嘔吐、腹脹，大便每日1次，為黃色軟便，小便量正常。皮膚黏膜皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，彈性可，無脫水征。疼痛評估目前患兒未訴疼痛，采用FLACC疼痛評分法評分0分。（二）心理評估患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境陌生，見到醫(yī)護人員有恐懼感，表現(xiàn)為哭鬧、拒抱、抗拒檢查和治療。與父母分離時哭鬧加劇，父母也因患兒病情而表現(xiàn)出焦慮、擔憂。（三）社會評估家庭支持：患兒父母均為農(nóng)民，文化程度不高，對疾病相關(guān)知識了解較少，但對患兒照顧較為細心，愿意積極配合治療和護理。家庭經(jīng)濟條件一般，能承擔本次手術(shù)及治療費用。社會資源：當?shù)匦罗r(nóng)合可報銷部分醫(yī)療費用，社區(qū)有基本的醫(yī)療保健服務，出院后可獲得一定的社區(qū)醫(yī)療支持。（四）麻醉相關(guān)評估氣道評估：患兒張口度可，頸部活動度良好，Mallampati分級Ⅱ級，無氣道困難征象。麻醉風險評估：根據(jù)ASA分級，患兒為Ⅱ級，存在一定的麻醉風險，主要與先天性心臟病、呼吸功能稍差有關(guān)。四、護理問題（一）氣體交換受損與先天性室間隔缺損導致的左向右分流、肺循環(huán)血量增加及麻醉后呼吸功能受抑制有關(guān)?；純何次鯐r血氧飽和度92%，存在氣體交換不足的情況。（二）清理呼吸道無效與麻醉后咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物增多有關(guān)。小兒呼吸道較狹窄，分泌物不易排出，易導致呼吸道堵塞。（三）焦慮（患兒及家長）患兒因?qū)︶t(yī)院環(huán)境和治療操作的恐懼而產(chǎn)生焦慮；家長則因擔心患兒病情、手術(shù)效果及預后而焦慮。（四）潛在并發(fā)癥：喉痙攣、支氣管痙攣、肺部感染、喉水腫與氣管插管操作刺激、麻醉藥物影響及患兒自身呼吸道特點有關(guān)。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患兒食欲欠佳、吃奶量減少有關(guān)，長期下去可能影響患兒的生長發(fā)育和術(shù)后恢復。（六）知識缺乏患兒家長對疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后護理要點及麻醉相關(guān)知識了解不足，可能影響護理配合和患兒康復。五、護理措施（一）改善氣體交換密切監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每30分鐘測量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予吸氧，維持血氧飽和度在95%-100%之間，根據(jù)血氧情況調(diào)整氧流量。保持患兒安靜，減少不必要的刺激，避免哭鬧加重心臟負擔和缺氧。術(shù)前指導患兒進行有效的呼吸訓練，如深呼吸、吹氣球等，以增強肺功能。術(shù)后返回病房，待患兒自主呼吸恢復良好、意識清醒后，遵醫(yī)囑逐漸降低氧濃度，直至停用氧氣。（二）保持呼吸道通暢術(shù)前清理口腔和鼻腔分泌物，確保氣道通暢。術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道。密切觀察呼吸道分泌物情況，按需進行吸痰。吸痰時嚴格遵守無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液，促進痰液排出。霧化后協(xié)助患兒翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。觀察氣管導管的位置和深度，確保導管在位，固定牢固，防止脫出或移位。每班測量并記錄氣管導管外露長度，聽診雙肺呼吸音是否對稱。（三）緩解焦慮為患兒創(chuàng)造一個溫馨、舒適的病房環(huán)境，擺放一些玩具、圖畫等，減少患兒的陌生感和恐懼感。護理操作前耐心安撫患兒，用溫和的語言、輕柔的動作與患兒交流，如講故事、玩小游戲等，取得患兒的信任和配合。鼓勵父母陪伴患兒，允許父母參與患兒的護理過程，如喂養(yǎng)、更換衣物等，增加患兒的安全感。與家長進行充分溝通，向其介紹疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性、手術(shù)過程、麻醉方式及術(shù)后護理要點，解答家長的疑問，減輕家長的焦慮情緒。（四）預防并發(fā)癥預防喉痙攣和支氣管痙攣：避免不必要的咽喉部刺激，吸痰時動作輕柔。密切觀察患兒呼吸情況，如出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喉鳴音等喉痙攣表現(xiàn)，或呼氣性呼吸困難、哮鳴音等支氣管痙攣表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應的處理，如吸氧、使用支氣管擴張劑等。預防肺部感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰用品一人一用一消毒。保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。監(jiān)測體溫變化，觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時送檢。遵醫(yī)囑合理使用抗生素預防感染。預防喉水腫：選擇合適型號的氣管導管，避免導管過粗對喉部造成損傷。插管動作輕柔，減少喉部黏膜的損傷。術(shù)后觀察患兒聲音變化，如出現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽等喉水腫表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予激素治療，如地塞米松靜脈滴注。（五）改善營養(yǎng)狀況評估患兒的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥等。少量多餐，避免一次進食過多引起腹脹、嘔吐。喂奶時注意觀察患兒的呼吸情況，如出現(xiàn)氣促、發(fā)紺等，立即停止喂奶，給予吸氧。監(jiān)測患兒的體重變化，每周測量一次體重，評估營養(yǎng)改善情況。如患兒進食困難，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充能量和營養(yǎng)素。（六）健康指導向家長介紹先天性心臟病的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓家長對疾病有正確的認識。指導家長掌握術(shù)后護理要點，如呼吸道護理、傷口護理、飲食護理等。教會家長觀察患兒的病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、面色蒼白等異常情況，及時就醫(yī)。告知家長麻醉后的注意事項，如術(shù)后禁食禁水時間、患兒清醒后的護理等。指導家長合理安排患兒的日常生活，保證充足的睡眠，避免過度勞累和劇烈活動。根據(jù)天氣變化及時增減衣物，預防呼吸道感染。強調(diào)定期復查的重要性，告知家長復查的時間、項目和地點，確?；純喊磿r復查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某，男，2歲，因先天性室間隔缺損入院，擬行手術(shù)治療，需在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下進行。目前患兒存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、焦慮、營養(yǎng)失調(diào)、知識缺乏等護理問題，且有發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣、肺部感染、喉水腫等并發(fā)癥的潛在風險。通過實施改善氣體交換、保持呼吸道通暢、緩解焦慮、預防并發(fā)癥、改善營養(yǎng)狀況及健康指導等護理措施，目前患兒生命體征相對平穩(wěn)，血氧飽和度在吸氧狀態(tài)下維持在96%左右，家長焦慮情緒有所緩解，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑（1）完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、心臟超聲等，評估患兒手術(shù)耐受性。（2）術(shù)前8小時禁食，4小時禁水，防止麻醉期間嘔吐、誤吸。（3）術(shù)前晚保證患兒充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。（4）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.02mg/kg肌肉注射，減少呼吸道分泌物。（5）備好氣管插管所需物品及搶救藥品，如喉鏡、氣管導管、呼吸囊、腎上腺素等。術(shù)后醫(yī)囑（1）術(shù)后返回ICU監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、心電圖等，每15-30分鐘記錄一次。（2）保持氣管導管通暢，按需吸痰，嚴格無菌操作。（3）呼吸機輔助呼吸，根據(jù)患兒呼吸情況調(diào)整呼吸