小兒多發(fā)性骨髓瘤骨痛危象護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）基本概念多發(fā)性骨髓瘤是一種以漿細(xì)胞惡性增殖為特征的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其特征是骨髓內(nèi)漿細(xì)胞克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白（M蛋白），正常多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿中出現(xiàn)本周蛋白，最終導(dǎo)致貧血、出血、感染及腎功能損害等一系列臨床表現(xiàn)。相較于成人，小兒多發(fā)性骨髓瘤極為罕見，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療反應(yīng)等方面可能與成人存在一定差異。（二）病因與發(fā)病機(jī)制目前，小兒多發(fā)性骨髓瘤的病因尚未完全明確，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、病毒感染等多種因素有關(guān)。遺傳因素方面，某些遺傳易感性可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)；環(huán)境因素中，長期接觸化學(xué)物質(zhì)（如苯、甲醛等）、輻射等可能誘發(fā)疾??；病毒感染如人類皰疹病毒8型等也可能與發(fā)病存在關(guān)聯(lián)。在發(fā)病機(jī)制上，漿細(xì)胞的異常增殖是核心環(huán)節(jié)。異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）在骨髓內(nèi)大量增生，一方面分泌破骨細(xì)胞活性因子，激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收增加，引起溶骨性破壞，進(jìn)而引發(fā)骨痛等癥狀；另一方面，骨髓瘤細(xì)胞還會(huì)抑制正常造血功能，導(dǎo)致貧血等表現(xiàn)，同時(shí)其產(chǎn)生的異常免疫球蛋白會(huì)影響正常的免疫功能，使患者易發(fā)生感染。（三）臨床表現(xiàn)小兒多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多樣，骨痛是常見的癥狀之一，常為首發(fā)癥狀，疼痛部位多位于腰骶部、胸廓、四肢等，疼痛程度輕重不一，可呈持續(xù)性或間歇性，活動(dòng)后可能加重。除骨痛外，還可能出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、頭暈等；由于免疫功能下降，患者易發(fā)生反復(fù)感染，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等；部分患者可出現(xiàn)出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血等；當(dāng)骨髓瘤細(xì)胞侵犯腎臟時(shí)，可導(dǎo)致腎功能損害，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫等癥狀。（四）骨痛危象骨痛危象是小兒多發(fā)性骨髓瘤患者在病程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為骨痛突然劇烈加重，疼痛程度難以忍受，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力，常伴有情緒煩躁、睡眠障礙等情況。其發(fā)生多與骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼的破壞加劇、病理性骨折等因素有關(guān)。二、病史簡介患者張某，女，10歲，于2025年3月15日因“全身多部位骨痛2個(gè)月，加重1天”入院。（一）主訴全身多部位骨痛2個(gè)月，加重1天。（二）現(xiàn)病史患兒2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部、雙下肢骨痛，呈持續(xù)性隱痛，活動(dòng)后疼痛加重，休息后可稍有緩解，當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行特殊治療。近1個(gè)月來，骨痛逐漸加重，疼痛評(píng)分（NRS）由最初的3分升至5分，影響患兒日?；顒?dòng)及睡眠。1天前，患兒骨痛突然劇烈加重，腰骶部及雙下肢疼痛呈刀割樣，疼痛評(píng)分（NRS）達(dá)9分，無法站立及行走，伴煩躁不安、大汗淋漓，夜間無法入睡，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“多發(fā)性骨髓瘤？骨痛危象”收入院。患兒自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠不佳，大小便基本正常，體重較前下降約3kg。（三）既往史患兒既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種按國家規(guī)定進(jìn)行。（四）個(gè)人史患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童基本一致，無特殊不良嗜好，生活環(huán)境良好，無長期接觸化學(xué)物質(zhì)及輻射史。（五）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族性遺傳病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估患兒神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，查體合作。體溫37.0℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓95/65mmHg。身高135cm，體重25kg。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（二）疼痛評(píng)估疼痛部位：腰骶部、雙下肢多部位疼痛。疼痛性質(zhì)：呈刀割樣劇烈疼痛。疼痛程度：采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)估，疼痛評(píng)分為9分。疼痛發(fā)作時(shí)間：1天前突然加重，目前呈持續(xù)性疼痛。疼痛影響因素：活動(dòng)后疼痛加劇，安靜休息時(shí)疼痛稍緩解，夜間疼痛明顯影響睡眠。既往止痛治療：入院前未使用過止痛藥物。（三）軀體功能評(píng)估活動(dòng)能力：患兒目前無法站立及行走，臥床休息，自主翻身困難，日常生活完全依賴他人協(xié)助。骨骼情況：腰骶部及雙下肢壓痛明顯，無明顯畸形，未觸及骨擦感。其他系統(tǒng)功能：呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，3次/分。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，尿量正常，尿色淡黃。（四）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評(píng)估血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例38%，血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。生化檢查：血清總蛋白85g/L，白蛋白30g/L，球蛋白55g/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血鈣3.2mmol/L，血磷1.5mmol/L，乳酸脫氫酶350U/L。骨髓穿刺檢查：骨髓增生活躍，漿細(xì)胞比例達(dá)25%，可見幼稚漿細(xì)胞。血清蛋白電泳：可見M蛋白帶。尿蛋白電泳：可見本周蛋白。影像學(xué)檢查：X線檢查：腰骶部、雙股骨可見溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄。CT檢查：進(jìn)一步明確腰骶部及雙股骨溶骨性病變范圍，未見病理性骨折。MRI檢查：顯示骨髓內(nèi)異常信號(hào)，提示骨髓瘤細(xì)胞浸潤。（五）心理社會(huì)評(píng)估患兒心理狀態(tài)：因劇烈疼痛及活動(dòng)受限，患兒出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼等情緒，對(duì)治療缺乏信心，時(shí)?？摁[。家屬心理狀態(tài)：患兒父母表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔(dān)憂，對(duì)疾病預(yù)后、治療效果及醫(yī)療費(fèi)用等存在顧慮，渴望得到有效的治療和護(hù)理指導(dǎo)。社會(huì)支持系統(tǒng)：家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，家屬對(duì)患兒照顧較為細(xì)心，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛與骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼的破壞、溶骨性病變有關(guān)，表現(xiàn)為患兒腰骶部、雙下肢劇烈刀割樣疼痛，NRS評(píng)分9分，影響睡眠及活動(dòng)。（二）活動(dòng)無耐力與骨痛、貧血有關(guān)，患兒目前無法站立及行走，自主翻身困難，日常生活完全依賴他人。（三）焦慮與劇烈疼痛、疾病預(yù)后不確定、活動(dòng)受限有關(guān)，患兒出現(xiàn)煩躁、恐懼情緒，家屬表現(xiàn)出焦慮和擔(dān)憂。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、疾病消耗有關(guān)，患兒食欲差，體重較前下降3kg，血清白蛋白30g/L低于正常水平。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與正常免疫球蛋白合成受抑、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)。（七）知識(shí)缺乏患兒及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理措施及康復(fù)知識(shí)不了解。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，首先給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后評(píng)估疼痛程度，若NRS評(píng)分仍≥7分，追加嗎啡注射液2.5mg。之后根據(jù)疼痛情況，遵醫(yī)囑按時(shí)給予口服止痛藥，如硫酸嗎啡緩釋片，每12小時(shí)一次，從小劑量開始，根據(jù)疼痛緩解程度調(diào)整劑量，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。非藥物止痛：舒適護(hù)理：協(xié)助患兒取舒適體位，避免疼痛部位受壓，可在腰骶部及雙下肢下方放置軟枕支撐。放松療法：指導(dǎo)患兒進(jìn)行深呼吸、緩慢呼氣，通過放松肌肉來減輕疼痛?？刹シ呕純合矚g的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛帶來的不適。冷敷或熱敷：根據(jù)患兒疼痛部位情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下，對(duì)無皮膚破損的部位可適當(dāng)采用冷敷或熱敷，每次15-20分鐘，每天2-3次，注意避免燙傷或凍傷。疼痛監(jiān)測：每小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解情況，及時(shí)調(diào)整止痛方案。（二）活動(dòng)與休息指導(dǎo)休息與體位：保證患兒充足的休息，減少活動(dòng)，避免疼痛部位受力。協(xié)助患兒定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止骨骼損傷加重。漸進(jìn)性活動(dòng)：待疼痛緩解后（NRS評(píng)分≤3分），在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下逐步進(jìn)行床上活動(dòng)，如肢體的被動(dòng)屈伸、翻身等，逐漸過渡到床邊坐起、站立，最后緩慢行走，避免突然劇烈活動(dòng)。安全防護(hù)：病床兩側(cè)安裝護(hù)欄，防止患兒墜床。在患兒活動(dòng)時(shí)，應(yīng)有家屬或護(hù)理人員在旁協(xié)助，防止跌倒、受傷。（三）心理護(hù)理患兒心理護(hù)理：多與患兒溝通交流，用溫和、鼓勵(lì)的語言安慰患兒，傾聽其感受，給予情感支持。通過講故事、玩玩具等方式分散患兒對(duì)疼痛的注意力，緩解其煩躁、恐懼情緒，增強(qiáng)其治療信心。家屬心理護(hù)理：向家屬詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，解答其疑問，減輕其焦慮和擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬參與患兒的護(hù)理過程，給予患兒更多的關(guān)愛和支持，共同幫助患兒度過難關(guān)。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：制定合理的飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。避免辛辣、刺激性食物，少量多餐，以增進(jìn)患兒食欲。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患兒體重、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。若患兒進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。（五）感染預(yù)防護(hù)理環(huán)境護(hù)理：保持病室清潔、空氣新鮮，定期開窗通風(fēng)，每天2-3次，每次30分鐘。定期對(duì)病室進(jìn)行消毒，采用紫外線照射消毒，每天1次，每次60分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。皮膚黏膜護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，勤換衣物、床單被套。指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。觀察皮膚黏膜有無破損、感染跡象，如紅腫、潰瘍等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。病情監(jiān)測：密切觀察患兒體溫變化，每天測量4次體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并給予相應(yīng)處理。（六）皮膚護(hù)理壓瘡預(yù)防：保持床鋪平整、干燥、無渣屑，協(xié)助患兒定時(shí)翻身，避免局部長期受壓。在骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等部位放置氣墊或軟枕，減輕壓力。皮膚觀察：每天觀察患兒皮膚情況，檢查有無發(fā)紅、腫脹、破損等，尤其注意受壓部位皮膚，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（七）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患兒及家屬講解多發(fā)性骨髓瘤及骨痛危象的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。治療護(hù)理指導(dǎo)：告知患兒及家屬止痛藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其正確使用止痛藥物。講解活動(dòng)與休息的重要性，指導(dǎo)患兒及家屬掌握正確的翻身、活動(dòng)方法?？祻?fù)指導(dǎo)：告知患兒及家屬疾病康復(fù)過程中的注意事項(xiàng)，如合理飲食、避免勞累、預(yù)防感染等，指導(dǎo)其定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某，女，10歲，因全身多部位骨痛2個(gè)月，加重1天入院，診斷為小兒多發(fā)性骨髓瘤、骨痛危象。入院時(shí)患兒腰骶部、雙下肢劇烈疼痛，NRS評(píng)分9分，無法站立及行走，伴有焦慮、煩躁等情緒，食欲減退，體重下降。通過給予止痛藥物、非藥物止痛措施緩解疼痛，同時(shí)加強(qiáng)活動(dòng)與休息指導(dǎo)、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、感染預(yù)防及皮膚護(hù)理等，目前患兒疼痛癥狀有所緩解，NRS評(píng)分降至4分，情緒較前穩(wěn)定，食欲略有改善，但