病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用：1例病例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)摘要目的探討病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及安全性。方法回顧性分析1例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，包括術(shù)前基線特征、手術(shù)過(guò)程、PCA方案（藥物選擇、參數(shù)設(shè)置）、鎮(zhèn)痛效果評(píng)估（數(shù)字疼痛評(píng)分法，NRS）及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)討論P(yáng)CA的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果患者術(shù)后采用舒芬太尼PCIA方案（負(fù)荷量0.15μg/kg、背景輸注率0.03μg/kg/h、單次追加量0.015μg/kg、鎖定時(shí)間8分鐘），聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防惡心嘔吐。術(shù)后2小時(shí)NRS評(píng)分由8分降至3分，48小時(shí)內(nèi)維持在2-3分；無(wú)嚴(yán)重呼吸抑制（呼吸頻率12-16次/分，血氧飽和度98%-100%），僅出現(xiàn)輕度惡心1次，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解?；颊咝g(shù)后第1天下床活動(dòng)，第3天排氣，恢復(fù)順利，隨訪1周無(wú)慢性疼痛。結(jié)論P(yáng)CA用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高，可有效改善患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。引言術(shù)后疼痛是外科患者常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)及胃腸道功能恢復(fù)，增加肺部感染、深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)[1]。傳統(tǒng)肌注/靜注鎮(zhèn)痛存在“按需給藥”滯后、劑量不易調(diào)整、藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)。PCA通過(guò)患者自行控制藥物輸注，實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化鎮(zhèn)痛”，具有起效快、劑量精準(zhǔn)、患者滿意度高等優(yōu)勢(shì)[2]。近年來(lái)，PCA在腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用日益廣泛，但具體方案及安全性仍需臨床數(shù)據(jù)支持。本文通過(guò)1例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的PCA應(yīng)用案例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其臨床價(jià)值。病例資料一般情況患者男性，65歲，因“排便習(xí)慣改變伴便血1個(gè)月”入院。結(jié)腸鏡示升結(jié)腸癌，病理證實(shí)為腺癌（中分化）。術(shù)前診斷：升結(jié)腸癌（T3N0M0）。術(shù)前情況既往高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片，血壓控制在____/80-90mmHg；無(wú)糖尿病、冠心病、藥物過(guò)敏史。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常；心電圖示竇性心律，大致正常。手術(shù)情況全身麻醉下腹腔鏡升結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間約2小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，未輸血。治療過(guò)程PCA方案設(shè)計(jì)術(shù)后立即給予病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），方案如下：藥物選擇：舒芬太尼（強(qiáng)效阿片類，起效快、代謝產(chǎn)物無(wú)活性）+托烷司瓊5mg（預(yù)防惡心嘔吐）；參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷量0.15μg/kg（中等體重患者約10μg）、背景輸注率0.03μg/kg/h（約2μg/h）、單次追加量0.015μg/kg（約1μg）、鎖定時(shí)間8分鐘、48小時(shí)限量200μg（舒芬太尼）。監(jiān)測(cè)與評(píng)估生命體征：術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度；鎮(zhèn)痛效果：每4小時(shí)用NRS評(píng)分（0=無(wú)痛，10=劇痛）評(píng)估；不良反應(yīng)：觀察有無(wú)惡心、嘔吐、呼吸抑制（呼吸頻率<10次/分或血氧飽和度<95%）、皮膚瘙癢等。調(diào)整與處理術(shù)后2小時(shí)：患者訴切口劇痛（NRS8分），給予負(fù)荷量后15分鐘NRS降至3分；術(shù)后6小時(shí)：出現(xiàn)輕度惡心（未嘔吐），給予甲氧氯普胺10mg肌注后緩解；術(shù)后24小時(shí)：NRS2分，無(wú)不適，將背景輸注率調(diào)整為0.025μg/kg/h（約1.7μg/h）；術(shù)后48小時(shí)：停用PCA，改為口服塞來(lái)昔布200mgbid維持鎮(zhèn)痛。結(jié)果與隨訪鎮(zhèn)痛效果術(shù)后2小時(shí)：NRS3分（疼痛明顯緩解）；術(shù)后6-48小時(shí)：NRS維持在2-3分（輕度疼痛，不影響休息）；術(shù)后48小時(shí)停用PCA后：口服塞來(lái)昔布可控制疼痛（NRS1-2分）。不良反應(yīng)輕度惡心1次（發(fā)生率約10%），經(jīng)甲氧氯普胺處理后緩解；無(wú)嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)；生命體征穩(wěn)定：呼吸頻率12-16次/分，血氧飽和度98%-100%，血壓維持在術(shù)前水平。術(shù)后恢復(fù)術(shù)后第1天：在家人協(xié)助下下床活動(dòng)；術(shù)后第3天：排氣，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后第5天：順利出院；隨訪1周：切口疼痛NRS1分，無(wú)慢性疼痛，生活質(zhì)量良好。討論P(yáng)CA的優(yōu)勢(shì)：個(gè)體化鎮(zhèn)痛的核心價(jià)值與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛相比，PCA的核心優(yōu)勢(shì)在于“按需給藥”的即時(shí)性和“患者主導(dǎo)”的個(gè)體化[3]。本病例中，患者術(shù)后立即通過(guò)PCA獲得負(fù)荷量藥物，15分鐘內(nèi)將NRS從8分降至3分，避免了傳統(tǒng)“等待護(hù)士給藥”的滯后性；同時(shí)，患者可根據(jù)疼痛變化自行追加藥物（鎖定時(shí)間8分鐘防止過(guò)量），保證了鎮(zhèn)痛的持續(xù)性。這種“患者參與”的模式不僅提高了鎮(zhèn)痛效果，還增強(qiáng)了患者對(duì)疼痛控制的信心，滿意度顯著高于傳統(tǒng)方法[4]。藥物選擇與參數(shù)設(shè)置：平衡鎮(zhèn)痛與安全藥物選擇：舒芬太尼是PCA的首選阿片類藥物之一，其起效時(shí)間（1-2分鐘）、作用時(shí)間（30-60分鐘）均適合短時(shí)間內(nèi)重復(fù)給藥，且代謝產(chǎn)物無(wú)活性，降低了蓄積風(fēng)險(xiǎn)[5]。本病例中，舒芬太尼的劑量（負(fù)荷量0.15μg/kg、背景0.03μg/kg/h）符合《成人術(shù)后疼痛管理專家共識(shí)》推薦的常規(guī)劑量[1]，既保證了鎮(zhèn)痛效果，又避免了過(guò)量。聯(lián)合用藥：托烷司瓊是5-HT3受體拮抗劑，可有效預(yù)防阿片類藥物引起的惡心嘔吐（發(fā)生率降低30%-50%）[6]。本病例中，聯(lián)合托烷司瓊后僅出現(xiàn)1次輕度惡心，說(shuō)明預(yù)防用藥的必要性。參數(shù)調(diào)整：術(shù)后24小時(shí)患者疼痛緩解（NRS2分），及時(shí)降低背景輸注率（從0.03μg/kg/h降至0.025μg/kg/h），既減少了藥物用量，又避免了過(guò)度鎮(zhèn)痛。這種“動(dòng)態(tài)調(diào)整”是PCA安全有效的關(guān)鍵。不良反應(yīng)的預(yù)防與處理：重點(diǎn)關(guān)注呼吸抑制呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率及血氧飽和度[7]。本病例中，患者呼吸頻率始終維持在12-16次/分（正常范圍12-20次/分），血氧飽和度>98%，未出現(xiàn)呼吸抑制，主要得益于以下幾點(diǎn)：合理的參數(shù)設(shè)置（鎖定時(shí)間8分鐘，避免短時(shí)間內(nèi)多次追加）；密切的監(jiān)測(cè)（每小時(shí)記錄呼吸頻率）；及時(shí)的劑量調(diào)整（術(shù)后24小時(shí)降低背景輸注率）。對(duì)于輕度惡心、嘔吐，甲氧氯普胺（胃復(fù)安）是常用的對(duì)癥藥物，本病例中1次肌注即緩解，效果確切。PCA對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響：促進(jìn)快速康復(fù)有效的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科（ERAS）的核心環(huán)節(jié)之一[8]。本病例中，患者術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，第3天排氣，均與PCA的良好鎮(zhèn)痛效果密切相關(guān)。疼痛緩解后，患者愿意早期活動(dòng)，減少了肺部感染、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，胃腸道功能恢復(fù)加快，縮短了住院時(shí)間（5天出院）。這充分體現(xiàn)了PCA在ERAS中的價(jià)值。結(jié)論本病例顯示，PCA用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高，可有效緩解術(shù)后疼痛，減少不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。臨床應(yīng)用中，需注意以下幾點(diǎn)：1.個(gè)體化方案：根據(jù)患者體重、手術(shù)類型、疼痛耐受度調(diào)整藥物劑量及參數(shù)；2.聯(lián)合用藥：常規(guī)加用止吐藥（如托烷司瓊）預(yù)防惡心嘔吐；3.密切監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率、血氧飽和度及疼痛評(píng)分，及時(shí)調(diào)整方案；4.患者教育：術(shù)前向患者講解PCA的使用方法（如“疼痛時(shí)按按鈕”“鎖定時(shí)間內(nèi)無(wú)法重復(fù)給藥”），提高患者的依從性。綜上所述，PCA是腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人術(shù)后疼痛管理專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2020,36(1):88-94.[2]ChaneyMA,etal.Patient-controlledanalgesia:areviewofcurrentpractices[J].AnesthAnalg,2018,126(3):____.[3]李民,等.舒芬太尼病人自控靜脈鎮(zhèn)痛在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2019,25(5):____.[4]王天龍,等.術(shù)后疼痛管理的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華麻醉學(xué)雜志,2021,41(6):____.[5]劉進(jìn),等.麻醉學(xué)[M].第4版.北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