第十九章兒科急救患兒的護理

CaringforChildrenwithCriticalIllness

小兒驚厥

驚厥是指由于神經(jīng)細胞異常放電引起全身或局部肌群發(fā)生不自主的強直性或陣攣性收縮，同時伴有意識障礙的一種神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時紊亂的狀態(tài)。驚厥顱內感染顱內疾病感染性疾病非感染疾病顱外疾病顱外感染病因顱內感染腦膜炎、腦炎腦膿腫等顱外感染高熱驚厥中毒性腦病感染性疾病病因顱內疾病原發(fā)性癲癇占位疾病損傷等顱外疾病代謝性心、腎疾病中毒等非感染性疾病病因詢問有無引起驚厥的相關病史如出生史、喂養(yǎng)史、感染及傳染病史、中毒史、既往發(fā)作史、家族史等，此次誘發(fā)的原因?！咀o理評估】〔一〕健康史

1．抽搐

典型表現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒及小嬰兒〔二〕身體狀況【護理評估】

患兒全身或局部肌群出現(xiàn)不隨意的收縮，呈強直性或陣攣性，眼球上翻、凝視或斜視，多伴有意識障礙，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。發(fā)作持續(xù)超過30分鐘或2次發(fā)作間歇期意識不能恢復者。驚厥表現(xiàn)不典型。驚厥表現(xiàn)_標清.flv2．其他狀況

機體受傷窒息缺氧大小便失禁【護理評估】〔二〕身體狀況抽搐時可造成機體舌體咬傷、手心、腋下等處皮膚損傷；也可摔傷或抽搐時約束肢體不當造成骨折或脫臼及各種意外如燒傷、溺水等。局部患兒可因呼吸肌、喉肌痙攣或呼吸道阻塞而發(fā)生窒息。抽搐持續(xù)時間長者可因氧消耗增多而造成機體缺氧。發(fā)作時由于神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂可出現(xiàn)大小便失禁等。多發(fā)于6個月至3歲小兒，多見于體質較好的男性患兒。多發(fā)生于體溫上升期。發(fā)作時間短，多不超過10分鐘，發(fā)作后短暫嗜睡。不伴神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，發(fā)作1周后腦電圖無異常。在一次病程中多只有一次發(fā)作，但有反復發(fā)作傾向。熱性驚厥的特點〔三〕心理-社會狀況年長兒在醒來時可產生失控感、自卑、恐懼等心理，擔憂再次發(fā)作而長時間處于緊張狀態(tài)?！咀o理評估】家長恐懼：常有錯誤的處理方式焦慮：因擔憂再發(fā)作面盲目求醫(yī)過度呵護：使患兒養(yǎng)成不良性格【護理評估】〔三〕心理-社會狀況〔四〕輔助檢查根據(jù)病史及體檢結果選擇：腦電圖，顱腦Ｂ超檢查，顱腦CT檢查，磁共振成像，血、尿、便常規(guī)檢查，血生化檢查，腦脊液檢查，眼底檢查等?！咀o理評估】〔五〕急救要點針刺人中、百會、合谷等穴止驚〔缺乏急救藥品時〕；可按醫(yī)囑應用止驚藥物：首選地西泮，其次是苯妥英鈉、苯巴比妥、10％水合氯醛等〔有條件者〕?！咀o理評估】【急救護理】驚厥急救護理就地搶救保持呼吸道通暢防止受傷防治腦水腫緩解心理壓力健康指導不要搬運，防止對患兒的一切刺激，保持安靜，切勿大聲喊叫或搖晃患兒。【急救護理】就地搶救立即松解衣扣；將舌輕輕向外牽拉；去枕仰臥頭偏向一側；清理呼吸道和口腔內容物；備好吸痰器和急救藥品?！炯本茸o理】保持呼吸道通暢防止外傷：將患兒周圍的物品移開；在床欄桿處放置棉墊；防止骨折或脫臼：切勿用力強行牽拉或按壓患兒肢體；防止皮膚磨擦受損：在患兒的手中或腋下墊上紗布；防止舌咬傷：用紗布包裹壓舌板置于患兒上下磨牙之間?！炯本茸o理】防止受傷

驚厥較重或持續(xù)時間較長者應按醫(yī)囑給予止驚藥物；吸氧；密切觀察生命體征，詳細記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生；出現(xiàn)腦水腫者按醫(yī)囑用脫水劑。【急救護理】防治腦水腫對年長患兒在發(fā)作后盡量將其安置在單人房間，醒來時會感覺到隱私被保護，防止失控感及自卑心理的產生?！炯本茸o理】緩解心理壓力

對家長介紹患兒的病情、預后估計及影響因素，說明家長應采取的正確處理方法。指導正確對待患兒，防止因過度呵護?！炯本茸o理】緩解心理壓力

對社區(qū)

廣泛開展宣傳教育，消除患兒、家長及周邊人群對驚厥的一些錯誤認識。【急救護理】緩解心理壓力

向患兒家長講解驚厥急救處理方法，指導家長待發(fā)作緩解后再迅速將患兒送往醫(yī)院查明原因；向患兒及家長介紹防止受傷的有關知識；向患兒及家長介紹預防再發(fā)的有關知識，如高熱驚厥和癲癇的預防；指導家長觀察后遺癥?！炯本茸o理】健康指導嬰兒驚厥的處理方法嬰幼兒急救措施育兒知識_標清.flv兒童心肺復蘇1234心肺復蘇定義小兒心跳呼吸驟停的原因心跳呼吸停止的診斷標準兒童心肺復蘇

教學內容兒童心肺復蘇【心肺復蘇定義】兒童心肺復蘇【心肺復蘇歷史】兒童心肺復蘇【心肺復蘇歷史】2000年，美國心臟協(xié)會公布了國際心肺復蘇與心血管急救〔CPR/ECC〕?指南2000?。2005年，美國心臟協(xié)會和國際復蘇聯(lián)合協(xié)會對?指南2000?作了修改，公布了?指南2005?。2021年，美國心臟協(xié)會和國際復蘇聯(lián)合協(xié)會對?指南2005?作了修改，公布了?指南2021?。兒童心肺復蘇兒童心肺復蘇兒童心肺復蘇【心跳呼吸驟停的原因】⒈突發(fā)意外事件：溺水

電擊傷自縊嚴重創(chuàng)傷等⒉嚴重系統(tǒng)疾?。盒难芟到y(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其它系統(tǒng)

兒童心肺復蘇【心搏呼吸驟停的原因】兒童心肺復蘇15秒鐘意識喪失30秒鐘呼吸停止30-60秒瞳孔散大4分鐘糖無氧代謝停止5分鐘腦內ATP枯竭，能量代謝停止4-6分鐘腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病理改變【心跳驟停后機體變化】兒童心肺復蘇【心跳呼吸停止臨床表現(xiàn)及診斷】突然意識喪失、昏迷2.呼吸驟止或抽泣樣呼吸→停止3.大動脈搏動消失4.心音消失及心動過緩5.雙側瞳孔散大6.心電圖見等電位線、室顫、心電機械別離7.四肢抽搐〔可有可無〕8.大小便失禁〔60s后出現(xiàn)〕兒童心肺復蘇兒童心肺復蘇〔一〕確定病人是否心跳驟?！捕澈艚星笾踩嘲仓貌∪恕菜摹潮３趾粑劳〞场参濉橙斯ず粑擦辰⑷斯ぱh(huán)【根底生命支持】兒童心肺復蘇

〔一〕開放氣道與通氣支持〔二〕人工循環(huán)〔三〕心電監(jiān)護〔四〕電除顫與電復律〔五〕藥物治療【高級生命支持】

兒童心肺復蘇【持續(xù)生命支持】

〔一〕維持良好的呼吸功能〔二〕確保循環(huán)功能〔三〕防治腎功能衰竭〔四〕腦復蘇兒童心肺復蘇【心肺復蘇程序】A.保持呼吸道通暢(Airway,A)B.建立人工呼吸(Breathing,B)C.建立人工循環(huán)(Circulation,C)D.藥物治療(Drugs,D)E.電除顫與電復律(Electricity,E)兒童心肺復蘇【心肺復蘇程序】2021年指南兒童心肺復蘇A.保持呼吸道通暢(Airway)去除氣道內的分泌物、異物或嘔吐物無頸椎外傷：仰頭提頦法有頸椎外傷：托頜法放置口咽導管開放氣道是根本生命支持最重要的內容兒童心肺復蘇【開放氣道：仰頭提頦法】2fingerson“boneypartofchin,otherhandpushingforeheadback.兒童心肺復蘇【開放氣道：仰頭提頦法】兒童心肺復蘇【開放氣道：托頜法】托頜法：頭頸部外傷時用兒童心肺復蘇【開放氣道：口咽導管】兒童心肺復蘇B.建立人工呼吸(Breathing)口對口〔鼻〕人工呼吸復蘇氣囊機械通氣指針：無自主呼吸或為無效喘息兒童心肺復蘇【口對口〔鼻〕人工呼吸】適用于現(xiàn)場急救兒童心肺復蘇【口對口〔鼻〕人工呼吸】適用于現(xiàn)場急救口對口人工呼吸口對口鼻人工呼吸兒童心肺復蘇【復蘇氣囊】自膨脹氣囊有壓力限制活瓣無儲氧裝置：提供30-40%氧濃度有儲氧裝置：提供60-95%氧濃度兒童心肺復蘇兒童心肺復蘇【復蘇氣囊】按壓/通氣比例：1歲以內〔3~4:1〕1~8歲〔5:1〕8歲以上〔15:2〕

擠壓氣囊時，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/3－1/2為宜。兒童心肺復蘇【復蘇氣囊】注意:選擇大小適宜的氣囊和面罩兒童心肺復蘇【機械通氣】什么時候需要氣管插管，機械通氣？當需要持久通氣時當面罩吸氧不能提供足夠通氣時兒童心肺復蘇

指針部位手法幅度速率按壓/通氣比例本卷須知有效指針C.建立人工循環(huán)(Circulation)胸外心臟按壓兒童心肺復蘇心跳停止新生兒：脈搏＜60次分嬰兒或兒童：脈搏＜60次分，伴灌注不良

【胸外心臟按壓：指針】兒童心肺復蘇

1歲以下：兩乳頭連線中點下

1歲以上：在胸骨中下1/3交界處

【胸外心臟按壓：部位】【胸外心臟按壓:部位】

兒童心肺復蘇1歲以下按壓部位：兩乳頭連線中點下兒童心肺復蘇

1歲以上按壓部位：胸骨中下1/3交界處

【胸外心臟按壓:部位】

兒童心肺復蘇

1歲以下：雙指按壓法、雙拇指按壓法

1---8歲：單掌按壓法8歲以上：雙掌按壓法【胸外心臟按壓：手法】兒童心肺復蘇雙指按壓法：適用于新生兒、小嬰兒【胸外心臟按壓:手法】

兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:手法】

雙指按壓法：復蘇者一手置于患兒后背，另一手食指和中指置于兩乳頭連線水平，向后背按壓。注意消除死腔。兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:手法】

雙拇指按壓法：用于新生兒、嬰兒兒童心肺復蘇單掌按壓法：適用于1-8歲【胸外心臟按壓:手法】

兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:手法】

雙掌按壓法：適用于8歲以上兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:幅度】

2005年指南：大約為胸部前后徑的三分之一或二分之一

2021年指南：至少為胸部前后徑的三分之一，嬰兒大約4cm，兒童大約5cm。兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:速率】

2005年指南：不分年齡，約為每分鐘100次2021年指南：不分年齡，每分鐘至少100次

兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:按壓/通氣比率】

2021年指南：置入高級氣道前，單人30:2，雙人15:2置入高級氣道后，每分鐘8-10次人工呼吸？

2005年指南：置入高級氣道前，單人30:2，雙人15:2置入高級氣道后，每分鐘8-10次人工呼吸？兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:正確與錯誤姿勢】

兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:正確與錯誤手法】

兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓：本卷須知】

患兒身下是硬質材料

動作不能用力過猛，以防肋骨骨折，

心包出血、氣胸、肝臟破裂。心臟按壓的效應以能捫及頸動脈或

股動脈搏動，收縮壓達60mmHg為度。心臟按壓同時做有效的人工呼吸。兒童心肺復蘇【高質量胸外心臟按壓】

按壓速率：至少為每分鐘100次按壓深度：至少為胸部前后徑的三分之一胸廓回彈：保證每次按壓后胸廓回彈按壓中斷：盡可能減少胸外按壓中斷，中斷時間控制在10秒內。防止過度通氣。兒童心肺復蘇保證每次按壓后胸廓回彈【高質量胸外心臟按壓】

兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓：有效指征】

按壓時可觸及動脈搏動擴大的瞳孔縮小，光反射恢復口唇、甲床顏色好轉肌張力增強或有不自主運動出現(xiàn)自主呼吸兒童心肺復蘇藥物治療(Drugs)腎上腺素阿托品洛貝林碳酸氫鈉利多卡因血管活性藥物兒童心肺復蘇

腎上腺素適應癥：心跳驟停、心動過緩首選用法：0.01mg/kg,iv，３-５分鐘可重復使用注意：新生兒心肺復蘇時大劑量腎上腺素

使顱內出血的危險性增加。兒童心肺復蘇適應癥：心動過緩時用用法：每次5分鐘后可重復使用阿托品兒童心肺復蘇適應癥：本品主要用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制。臨床上常用于新生兒窒息，一氧化碳、阿片中毒等。用法：靜脈注射，小兒一次0.3-3mg，必要時每隔30分鐘可重復使用。洛貝林兒童心肺復蘇碳酸氫鈉適應癥：較長時間心跳停搏患兒高鉀血癥所致心臟停搏

重度酸中毒用法：根據(jù)血氣分析結果而定兒童心肺復蘇利多卡因適應癥：室顫、室速用法：1mg/kg靜推，5-10min后可重復,病情穩(wěn)定后按20-50μg/(kg.min)

速度靜脈滴注維持。兒童心肺復蘇血管活性藥物兒童心肺復蘇其它藥物納洛酮：用于阿片類藥物中毒鈣劑：不建議使用，僅用于確診的低鈣血癥、

高鉀、高鎂血癥、鈣通道阻滯劑過量。兒童心肺復蘇E.電除顫與電復律(Electricity)有除顫心律表現(xiàn)者〔如室顫、室速〕應首選除顫。適應癥：復蘇過程中出現(xiàn)室顫、室速、室上速劑量：第一次除顫：２J／kg

第二次除顫：２~４J/kg兒童心肺復蘇【停止心肺復蘇的指征】

經(jīng)過30分鐘的CPR，無任何反響，可考慮終止復蘇。臨床上凡證實為腦死亡者應停止搶救。須注意某些藥物可能影響患兒意識狀態(tài)使患兒瞳孔擴大；而過度換氣又可抑制患兒自主呼吸。

只要患兒心臟對各種刺激包括藥物尚有反響〔如阿托品〕，心臟按壓至少應持續(xù)1小時以上。兒童心肺復蘇

【心肺復蘇:爭分奪秒】每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內實施-CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內實施-CPR成功率約60%心搏驟停6分鐘內實施-CPR成功率約40%心搏驟停8分鐘內實施-CPR成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡〞心搏驟停10分鐘后實施-CPR成功率幾乎為0

復蘇后的監(jiān)測與護理

循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護

每15分鐘測脈搏、血壓和心率一次直至這些指標平穩(wěn)。密切觀察皮膚、口唇的顏色，四肢的溫度，指〔趾〕甲的顏色及靜脈充盈等末梢循環(huán)情況。

復蘇后的監(jiān)測與護理

呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢。定時翻身、拍背、濕化氣道、排痰，按醫(yī)囑應用抗生素，防止肺部感染的發(fā)生。應用呼吸機者應注意：根據(jù)病情調整呼吸參數(shù)；加強氣道濕化；氣管切開者注意及時更換敷料，預防感染。觀察有無導管堵塞、銜接松脫、皮下氣腫等。腦缺氧的監(jiān)護

觀察患兒的神志、瞳孔變化及肢體的活動情況，