一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況張某，男性，68歲，退休工人，于2024年3月10日因“肺癌晚期伴多處轉(zhuǎn)移，疼痛評(píng)分7分，呼吸困難”入住我院安寧療護(hù)病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，3次/日），空腹血糖控制在7-8mmol/L。（二）病情發(fā)展患者于2023年10月無明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，呈陣發(fā)性，無咳痰、咯血，無胸悶、氣短，未予重視。2023年12月咳嗽癥狀加重，伴有少量白色黏痰，活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胸部CT示：右肺上葉可見一大小約3.5cm×4.0cm的占位性病變，邊緣毛糙，可見分葉及毛刺征，縱隔內(nèi)可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)。行纖維支氣管鏡檢查+病理活檢，病理結(jié)果示：（右肺上葉）腺癌?；驒z測(cè)示：EGFR基因突變陰性。2024年1月至2月行紫杉醇聯(lián)合順鉑化療2周期，化療后出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制（白細(xì)胞2.1×10?/L，中性粒細(xì)胞1.0×10?/L），經(jīng)升白治療后恢復(fù)。化療后患者咳嗽、胸悶、氣短癥狀無明顯改善，且出現(xiàn)右側(cè)胸背部持續(xù)性疼痛，視覺模擬評(píng)分（VAS）7分，影響睡眠。2024年3月復(fù)查胸部CT示：右肺上葉病灶較前增大（4.5cm×5.0cm），縱隔淋巴結(jié)較前增多、增大，右側(cè)胸膜可見結(jié)節(jié)狀增厚，考慮胸膜轉(zhuǎn)移。為求進(jìn)一步安寧療護(hù)，入住我院。（三）身體評(píng)估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，身高170cm，體重52kg，體重指數(shù)17.9kg/m2，神志清楚，精神萎靡，臥床時(shí)偶有煩躁。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，口唇輕度發(fā)紺，右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，右肺叩診呈濁音，聽診右肺呼吸音低，可聞及少量濕性啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：pH7.38，PaO?62mmHg，PaCO?45mmHg，SaO?90%。疼痛狀況：右側(cè)胸背部持續(xù)性鈍痛，VAS評(píng)分7分，夜間疼痛明顯，影響睡眠，每晚入睡時(shí)間約3-4小時(shí)。消化系統(tǒng)：食欲差，每日進(jìn)食量約200-300g，近1個(gè)月體重下降3kg。無惡心、嘔吐，大便2-3天1次，質(zhì)硬，小便正常。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，右側(cè)胸背部可見散在壓紅，無破潰。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，定向力正常，肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者得知病情后，情緒低落，時(shí)常沉默寡言，對(duì)治療失去信心，存在焦慮、恐懼心理，擔(dān)心給家人帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧壓力。家屬對(duì)患者病情較為了解，愿意積極配合治療和護(hù)理，但因長(zhǎng)期照顧患者，家屬也存在疲憊和焦慮情緒?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯胸膜及胸壁有關(guān)診斷依據(jù)：患者右側(cè)胸背部持續(xù)性疼痛，VAS評(píng)分7分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。（二）氣體交換受損：與腫瘤壓迫氣道、胸膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胸腔積液有關(guān)診斷依據(jù)：患者呼吸淺快，口唇輕度發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）PaO?62mmHg，SaO?90%，右肺呼吸音低，可聞及少量濕性啰音。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲差、腫瘤消耗有關(guān)診斷依據(jù)：患者食欲差，每日進(jìn)食量約200-300g，近1個(gè)月體重下降3kg，體重指數(shù)17.9kg/m2。（四）焦慮：與疾病預(yù)后不良、擔(dān)心給家人帶來負(fù)擔(dān)有關(guān)診斷依據(jù)：患者情緒低落，時(shí)常沉默寡言，對(duì)治療失去信心，家屬也存在焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染診斷依據(jù)：患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，右側(cè)胸背部可見散在壓紅；腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)；呼吸功能差，呼吸道分泌物不易排出。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法。藥物止痛根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯止痛原則，給予阿片類藥物，并根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整藥物劑量；非藥物止痛包括舒適體位、放松訓(xùn)練、音樂療法等。目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)將患者疼痛VAS評(píng)分控制在3分以下，保證患者每日睡眠時(shí)間不少于6小時(shí)。（二）呼吸功能護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者有效咳嗽排痰，必要時(shí)行胸部物理治療；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治?；根?jù)病情遵醫(yī)囑使用平喘、化痰藥物。目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在16-20次/分，SaO?維持在92%以上，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者飲食喜好，制定個(gè)性化飲食方案，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；監(jiān)測(cè)患者體重、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。目標(biāo)：患者食欲改善，每日進(jìn)食量增加至500g以上，體重在1個(gè)月內(nèi)保持穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平維持在35g/L以上。（四）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：主動(dòng)與患者及家屬溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者及家屬介紹安寧療護(hù)的理念和意義，幫助其樹立正確的生死觀；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合護(hù)理工作。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：定期協(xié)助患者翻身、叩背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，必要時(shí)使用氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)藥物止痛：入院當(dāng)日遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時(shí)1次。用藥后4小時(shí)評(píng)估疼痛VAS評(píng)分，仍為5分，遵醫(yī)囑將劑量調(diào)整為40mg口服，每12小時(shí)1次。再次用藥后4小時(shí)評(píng)估，VAS評(píng)分降至3分。之后每日定時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分調(diào)整藥物劑量，維持VAS評(píng)分在3分以下。用藥期間密切觀察患者有無惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕度便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液10ml/次，2次/日，便秘癥狀緩解。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或側(cè)臥位，避免壓迫疼痛部位；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘；播放患者喜歡的音樂，每日3次，每次30分鐘。（二）呼吸功能護(hù)理干預(yù)氧氣吸入：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持SaO?在92%以上。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，當(dāng)SaO?低于90%時(shí)，適當(dāng)提高氧流量至3L/min。保持呼吸道通暢：協(xié)助患者翻身、叩背，每2小時(shí)1次，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者有效咳嗽，即深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘。病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，每4小時(shí)測(cè)量1次生命體征，每日監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?。入院?天復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min狀態(tài)）：pH7.39，PaO?75mmHg，PaCO?42mmHg，SaO?94%。藥物治療：遵醫(yī)囑給予多索茶堿注射液0.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以緩解支氣管痙攣；給予氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)：與患者及家屬溝通，了解患者飲食喜好，制定個(gè)性化飲食方案。給予患者雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥、水果汁等易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，少量多餐，每日5-6餐。避免辛辣、油膩、刺激性食物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：患者進(jìn)食量仍較少，每日約300-400g，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（安素）50g，用溫開水溶解后口服，每日2次。逐漸增加劑量至100g，每日2次。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者體重1次，定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。入院第1周體重52kg，第2周體重52.5kg，第3周體重53kg。入院時(shí)血清白蛋白32g/L，第2周復(fù)查血清白蛋白34g/L，第4周復(fù)查血清白蛋白36g/L。（四）心理護(hù)理干預(yù)溝通交流：每日與患者交流30-60分鐘，傾聽其內(nèi)心感受，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒和想法。對(duì)于患者的焦慮和恐懼，給予理解和安慰，向其解釋病情，說明安寧療護(hù)的目的是提高生活質(zhì)量，減輕痛苦。家屬支持：與家屬進(jìn)行溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和指導(dǎo)。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，與患者共同回憶美好往事，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬如何照顧患者，減輕其照顧壓力。死亡教育：適時(shí)向患者及家屬介紹死亡是生命的自然過程，幫助其樹立正確的生死觀，減輕對(duì)死亡的恐懼。邀請(qǐng)患者及家屬參加安寧療護(hù)知識(shí)講座，使其了解安寧療護(hù)的理念和服務(wù)內(nèi)容。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚損傷。保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單被褥。使用氣墊床，減輕局部壓力。每日觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突處及受壓部位，發(fā)現(xiàn)壓紅及時(shí)處理。入院期間患者皮膚未出現(xiàn)壓瘡。深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每日3-4次，每次10-15分鐘。協(xié)助患者進(jìn)行下肢按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)于活動(dòng)受限的患者，使用氣壓治療，每日2次，每次30分鐘。監(jiān)測(cè)患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等情況，入院期間未發(fā)生深靜脈血栓。肺部感染預(yù)防：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。協(xié)助患者有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，鼓勵(lì)其適當(dāng)坐起或下床活動(dòng)，增強(qiáng)肺功能。監(jiān)測(cè)患者體溫、痰液性質(zhì)及量的變化，定期復(fù)查血常規(guī)、胸部X線片，入院期間未發(fā)生肺部感染。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院72小時(shí)后，患者疼痛VAS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)。與入院時(shí)相比，疼痛明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間VAS評(píng)分（分）每日睡眠時(shí)間（小時(shí)）入院時(shí)73-4入院24小時(shí)54-5入院48小時(shí)35-6入院72小時(shí)2-36-7出院時(shí)2-36-7（二）呼吸功能護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者呼吸困難癥狀明顯緩解，呼吸頻率維持在16-18次/分，SaO?維持在94%-96%。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)較入院時(shí)明顯改善。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間呼吸頻率（次/分）SaO?（%）PaO?（mmHg）PaCO?（mmHg）入院時(shí)（未吸氧）22906245入院3天（吸氧2L/min）18947542入院1周（吸氧2L/min）17958040出院時(shí)（吸氧2L/min）16968538（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者食欲明顯改善，每日進(jìn)食量增加至500-600g，體重逐漸增加，血清白蛋白水平恢復(fù)正常。具體數(shù)據(jù)如下：時(shí)間每日進(jìn)食量（g）體重（kg）血清白蛋白（g/L）入院時(shí)200-3005232入院1周300-40052.533入院2周400-5005334入院3周500-60053.535出院時(shí)500-6005436（四）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，對(duì)生活充滿一定的信心。家屬焦慮情緒也得到緩解，能更好地照顧患者。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者及家屬進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果如下：時(shí)間患者SAS評(píng)分（分）家屬SAS評(píng)分（分）入院時(shí)6560入院2周5045出院時(shí)4035（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院期間，患者未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，皮膚完整，肢體活動(dòng)正常，體溫正常，痰液性質(zhì)及量無異常。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在疼痛護(hù)理方面，雖然通過藥物和非藥物干預(yù)將患者疼痛控制在較好水平，但在藥物劑量調(diào)整過程中，初期評(píng)估不夠及時(shí)，導(dǎo)致疼痛緩解略有延遲。此外，患者對(duì)非藥物止痛方法的接受度有待提高，需要進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教。呼吸功能護(hù)理中，雖然患者呼吸功能得到改善，但在協(xié)助患者有效咳嗽排痰時(shí)，部分患者配合度不高，需要更加耐心地指導(dǎo)和鼓勵(lì)。同時(shí)，對(duì)于霧化吸入治療的效果觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)根據(jù)痰液情況調(diào)整霧化藥物。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中，盡管患者進(jìn)食量和體重有所增加，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的口感有待改善，部分患者難以接受，影響了營(yíng)養(yǎng)支持的效果。此外，對(duì)患者飲食喜好的了解還不夠深入，飲食方案的個(gè)性化程度有待提高。心理護(hù)理方面，與患者及家屬的溝通還可以更加深入，特別是在死亡教育方面，時(shí)機(jī)和方式的選擇需要更加謹(jǐn)慎，避免引起患者及家屬的不適。同時(shí)，對(duì)家屬的心理支持還不夠系統(tǒng)，未能為其提供有效的減壓方法。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理中，雖然未發(fā)生并發(fā)癥，但在壓瘡預(yù)防的細(xì)節(jié)方面還存在不足，如翻身時(shí)對(duì)患者的保護(hù)不夠到位，需要進(jìn)一步規(guī)范操作流程。（二）改進(jìn)措施疼痛護(hù)理：建立更加完善的疼痛評(píng)估機(jī)制，增加評(píng)估頻率，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。加強(qiáng)對(duì)非藥物止痛方法的宣傳和指導(dǎo)，根據(jù)患者的喜好選擇合適的方法，提高患者的接受度。呼吸功能護(hù)理：加強(qiáng)與患者的溝通，耐心講解有效咳嗽排痰的重要性，指導(dǎo)患者正確配合。密切觀察痰液的性質(zhì)和量