感染性休克的營養(yǎng)支持演講人：日期:目錄02病理生理與代謝改變01感染性休克營養(yǎng)支持概述03營養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)選擇04營養(yǎng)需求評(píng)估方法05臨床營養(yǎng)支持方案06動(dòng)態(tài)監(jiān)測與調(diào)整01感染性休克營養(yǎng)支持概述定義與臨床特征感染性休克營養(yǎng)支持是指在感染性休克患者的治療過程中，通過胃腸道或靜脈途徑為患者提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)，以滿足患者的營養(yǎng)需求，提高患者的免疫力和抗病能力，促進(jìn)康復(fù)。定義感染性休克患者常常存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和代謝紊亂，表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥等。同時(shí)，患者還可能存在胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙。臨床特征營養(yǎng)支持的核心價(jià)值通過提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等，可以提高患者的免疫力和抗病能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。提高免疫力促進(jìn)組織修復(fù)調(diào)整代謝感染性休克患者的組織器官受到不同程度的損傷，營養(yǎng)支持可以提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)組織修復(fù)和傷口愈合。合理的營養(yǎng)支持可以糾正患者的代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，為治療創(chuàng)造有利條件。干預(yù)基本原則早期、足量、全面胃腸道優(yōu)先個(gè)體化原則在感染性休克患者的早期，就應(yīng)開始營養(yǎng)支持，并保證足量的營養(yǎng)物質(zhì)供給，以滿足患者的代謝需求。同時(shí)，營養(yǎng)支持應(yīng)全面，包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等。根據(jù)患者的具體情況，如年齡、體重、營養(yǎng)狀況、病情嚴(yán)重程度等，制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，以達(dá)到最佳的治療效果。在可能的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇胃腸道途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持，因?yàn)槲改c道不僅具有消化和吸收功能，還能維持腸道黏膜的完整性，防止腸道細(xì)菌移位和腸源性感染。02病理生理與代謝改變高代謝狀態(tài)機(jī)制炎癥反應(yīng)感染性休克時(shí)，機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，釋放大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝狀態(tài)。激素調(diào)節(jié)能量利用障礙感染性休克時(shí)，體內(nèi)多種激素的分泌發(fā)生改變，如兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺激素等，這些激素具有促進(jìn)分解代謝的作用，進(jìn)一步加劇高代謝狀態(tài)。感染性休克時(shí)，線粒體功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)氧的利用發(fā)生障礙，能量產(chǎn)生不足，機(jī)體只能通過增加底物氧化來提供能量，從而加重高代謝狀態(tài)。123能量消耗異常特征感染性休克時(shí)，機(jī)體代謝率增高，能量需求大幅度增加，但機(jī)體對(duì)能量的利用存在障礙，導(dǎo)致能量供需失衡。能量需求增加感染性休克時(shí)，脂肪代謝成為重要的能量來源，但由于氧化磷酸化過程受損，脂肪不能被完全氧化，導(dǎo)致酮體生成增多。脂肪代謝增強(qiáng)感染性休克時(shí)，機(jī)體為了提供能量和維持血漿滲透壓，會(huì)加速蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)分解加速器官功能障礙影響感染性休克時(shí)，胃腸道的血液灌注減少，導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)腸麻痹、腸壞死等并發(fā)癥，進(jìn)一步影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用。胃腸道功能紊亂肝功能受損腎功能受損感染性休克時(shí)，肝臟的血液灌注也會(huì)減少，導(dǎo)致肝功能受損，影響糖原合成和蛋白質(zhì)代謝，加重代謝紊亂。感染性休克時(shí)，腎臟的血液灌注同樣減少，導(dǎo)致腎功能受損，出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎衰竭的表現(xiàn)，進(jìn)一步影響體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和水、電解質(zhì)平衡。03營養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)選擇血壓平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，收縮壓≥90mmHg。心率逐漸減慢至≤100次/分。尿量≥0.5ml/kg/h。中心靜脈壓（CVP）8-12cmH2O。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)窗識(shí)別胃腸道功能存在有腸蠕動(dòng)或腸鳴音，無嚴(yán)重腹腔感染、腸梗阻或消化道出血。01血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無嚴(yán)重低血壓或休克，不需大量血管活性藥物維持。02營養(yǎng)需求增加感染導(dǎo)致機(jī)體代謝增加，需要更多的營養(yǎng)物質(zhì)支持。03禁忌癥判斷依據(jù)如嚴(yán)重腹腔感染、腸梗阻、消化道出血等。胃腸道功能嚴(yán)重受損如嚴(yán)重低血壓、休克，需大量血管活性藥物維持。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如高糖、高滲、酸中毒等，需先糾正代謝紊亂再行營養(yǎng)支持。嚴(yán)重代謝紊亂04營養(yǎng)需求評(píng)估方法能量需求計(jì)算公式感染性休克患者能量需求較平時(shí)增加，通常需要通過公式計(jì)算，包括靜息能量消耗、應(yīng)激能量消耗和能量補(bǔ)充三部分。能量需求增加計(jì)算公式能量供給常用的能量需求計(jì)算公式有Harris-Benedict公式、Mifflin-St.Jeor公式等，根據(jù)患者的體重、身高、年齡、性別等參數(shù)計(jì)算得出。根據(jù)計(jì)算結(jié)果，給予患者足夠的能量支持，以保證其基礎(chǔ)代謝和生理功能需要。蛋白質(zhì)與微量元素配比蛋白質(zhì)需求增加配比原則微量元素需求增加感染性休克患者蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，需要增加蛋白質(zhì)攝入，以維持正氮平衡。感染性休克患者微量元素丟失增多，如鋅、硒等，需要適當(dāng)增加攝入量，以維持機(jī)體免疫功能和抗氧化能力。在蛋白質(zhì)充足的前提下，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素，以保證機(jī)體正常代謝和生理功能需要。特殊代謝狀態(tài)適配高血糖素反應(yīng)感染性休克患者可出現(xiàn)高血糖素反應(yīng)，導(dǎo)致血糖升高，需控制碳水化合物攝入量和胰島素用量。01胰島素抵抗感染性休克患者可出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，需要適當(dāng)增加胰島素用量或采用其他降糖措施。02代謝性酸中毒感染性休克患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒，需適當(dāng)補(bǔ)充堿性物質(zhì)，如碳酸氫鈉等，以維持酸堿平衡。0305臨床營養(yǎng)支持方案腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施路徑早期腸內(nèi)營養(yǎng)感染性休克早期，腸道功能嚴(yán)重受損，但盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位。逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑隨著腸道功能的恢復(fù)，應(yīng)逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入量，以滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的需求。根據(jù)患者的年齡、體重、營養(yǎng)狀況、腸道功能等因素，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以提供全面的營養(yǎng)支持。123腸外營養(yǎng)組合策略對(duì)于腸道功能嚴(yán)重受損或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)采用腸外營養(yǎng)途徑，如中心靜脈或外周靜脈營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)途徑根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和代謝情況，選擇合適的腸外營養(yǎng)制劑，如氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。腸外營養(yǎng)制劑的選擇在腸外營養(yǎng)過程中，應(yīng)定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)和代謝情況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。腸外營養(yǎng)的監(jiān)測與調(diào)整并發(fā)癥預(yù)防管理感染性并發(fā)癥的預(yù)防代謝性并發(fā)癥的預(yù)防胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防感染性休克患者極易發(fā)生感染性并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生、皮膚護(hù)理等，保持患者清潔。腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)都可能引起胃腸道并發(fā)癥，如腹瀉、惡心、嘔吐等，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如調(diào)整營養(yǎng)支持方案、給予胃腸道保護(hù)劑等。感染性休克患者常伴有代謝紊亂，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和糾正，如水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。06動(dòng)態(tài)監(jiān)測與調(diào)整代謝指標(biāo)監(jiān)測頻率血糖水平每4-6小時(shí)監(jiān)測一次，維持在10-14mmol/L之間，避免過高或過低的血糖水平。02040301乳酸水平作為組織灌注和氧合的指標(biāo)，每小時(shí)監(jiān)測一次，乳酸清除率應(yīng)大于10%。電解質(zhì)及酸堿平衡每日監(jiān)測電解質(zhì)（如鈉、鉀、氯）及血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整糾正酸堿失衡。血清白蛋白與前白蛋白每周監(jiān)測1-2次，評(píng)估內(nèi)臟蛋白合成功能及營養(yǎng)不良程度。腸道功能評(píng)估體系腸鳴音聽診腹部平片檢查腸道耐受性評(píng)估腸道菌群監(jiān)測每4小時(shí)進(jìn)行一次，了解腸道蠕動(dòng)情況，腸鳴音減弱或消失可能提示腸道蠕動(dòng)減弱或麻痹。對(duì)于疑似腸道梗阻或穿孔的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹部平片檢查，以明確腸道情況。通過喂養(yǎng)試驗(yàn)觀察患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)輸注方式。定期監(jiān)測腸道菌群變化，及時(shí)糾正腸道菌群失調(diào)，預(yù)防腸道感染。個(gè)體化方案優(yōu)化邏輯根據(jù)原發(fā)病及病情嚴(yán)重程度調(diào)整營養(yǎng)支持方案01對(duì)于輕癥患者，可給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充；對(duì)于重癥患者，則需通過靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑給予全面營養(yǎng)支持。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)支持劑量02根據(jù)患者體重、BMI等營養(yǎng)指標(biāo)，計(jì)算每日所需熱量和營養(yǎng)素，制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案。