2025年臨床護理實踐指南總復(fù)習(xí)題答案1.生命體征測量的注意事項及異常處理測量體溫時，口腔測溫需避免進食冷熱飲、吸煙或面頰部冷熱敷后30分鐘內(nèi)進行，嬰幼兒、昏迷、精神異常者禁用口溫；腋下測溫需擦干汗液，夾緊10分鐘，消瘦或腋下有創(chuàng)傷者不宜；肛溫適用于嬰幼兒及意識障礙者，插入深度成人3-4cm、兒童2.5-3cm，腹瀉或直腸疾病者禁用。測量過程中若發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符，需重復(fù)測量確認。異常處理：高熱（＞39℃）需物理降溫（冰袋、溫水擦?。┗蛩幬锝禍?，30分鐘后復(fù)測；體溫不升（＜35℃）需保暖，提高環(huán)境溫度，監(jiān)測生命體征。測量脈搏時，選擇橈動脈，異常時選頸動脈或股動脈，不可用拇指診脈（拇指動脈搏動易干擾）。正常成人脈率60-100次/分，節(jié)律整齊。異常脈搏（如絀脈）需兩人同時測量1分鐘（一人聽心尖，一人測橈動脈）。房顫患者脈率＜心率，記錄為“心率/脈率”。測量呼吸時需避免患者察覺，觀察胸腹部起伏，計數(shù)1分鐘。正常成人12-20次/分，節(jié)律均勻。異常呼吸（如潮式呼吸、間停呼吸）提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，需立即報告醫(yī)生。測量血壓時，患者取坐位或臥位，肱動脈與心臟同高（坐位平第4肋，臥位平腋中線），袖帶松緊以能插入1指為宜，下緣距肘窩2-3cm。充氣至橈動脈搏動消失后再加20-30mmHg，緩慢放氣（2-3mmHg/秒）。重復(fù)測量需間隔2分鐘，取最低值或兩次平均值。高血壓（≥140/90mmHg）需排除白大衣效應(yīng)，非同日三次測量確認；低血壓（＜90/60mmHg）需評估循環(huán)狀態(tài)，觀察有無頭暈、冷汗等休克表現(xiàn)。2.靜脈輸液的操作步驟、常見并發(fā)癥及處理操作步驟：①核對醫(yī)囑與藥物（藥名、劑量、濃度、有效期、配伍禁忌），檢查輸液器包裝及有效期；②備藥：按無菌原則配制液體，加藥后搖勻，在輸液袋上標注患者信息、藥物名稱及時間；③攜用物至床旁，核對患者姓名、床號（至少兩種身份識別方式），解釋操作目的；④協(xié)助患者取舒適體位，選擇血管（避開關(guān)節(jié)、靜脈瓣，優(yōu)先上肢遠端，長期輸液者由遠心端到近心端）；⑤扎止血帶（穿刺點上方6-8cm），消毒皮膚（直徑≥5cm），待干；⑥排氣至茂菲氏滴管1/2-2/3滿，檢查輸液管無氣泡；⑦穿刺：左手繃緊皮膚，右手持針與皮膚呈15-30°進針，見回血后壓低角度再進針0.5-1cm；⑧松止血帶、調(diào)節(jié)器，觀察液體滴入通暢后固定（透明敷貼覆蓋穿刺點，膠布固定針柄及延長管）；⑨調(diào)節(jié)滴速（成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分，心肺功能不全者減慢，脫水嚴重者加快）；⑩記錄輸液時間、藥物、滴速及患者反應(yīng)。常見并發(fā)癥及處理：①發(fā)熱反應(yīng)：多因輸入致熱物質(zhì)（如藥物、輸液器污染），表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱（38-41℃）。處理：立即減慢或停止輸液，更換輸液器及液體，保留原液體送檢；監(jiān)測生命體征，保暖，遵醫(yī)囑予抗過敏藥（如地塞米松）或退熱藥。②循環(huán)負荷過重（急性肺水腫）：因輸液速度過快或總量過多，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音。處理：立即停止輸液，取端坐位、雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內(nèi)加20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米）、擴血管藥（硝酸甘油）、強心藥（毛花苷丙）。③靜脈炎：因長期輸注高濃度/刺激性藥物或靜脈內(nèi)留置時間過長，表現(xiàn)為沿靜脈走向紅腫、熱痛，可觸及條索狀硬結(jié)。處理：停止在該靜脈輸液，抬高患肢；局部50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日2-3次）或喜遼妥軟膏外涂；超短波理療（每日1次，每次15-20分鐘）。④空氣栓塞：因輸液管內(nèi)空氣未排盡或加壓輸液時無人守護，空氣進入右心室阻塞肺動脈入口，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸骨后疼痛、瀕死感、聽診心前區(qū)“水泡音”。處理：立即置患者左側(cè)頭低足高位（使空氣聚集于右心室尖部，避免進入肺動脈）；高流量吸氧；通知醫(yī)生，監(jiān)測生命體征，必要時行中心靜脈導(dǎo)管抽氣。3.男女患者導(dǎo)尿術(shù)的操作差異及無菌技術(shù)要點操作差異：①體位：女性取仰臥屈膝位，雙腿略外展；男性取仰臥位，雙腿伸直略分開。②暴露方法：女性需分開小陰唇（左手拇指、示指固定），充分暴露尿道口（位于陰蒂下方、陰道口上方）；男性需提起陰莖與腹壁呈60°（消除恥骨前彎），暴露尿道口（位于陰莖頭頂端）。③插入深度：女性4-6cm（見尿后再進1-2cm）；男性20-22cm（見尿后再進2cm，因男性尿道長18-20cm，有恥骨前彎和恥骨下彎）。④固定方式：女性導(dǎo)尿管插入后直接固定；男性需用膠布螺旋形固定陰莖（避免膠布粘住陰囊），防止導(dǎo)尿管牽拉。無菌技術(shù)要點：①環(huán)境準備：關(guān)閉門窗，減少人員走動，避免塵埃飛揚；操作前30分鐘停止清掃。②操作者準備：戴帽子、口罩，修剪指甲，洗手（七步洗手法），戴無菌手套。③用物管理：導(dǎo)尿包需檢查有效期及包裝完整性，打開后鋪無菌洞巾，無菌區(qū)域內(nèi)物品不可跨越；棉球、鑷子需用無菌持物鉗夾取，每只棉球僅用一次（女性：初步消毒從外向內(nèi)、自上而下；再次消毒從內(nèi)向外、自上而下；男性：初步消毒從外向內(nèi)環(huán)形消毒陰莖、陰囊，再次消毒從尿道口向外環(huán)形消毒）。④操作中：保持尿道口與導(dǎo)尿管無菌區(qū)不被污染，導(dǎo)尿管插入過程中不可觸及外陰或陰莖非無菌部位；氣囊導(dǎo)尿管固定時需先確認導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)（見尿后再注水，一般注入10-15ml無菌生理鹽水），避免誤入尿道。⑤術(shù)后處理：導(dǎo)尿后及時清理用物，分類處理醫(yī)療廢物；記錄導(dǎo)尿時間、尿量、尿液性質(zhì)（顏色、透明度、有無血尿/膿尿）；長期留置導(dǎo)尿者需每日清潔尿道口（女性用0.05%碘伏棉球消毒外陰及尿道口，男性消毒陰莖頭及尿道口周圍），每周更換導(dǎo)尿管（硅膠導(dǎo)尿管可延長至4周），定時夾閉尿管（每3-4小時開放一次）以訓(xùn)練膀胱功能，預(yù)防尿路感染。4.心肺復(fù)蘇的完整流程及最新指南更新要點完整流程（成人非創(chuàng)傷性心搏驟停）：①評估環(huán)境安全：快速判斷現(xiàn)場是否安全（如觸電需切斷電源，火災(zāi)需轉(zhuǎn)移至安全區(qū)）。②判斷意識與呼吸：輕拍雙肩，大聲呼喊“先生/女士，你怎么了？”；無反應(yīng)時，觀察胸廓起伏（5-10秒），無呼吸或僅嘆息樣呼吸視為心搏驟停。③啟動急救系統(tǒng)：高聲呼救“來人?。】齑?20/推除顫儀！”，若為院內(nèi)急救，立即呼叫團隊支援。④胸外按壓（C）：將患者置于硬板床或地面，去枕平臥，解開衣領(lǐng)、腰帶；施救者站于患者右側(cè)，兩手掌根重疊，十指相扣，雙肘伸直，利用上半身重量垂直下壓；按壓部位為胸骨下半部（兩乳頭連線中點），按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分；按壓與放松時間相等，放松時手掌不離開胸壁。⑤開放氣道（A）：清除口腔異物（如義齒、嘔吐物），采用仰頭提頦法（適用于無頸椎損傷者）或托頜法（適用于疑有頸椎損傷者），使下頜角與耳垂連線垂直于地面。⑥人工呼吸（B）：口對口或使用呼吸面罩，每次吹氣1秒，見胸廓抬起即可，避免過度通氣；按壓與呼吸比為30:2（單人或雙人復(fù)蘇）。⑦早期除顫（D）：若有自動體外除顫儀（AED），立即連接電極片（右上胸鎖骨下方、左下胸心尖部），分析心律；若為室顫/無脈性室速，立即除顫（1次200Jbiphasic），除顫后立即繼續(xù)CPR（5個循環(huán)，約2分鐘），再檢查心律。⑧高級生命支持（ACLS）：建立靜脈通路，給予腎上腺素（1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)）、胺碘酮（首劑300mg靜脈推注）；氣管插管（確認位置后，呼吸頻率8-10次/分，避免過度通氣）；監(jiān)測呼氣末二氧化碳（ETCO?），目標35-40mmHg。⑨復(fù)蘇后處理：維持循環(huán)（目標平均動脈壓≥65mmHg）、腦保護（體溫控制32-36℃，持續(xù)12-24小時）、病因治療（如心梗溶栓/PCI，低血糖補糖，電解質(zhì)紊亂糾正）。最新指南（2020版）更新要點：①強調(diào)“快速反應(yīng)”：從識別心搏驟停到開始按壓的時間＜10秒；②優(yōu)化按壓質(zhì)量：按壓深度5-6cm（避免＞6cm增加肋骨骨折風(fēng)險），頻率100-120次/分（避免＞120次/分影響按壓深度）；③減少按壓中斷：除顫、插管等操作時中斷時間＜10秒；④取消“看、聽、感呼吸”的傳統(tǒng)判斷，改為“無反應(yīng)+無正常呼吸（包括嘆息樣呼吸）”即啟動CPR；⑤對于院外心搏驟停，若施救者未受過培訓(xùn)，可僅進行胸外按壓（“單純按壓CPR”）；⑥腎上腺素使用時機：在CPR開始后盡早使用（首次劑量1mg，每3-5分鐘重復(fù)），而非等待除顫后；⑦不推薦常規(guī)使用阿托品（已從ACLS流程中移除）。5.糖尿病患者的綜合護理措施（飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測）飲食護理：①計算總熱量：根據(jù)理想體重（身高cm-105）×活動強度（輕體力25-30kcal/kg，中體力30-35kcal/kg，重體力35-40kcal/kg），肥胖者減少500kcal/日，消瘦者增加500kcal/日。②營養(yǎng)分配：碳水化合物占50%-60%（以低GI食物為主，如燕麥、糙米），蛋白質(zhì)15%-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如魚、蛋、乳類），脂肪20%-30%（飽和脂肪酸＜10%，避免動物內(nèi)臟、油炸食品）。③餐次安排：每日3餐（1/5、2/5、2/5）或5-6餐（加餐選擇無糖酸奶、堅果20g），避免空腹時間過長。④限鹽（＜6g/日）、限酒（男性＜25g酒精/日，女性＜15g），戒煙。運動護理：①選擇有氧運動（如快走、慢跑、游泳、騎自行車），每周≥150分鐘（分5次，每次30分鐘），餐后1小時開始（避免空腹運動）。②運動強度：心率=（220-年齡）×（60%-70%），以微汗、不感疲勞為宜。③禁忌證：空腹血糖＞16.7mmol/L（防酮癥）、嚴重心腦血管疾病、糖尿病足潰瘍、增殖性視網(wǎng)膜病變（防眼底出血）。④運動時攜帶糖果或餅干，預(yù)防低血糖（表現(xiàn)為心悸、手抖、出汗，立即進食）。用藥護理：①口服降糖藥：磺脲類（如格列齊特）需餐前30分鐘服用（刺激胰島素分泌），注意低血糖反應(yīng)；雙胍類（如二甲雙胍）隨餐或餐后服用（減少胃腸道反應(yīng)），腎功能不全（eGFR＜30ml/min）禁用；α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）與第一口飯同服（延緩碳水化合物吸收），腹脹者從小劑量開始；DPP-4抑制劑（如西格列?。┟咳找淮?，不受進食影響。②胰島素：短效/速效胰島素（如門冬胰島素）餐前5-10分鐘注射，中效/長效（如地特胰島素）睡前或固定時間注射；注射部位選擇腹部（避開臍周5cm）、大腿外側(cè)、上臂三角肌，輪換注射（同一部位兩次注射間隔＞2cm），避免皮下硬結(jié)（影響吸收）；預(yù)混胰島素注射前需搖勻（呈均勻乳白液體），禁止劇烈震蕩；使用胰島素筆時，注射后針頭停留10秒再拔針（確保劑量準確）。血糖監(jiān)測：①空腹血糖（FPG）：6:00-8:00采血（未進食），目標4.4-7.0mmol/L（非空腹＜10.0mmol/L）。②餐后2小時血糖：從第一口飯開始計時，目標＜10.0mmol/L（年輕、無并發(fā)癥者＜8.0mmol/L）。③糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映近2-3個月血糖控制，目標＜7.0%（老年、合并癥多者可放寬至＜8.0%）。④動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：適用于脆性糖尿病、反復(fù)低血糖者，每3-5天更換傳感器，記錄飲食、運動、用藥時間，分析血糖波動規(guī)律。⑤低血糖處理：立即口服15-20g葡萄糖（如2-3塊方糖、150ml果汁），15分鐘后復(fù)測，若仍＜3.9mmol/L重復(fù)；嚴重低血糖（意識障礙）予50%葡萄糖40-60ml靜脈推注，繼以10%葡萄糖靜滴。6.護理評估中主觀資料與客觀資料的收集方法及護理診斷的構(gòu)成主觀資料（S，SubjectiveData）：患者或家屬描述的感受、經(jīng)歷、需求，如“我頭痛3天”“夜間咳嗽影響睡眠”“擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險”。收集方法：①訪談法：使用開放式提問（“您最近身體有哪些不舒服？”）和封閉式提問（“疼痛是鈍痛還是銳痛？”），注意傾聽，避免打斷；②觀察非語言信息（表情、手勢、語調(diào)），判斷患者真實需求；③家屬訪談（適用于嬰幼兒、昏迷、語言障礙者），獲取患者無法表達的信息（如“老人近一周食欲差，只喝稀粥”）。客觀資料（O，ObjectiveData）：通過檢查、測量獲得的體征或?qū)嶒炇医Y(jié)果，如體溫38.5℃、血壓150/95mmHg、肺部濕啰音、血常規(guī)白細胞12×10?/L。收集方法：①身體評估：視診（皮膚顏色、呼吸頻率）、觸診（腹部壓痛、淋巴結(jié)腫大）、叩診（肺下界、腹部鼓音）、聽診（心音、腸鳴音）；②輔助檢查：實驗室（血糖、血氣分析）、影像學(xué)（X線、CT）、功能檢查（心電圖、肺功能）；③儀器測量：生命體征（體溫、脈搏、血壓）、氧飽和度（SpO?）、中心靜脈壓（CVP）。護理診斷的構(gòu)成（PES公式）：①問題（P，Problem）：護理相關(guān)的健康問題，如“體溫過高”“清理呼吸道無效”“有皮膚完整性受損的危險”；②相關(guān)因素（E，Etiology）：導(dǎo)致問題的原因或誘因，如“與肺部感染有關(guān)”“與痰液粘稠、無力咳嗽有關(guān)”“與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)”；③癥狀/體征（S，Signs/Symptoms）：可觀察或測量的表現(xiàn)，如“體溫39.2℃，面色潮紅，皮膚灼熱”“咳嗽，咳黃色粘痰，聽診雙肺濕啰音”“骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色”。護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別：醫(yī)療診斷是醫(yī)生對疾病本質(zhì)的判斷（如“肺炎”“糖尿病”），具有唯一性；護理診斷是護士對個體/群體健康問題的反應(yīng)（如“氣體交換受損”“知識缺乏”），具有動態(tài)性，隨護理措施實施可改變。7.醫(yī)院感染預(yù)防的核心措施（手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、環(huán)境消毒）手衛(wèi)生：①指征：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后（5Moments）。②方法：七步洗手法（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），每步至少15秒，流動水沖洗，干手巾或干手器干燥；手消毒（快速手消毒劑）適用于無可見污染時，取3-5ml揉搓至干燥。③重點人群：ICU、新生兒室、手術(shù)室護士，需提高手衛(wèi)生依從性（目標＞90%）。無菌技術(shù)：①操作前準備：環(huán)境清潔（每日紫外線消毒30分鐘，物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭），人員限制（非必要人員不得進入）；操作者戴帽子、口罩，修剪指甲，穿無菌手術(shù)衣（無菌區(qū)域為肩以下、腰以上、腋前線以內(nèi)）。②無菌物品管理：有效期（棉布包裝7天，一次性包裝180天，滅菌后注明日期、失效期），存放于清潔干燥柜（溫度≤24℃，濕度≤70%），疑有污染或過期立即重新滅菌。③操作原則：無菌物品不可跨越無菌區(qū)，取用無菌物品用無菌持物鉗（干燥保存4小時，浸泡保存7天）；鋪無菌盤有效期4小時，未使用的無菌包24小時內(nèi)可重新滅菌后使用。環(huán)境消毒：①空氣消毒：普通病房每日開窗通風(fēng)2-3次（每次30分鐘），無人時紫外線消毒（1.5W/m3，照射30分鐘）；感染病房（如結(jié)核、MRSA）用空氣消毒機（循環(huán)風(fēng)紫外線），或過氧乙酸熏蒸（1g/m3，密閉2小時）。②物體表面消毒：高頻接觸物（床頭柜、門把手、輸液架）用500mg/L含氯消毒液擦拭（作用30分鐘），污染時用1000mg/L含氯消毒液；治療車臺面、治療盤用75%乙醇擦拭。③地面消毒：無明顯污染時用清水濕式清掃，污染時用1000mg/L含氯消毒液（如血液、體液污染，先覆蓋10000mg/L含氯消毒液30分鐘，再清理）。④醫(yī)療廢物管理：感染性廢物（用過的棉簽、輸液器）放入黃色垃圾袋，病理性廢物（手術(shù)切除組織）放入專用容器，銳器（針頭、刀片）放入銳器盒（滿3/4時封閉），由醫(yī)療廢物處置中心統(tǒng)一處理。8.用藥安全的“三查七對”及高警示藥品的管理要求“三查七對”：①三查：操作前查（核對醫(yī)囑與藥物）、操作中查（給藥時核對患者信息）、操作后查（記錄后核對用藥效果）。②七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。例如，執(zhí)行胰島素注射時，需核對患者床號（2床）、姓名（張三）、藥名（門冬胰島素）、濃度（100U/ml）、劑量（12U）、用法（皮下注射）、時間（餐前10分鐘）。高警示藥品管理：①定義：使用錯誤易導(dǎo)致嚴重傷害或死亡的藥品（如胰島素、化療藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、高濃度電解質(zhì)（10%氯化鉀）、靜脈用抗心律失常藥（胺碘酮））。②管理措施：①單獨存放（高警示藥柜），標識醒目（紅底白字“高警示藥品”）；②雙人核對（使用前需兩人確認藥名、劑量、濃度）；③劑量限制（如10%氯化鉀單次靜滴≤1.5g，需稀釋至0.3%以下）；④專用處方（化療藥需雙人調(diào)配，戴手套、口罩、護目鏡）；⑤重點監(jiān)測（使用后觀察不良反應(yīng)，如胰島素注射后30分鐘內(nèi)監(jiān)測血糖，氯化鉀靜滴時監(jiān)測心電圖、血鉀）。9.圍手術(shù)期患者的護理要點（術(shù)前準備、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防）術(shù)前準備：①心理護理：解釋手術(shù)目的、方式、麻醉方法，緩解焦慮（如“您的手術(shù)是腹腔鏡膽囊切除，創(chuàng)傷小，術(shù)后6小時可下床”）；②呼吸道準備：吸煙者術(shù)前2周戒煙，練習(xí)深呼吸（腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘）、有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽）；③胃腸道準備：成人術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲（防麻醉誤吸），結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前3天進少渣飲食，術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道；④皮膚準備：術(shù)前1日剃除手術(shù)區(qū)毛發(fā)（范圍超過切口20cm），清潔皮膚（如骨科手術(shù)需用肥皂水刷洗），避免損傷；⑤其他：交叉配血（大手術(shù)備血），術(shù)晨測量生命體征（發(fā)熱、感冒者暫停手術(shù)），留置胃管/尿管（胃腸手術(shù)、盆腔手術(shù)），取下義齒、首飾，簽署知情同意書。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防：①出血：觀察切口敷料（滲血范圍＞5cm需報告醫(yī)生）、引流液（血性引流液＞100ml/h提示活動性出血），監(jiān)測血壓、心率（脈快、血壓下降提示低血容量）；②肺不張/肺炎：術(shù)后6小時協(xié)助翻身、拍背（從下往上、由外向內(nèi)），鼓勵深呼吸（每2小時10次）、吹氣球（每日3次，每次10分鐘），霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液；③深靜脈血栓（DVT）：術(shù)后24小時開始踝泵運動（背伸、跖屈各10秒，每日3次，每次10組），使用彈力襪或間歇性氣壓泵，高風(fēng)險者予低分子肝素（5000U皮下注射，每日1次）；④切口感染：保持敷料干燥，換藥時嚴格無菌操作（先用0.9%氯化鈉沖洗切口，再用0.05%碘伏消毒），體溫＞38.5℃、切口紅腫熱痛時取分泌