刑事附帶民事糾紛協(xié)議書(shū)甲方（受害人/附帶民事訴訟原告人）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]民族：[甲方民族]出生日期：[甲方出生日期]身份證號(hào)碼：[甲方身份證號(hào)]住址：[甲方住址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（犯罪嫌疑人/附帶民事訴訟被告人）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]民族：[乙方民族]出生日期：[乙方出生日期]身份證號(hào)碼：[乙方身份證號(hào)]住址：[乙方住址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方的行為導(dǎo)致甲方遭受人身傷害（或財(cái)產(chǎn)損失），并已由[具體司法機(jī)關(guān)名稱]以[具體罪名]對(duì)乙方提起刑事訴訟，同時(shí)甲方就該事件向乙方提起附帶民事訴訟?，F(xiàn)經(jīng)雙方自愿、平等、充分協(xié)商，就刑事附帶民事糾紛事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、基本事實(shí)陳述[具體說(shuō)明事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等情況，包括乙方實(shí)施的具體行為以及該行為給甲方造成的人身傷害（如受傷部位、程度、治療情況等）或財(cái)產(chǎn)損失（如損失的財(cái)物名稱、數(shù)量、價(jià)值等）。例如：20[具體年份]年[具體月份]月[具體日期]日[具體時(shí)間]，在[具體地點(diǎn)]，乙方因[具體原因]與甲方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，隨后乙方對(duì)甲方進(jìn)行毆打，導(dǎo)致甲方頭部受傷，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體傷情]，甲方為此支付了醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。]二、賠償事項(xiàng)（一）賠償范圍乙方同意就甲方因本次事件所遭受的全部損失進(jìn)行賠償，包括但不限于以下各項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)：甲方因治療本次傷害所產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等所有醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元），以甲方提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正式票據(jù)為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)：甲方因受傷無(wú)法正常工作而導(dǎo)致的收入損失，根據(jù)甲方提供的工作單位出具的誤工證明及工資收入流水，誤工[X]天，誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。3.護(hù)理費(fèi)：甲方在治療及康復(fù)期間需要專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)用按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理[X]天，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。4.交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元），以甲方提供的交通票據(jù)為準(zhǔn)。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：甲方住院[X]天，按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方的傷情，醫(yī)生建議需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。7.財(cái)產(chǎn)損失：甲方因本次事件遭受的財(cái)產(chǎn)損失，如[具體財(cái)物名稱]損壞，經(jīng)評(píng)估價(jià)值為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。（二）賠償金額及支付方式1.上述各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。2.乙方應(yīng)按照以下方式向甲方支付賠償款：支付時(shí)間：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向甲方支付賠償款的[X]%，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）；在[具體日期]前，支付剩余的賠償款人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。支付方式：乙方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式將賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[開(kāi)戶銀行名稱]賬戶名稱：[甲方姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款。在乙方履行全部賠償義務(wù)后，有權(quán)向司法機(jī)關(guān)出具諒解書(shū)，對(duì)乙方的行為表示諒解，并請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)對(duì)乙方從輕、減輕處罰或適用緩刑。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、誤工證明等相關(guān)證據(jù)材料。在收到乙方支付的賠償款后，應(yīng)向乙方出具收款收據(jù)。不得再就本次事件向乙方主張除本協(xié)議約定之外的其他任何賠償費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在按照本協(xié)議約定履行全部賠償義務(wù)后，有權(quán)要求甲方出具諒解書(shū)，并在司法程序中作為從輕、減輕處罰的情節(jié)予以考慮。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付賠償款。不得對(duì)甲方進(jìn)行任何形式的威脅、報(bào)復(fù)或干擾甲方的正常生活。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，向乙方主張除本協(xié)議約定之外的其他賠償費(fèi)用，或在乙方履行全部賠償義務(wù)后，拒絕向司法機(jī)關(guān)出具諒解書(shū)，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部賠償款，并向乙方支付違約金人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方逾期超過(guò)[X]日仍未支付全部賠償款，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)保留通過(guò)司法途徑追究乙方刑事責(zé)任和民事賠償責(zé)任的權(quán)利。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲方、乙方各執(zhí)一份，交司法機(jī)關(guān)備案一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議的簽訂是雙方真實(shí)意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫等情形。雙方承諾遵守本協(xié)議的各項(xiàng)約定，如有違反，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。甲方（簽字/蓋章）：日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：日期：年月日根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第四百六十九條規(guī)定，當(dāng)事人訂立合同，可以采用書(shū)面形式、口頭形式或者其他形式。書(shū)面形式是合同書(shū)、信件、電報(bào)、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書(shū)面形式。本協(xié)議采用書(shū)面形式訂立，符合法律規(guī)定。同時(shí)，