一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，68歲，已婚，退休工人，于2024年3月10日因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周，加重伴胸悶、氣促3天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史8年，長期規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療；有2型糖尿病病史12年，長期口服二甲雙胍片，血糖控制尚可，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時血糖在8.5-11.2mmol/L。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（二）發(fā)病過程患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳白色黏痰，量中等，伴有發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血等不適。自行在家口服阿莫西林膠囊3天，癥狀無明顯緩解。3天前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，痰液變?yōu)辄S色膿性，量增多，伴有胸悶、氣促，活動后明顯加重，休息后稍緩解，為求進一步診治遂來我院就診，門診以“肺部感染”收入呼吸內(nèi)科。（三）入院檢查體格檢查：體溫38.9℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以雙肺下葉為主。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比86.5%，淋巴細胞百分比10.2%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白112mg/L，降鈣素原0.8ng/ml。血糖：空腹血糖7.6mmol/L，餐后2小時血糖10.8mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺下葉可見斑片狀、實變影，伴有支氣管充氣征，考慮肺部感染。病原學(xué)檢查：痰涂片可見大量革蘭陽性球菌及少量酵母樣菌。痰培養(yǎng)結(jié)果為紅酵母生長，對氟康唑、伊曲康唑敏感，對兩性霉素B中度敏感。（四）入院診斷紅酵母肺炎慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型糖尿病二、護理問題與診斷（一）清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)?；颊呖人灶l繁，咳黃色膿性痰，量多且黏稠，不易咳出，雙肺可聞及濕性啰音。（二）體溫過高與肺部感染有關(guān)。患者入院時體溫38.9℃，且既往1周內(nèi)持續(xù)發(fā)熱，最高達39.2℃。（三）氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)胸悶、氣促，口唇輕度發(fā)紺，呼吸頻率26次/分。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、感染導(dǎo)致機體代謝增加，食欲下降有關(guān)?；颊呔裎?，進食量較平時明顯減少。（五）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、感染性休克、糖尿病酮癥酸中毒患者肺部感染較重，基礎(chǔ)有慢性阻塞性肺疾病和糖尿病，存在發(fā)生上述并發(fā)癥的風(fēng)險。（六）焦慮與疾病嚴重程度、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)出對病情的擔(dān)憂，情緒低落。三、護理計劃與目標（一）清理呼吸道無效短期目標（入院3天內(nèi)）：患者能有效咳嗽排痰，痰液黏稠度降低，雙肺濕性啰音減少。長期目標（住院期間）：患者呼吸道保持通暢，無窒息發(fā)生，肺部啰音消失。（二）體溫過高短期目標（入院24小時內(nèi)）：患者體溫降至38.5℃以下。長期目標（入院3天內(nèi)）：患者體溫恢復(fù)正常，且保持穩(wěn)定。（三）氣體交換受損短期目標（入院3天內(nèi)）：患者胸悶、氣促癥狀減輕，呼吸頻率降至20-22次/分，口唇發(fā)紺改善。長期目標（住院期間）：患者氣體交換功能恢復(fù)正常，血氧飽和度維持在95%以上（未吸氧狀態(tài)下）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量短期目標（入院1周內(nèi)）：患者食欲改善，進食量逐漸增加，體重?zé)o明顯下降。長期目標（住院期間）：患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白等營養(yǎng)指標恢復(fù)正常。（五）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、感染性休克、糖尿病酮癥酸中毒短期目標（住院期間）：密切監(jiān)測患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象并報告醫(yī)生處理。長期目標（住院期間）：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。（六）焦慮短期目標（入院3天內(nèi)）：患者能表達自己的焦慮情緒，對疾病有一定的了解。長期目標（住院期間）：患者焦慮情緒減輕，積極配合治療和護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）清理呼吸道無效的護理病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，觀察雙肺啰音的變化。每4小時記錄一次，如有異常及時報告醫(yī)生。促進排痰：協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或側(cè)臥位，有利于痰液引流。指導(dǎo)患者有效咳嗽：先進行深呼吸5-6次，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。每天指導(dǎo)患者練習(xí)3-4次，每次10-15分鐘。胸部叩擊：對于痰液黏稠不易咳出的患者，給予胸部叩擊。叩擊時手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊背部，邊叩擊邊鼓勵患者咳嗽。每次叩擊10-15分鐘，每天2-3次，叩擊時間安排在餐前30分鐘或餐后2小時，避免引起嘔吐。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg進行霧化吸入，每天2-3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入后協(xié)助患者漱口，清潔口腔。保持呼吸道通暢：及時清除口腔及呼吸道的分泌物，如患者咳痰無力，可使用吸痰器進行吸痰。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高流量吸氧，防止缺氧。（二）體溫過高的護理病情監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，每1-2小時測量一次，并記錄體溫變化。同時觀察患者的面色、脈搏、呼吸等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。降溫措施：物理降溫：體溫超過38.5℃時，給予溫水擦浴，擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘。也可使用冰袋降溫，將冰袋用毛巾包裹后放置在頭部、腋窩、腹股溝等部位，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服或復(fù)方氨基比林注射液肌內(nèi)注射，用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如出汗過多、胃腸道不適等。補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出。對于不能自行飲水的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補液?；A(chǔ)護理：保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%?；颊叱龊购蠹皶r更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（三）氣體交換受損的護理病情監(jiān)測：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，監(jiān)測血氧飽和度，每2小時記錄一次。定期進行動脈血氣分析，了解氣體交換功能。氧療護理：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在90%-92%。觀察吸氧效果，如患者胸悶、氣促癥狀無改善或加重，及時報告醫(yī)生調(diào)整氧療方案。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，以改善呼吸功能。腹式呼吸：患者取仰臥位，雙手分別放在胸部和腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部收縮，盡量將氣體呼出，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每天3-4次。縮唇呼吸：患者用鼻子吸氣，然后用嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2-3倍，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每天3-4次。環(huán)境護理：保持室內(nèi)安靜、整潔，減少探視人員，避免患者勞累和情緒激動。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的護理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物及甜食，防止血糖升高。血糖監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的血糖變化，每餐前及睡前測量血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食和降糖藥物劑量，維持血糖在正常范圍內(nèi)。促進食欲：創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，食物色香味俱全。鼓勵患者少量多餐，避免一次進食過多引起腹脹。對于食欲極差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理呼吸衰竭的預(yù)防與護理：密切觀察患者的呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸頻率加快、節(jié)律不規(guī)則、血氧飽和度持續(xù)下降等，及時報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢，必要時準備好氣管插管、呼吸機等搶救設(shè)備。感染性休克的預(yù)防與護理：監(jiān)測患者的血壓、脈搏、尿量等，每小時記錄一次。如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、尿量減少等休克早期征象，立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予補液、升壓等治療。糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防與護理：密切監(jiān)測血糖、尿酮體變化，如患者出現(xiàn)血糖明顯升高、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深快等癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予胰島素治療及靜脈補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂。（六）焦慮的護理心理評估：與患者進行溝通交流，了解患者的焦慮程度和原因，評估患者的心理狀態(tài)。健康教育：向患者及家屬介紹紅酵母肺炎的病因、治療方法、預(yù)后及護理措施，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，減輕對疾病的恐懼。情感支持：多關(guān)心、安慰患者，耐心傾聽患者的訴說，給予患者心理支持。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者家庭溫暖。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如聽音樂、深呼吸等，以緩解焦慮情緒。（七）用藥護理抗感染藥物：遵醫(yī)囑給予氟康唑注射液靜脈滴注，每天1次。用藥前詢問患者有無藥物過敏史，用藥過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等，如有異常及時報告醫(yī)生。降糖藥物：繼續(xù)口服二甲雙胍片，監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整藥物劑量。止咳祛痰藥物：遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液靜脈滴注、復(fù)方甘草片口服等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。其他藥物：根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予平喘、解熱等藥物，做好相應(yīng)的護理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）清理呼吸道無效入院3天內(nèi)：患者能有效咳嗽排痰，痰液黏稠度明顯降低，由黃色膿性痰變?yōu)榘咨ぬ?，量減少，雙肺濕性啰音較入院時減少。住院10天：患者呼吸道通暢，能自主有效咳嗽排痰，痰液量少，雙肺濕性啰音消失。（二）體溫過高入院24小時內(nèi)：患者經(jīng)物理降溫和藥物降溫后，體溫降至38.2℃。入院3天內(nèi)：患者體溫恢復(fù)正常，為36.5-37.2℃，且在后續(xù)住院期間保持穩(wěn)定。（三）氣體交換受損入院3天內(nèi)：患者胸悶、氣促癥狀減輕，呼吸頻率降至20次/分，口唇發(fā)紺改善，血氧飽和度維持在92%-93%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。住院14天：患者停用氧氣后，血氧飽和度能維持在95%以上，呼吸頻率18-20次/分，胸悶、氣促癥狀消失，動脈血氣分析結(jié)果正常。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量入院1周內(nèi)：患者食欲明顯改善，進食量逐漸增加，每天能攝入主食200-250g，肉類50-100g，蔬菜200-300g，體重較入院時無明顯下降。住院2周：患者血清白蛋白由入院時的32g/L升至38g/L，血紅蛋白由130g/L升至135g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（五）潛在并發(fā)癥住院期間，患者未發(fā)生呼吸衰竭、感染性休克、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥。各項監(jiān)測指標如血壓、脈搏、呼吸、血糖、尿量等均在正常范圍內(nèi)。（六）焦慮入院3天內(nèi)：患者能主動向醫(yī)護人員訴說自己的焦慮情緒，對紅酵母肺炎的相關(guān)知識有了一定的了解。住院期間：患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理，對康復(fù)充滿信心。（七）實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果分析血常規(guī)：入院時白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比86.5%；住院1周后白細胞計數(shù)降至9.2×10?/L，中性粒細胞百分比降至65.3%；住院2周后白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比恢復(fù)正常。C反應(yīng)蛋白：入院時112mg/L，住院1周后降至35mg/L，住院2周后降至8mg/L。胸部CT：住院2周后復(fù)查胸部CT示雙肺下葉斑片狀、實變影較入院時明顯吸收。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點呼吸道護理措施到位：通過有效的咳嗽指導(dǎo)、胸部叩擊、霧化吸入等措施，及時清除了患者呼吸道分泌物，保持了呼吸道通暢，促進了肺部炎癥的吸收。體溫控制及時：采用物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，使患者體溫在短時間內(nèi)得到有效控制，避免了高熱對機體的損害。并發(fā)癥預(yù)防有效：密切監(jiān)測患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥的早期征象，并采取了有效的預(yù)防措施，患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。心理護理得當：通過與患者的溝通交流和健康教育，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的問題與不足患者在進行胸部叩擊時，有時會出現(xiàn)不適癥狀，如胸痛、咳嗽加劇等，說明叩擊的力度和方法還需進一步改進。患者的飲食依從性有待提高，有時會因口味問題拒絕進食某些營養(yǎng)豐富的食物，影響了營養(yǎng)支持的效果。對患者呼吸功能鍛煉的指導(dǎo)不夠細致，患者掌握的程度不夠理想，影響了呼吸功能的改善。（三）改進措施加強胸部叩擊