腹膜影像解剖講解演講人：日期:06臨床讀片規(guī)范目錄01腹膜基礎(chǔ)解剖02影像檢查技術(shù)03核心解剖標(biāo)志04常見病變影像表現(xiàn)05鑒別診斷要點(diǎn)01腹膜基礎(chǔ)解剖腹膜腔劃分與分區(qū)大腹膜腔與小腹膜腔腹膜外間隙結(jié)腸上區(qū)與結(jié)腸下區(qū)大腹膜腔為腹膜的主要部分，覆蓋大部分腹腔臟器；小腹膜腔（網(wǎng)膜囊）位于胃后壁與腹膜后壁之間，通過網(wǎng)膜孔（Winslow孔）與大腹膜腔相通，是炎癥和積液擴(kuò)散的重要路徑。結(jié)腸上區(qū)包括膈下間隙、肝周間隙及脾周間隙，是腹膜炎和膿腫好發(fā)部位；結(jié)腸下區(qū)以橫結(jié)腸及其系膜為界，包含小腸系膜根部、盆腔等結(jié)構(gòu)，積液易積聚于盆腔陷凹。位于壁腹膜與腹橫筋膜之間，包含腎旁前/后間隙及腎周間隙，是腹膜后腫瘤或感染的主要累及區(qū)域，需通過影像學(xué)明確范圍。腹膜反折結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腹膜皺襞與隱窩腹膜反折形成皺襞（如臍正中襞、膀胱上襞）及隱窩（如十二指腸上/下隱窩），這些結(jié)構(gòu)在腹腔手術(shù)中易被誤傷，也是內(nèi)疝發(fā)生的潛在部位。性別差異男性直腸膀胱陷凹為腹膜最低點(diǎn)，女性因子宮存在形成直腸子宮陷凹（Douglas窩）和膀胱子宮陷凹，盆腔積液或腫瘤轉(zhuǎn)移常積聚于此。動(dòng)態(tài)變化性腹膜反折隨臟器活動(dòng)（如呼吸時(shí)肝移動(dòng)）或體位改變而移位，在影像診斷中需注意避免誤判為占位性病變。系膜與韌帶的組成腸系膜小腸系膜呈扇形，內(nèi)含腸系膜上動(dòng)靜脈、淋巴管及神經(jīng)，是腸扭轉(zhuǎn)或腸缺血的高發(fā)解剖基礎(chǔ)；橫結(jié)腸系膜將結(jié)腸固定于后腹壁，其根部與胰腺關(guān)系密切。肝韌帶鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶固定肝臟，其中肝十二指腸韌帶內(nèi)含門靜脈、肝動(dòng)脈和膽總管，是肝膽手術(shù)的關(guān)鍵識(shí)別標(biāo)志。胃韌帶肝胃韌帶連接肝與胃小彎，胃結(jié)腸韌帶構(gòu)成大網(wǎng)膜上部，這些韌帶在胃癌轉(zhuǎn)移或腹腔鏡手術(shù)中需重點(diǎn)處理。02影像檢查技術(shù)CT掃描參數(shù)設(shè)置層厚與層間距選擇根據(jù)病變大小和部位調(diào)整層厚（通常1-5mm），小病灶需薄層掃描（1-2mm）以提高分辨率，層間距一般≤層厚以避免漏診。重建算法與窗寬窗位軟組織窗（窗寬350-400HU，窗位40-60HU）用于觀察腹膜及臟器，肺窗（窗寬1500HU，窗位-600HU）輔助檢測(cè)游離氣體或胸腹聯(lián)合病變。管電壓與管電流優(yōu)化常規(guī)腹部CT采用120kVp，肥胖患者可升至140kVp以降低噪聲；管電流（mA）需根據(jù)患者體型動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，平衡輻射劑量與圖像質(zhì)量。MRI序列選擇原則SE序列（自旋回波）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列FSE/TSE序列（快速自旋回波）適用于解剖結(jié)構(gòu)顯示，T1WI（TR400-700ms,TE10-20ms）突出脂肪與出血信號(hào)，T2WI（TR2000-5000ms,TE80-120ms）利于觀察水腫及液體成分。通過多180°重聚脈沖縮短掃描時(shí)間，適用于運(yùn)動(dòng)偽影敏感區(qū)域（如腸管），可結(jié)合脂肪抑制技術(shù)（如STIR）減少高信號(hào)脂肪干擾。采用梯度回波（如GRE）配合對(duì)比劑追蹤腹膜病變血供特點(diǎn)，延遲掃描（5-15分鐘）可評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)移瘤或炎癥強(qiáng)化模式。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑應(yīng)用碘對(duì)比劑（CT增強(qiáng)）成人劑量1.5-2ml/kg（300-370mgI/ml），注射速率2-3ml/s，動(dòng)脈期（25-30秒）捕捉血管病變，門靜脈期（60-70秒）評(píng)估實(shí)質(zhì)臟器及腹膜種植灶。不良反應(yīng)管理碘劑需篩查過敏史及腎功能，備急救藥物；釓劑禁用于腎小球?yàn)V過率＜30ml/min患者，防止腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）。釓對(duì)比劑（MRI增強(qiáng)）常用劑量0.1mmol/kg，高壓注射器以2ml/s推注，多期掃描（動(dòng)脈期、門脈期、平衡期）鑒別腹膜腫瘤與纖維化，腎功能不全者需慎用。03核心解剖標(biāo)志123肝腎隱窩辨識(shí)要點(diǎn)解剖邊界界定肝腎隱窩位于肝右葉臟面與右腎上極之間，上界為肝右葉后下緣與膽囊底部，后界由右腎上腺、右腎前表面及十二指腸降部構(gòu)成，下界延伸至橫結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸系膜，左界則與肝鐮狀韌帶后下部相鄰。CT橫斷面典型表現(xiàn)為肝右葉后緣與右腎前外側(cè)緣之間的新月形低密度間隙。影像學(xué)特征識(shí)別在CT或MRI橫軸位圖像中，該隱窩呈楔形或帶狀，其內(nèi)可顯示少量生理性腹腔積液（呈均勻水樣密度）。增強(qiáng)掃描時(shí)需注意與右腎周間隙、肝后間隙的對(duì)比劑滲出相鑒別，正常狀態(tài)下不應(yīng)出現(xiàn)異常強(qiáng)化或占位效應(yīng)。臨床意義評(píng)估作為腹腔最低位之一，肝腎隱窩是腹腔積液、膿腫或轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位。在創(chuàng)傷性檢查中需重點(diǎn)觀察該區(qū)域有無積血，腫瘤隨訪時(shí)需排查腹膜種植結(jié)節(jié)，其形態(tài)改變對(duì)診斷腹膜后病變（如腎上腺腫瘤侵犯）具有重要提示價(jià)值。道格拉斯腔（直腸子宮陷凹/直腸膀胱陷凹）是腹膜腔在盆腔的最低點(diǎn)，男性位于直腸與膀胱之間，女性則介于直腸與子宮之間。其頂部以直腸膀胱襞/直腸子宮襞為界，側(cè)方與直腸旁間隙相通，下方止于盆膈肌。道格拉斯腔位置特征立體空間定位MRI矢狀位T2加權(quán)像上呈高信號(hào)三角形結(jié)構(gòu)，前壁男性可見膀胱基底部壓迫，女性則顯示子宮頸和陰道后穹窿形成的壓跡。CT三維重建可清晰展示其與骶骨岬、恥骨聯(lián)合的空間關(guān)系，正常深度不超過5cm。影像學(xué)表現(xiàn)解析該腔隙是盆腔積液、子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的常見積聚部位，惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)可見"種植性結(jié)節(jié)"或"網(wǎng)膜餅"征象。經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)需注意與輸卵管積膿、盆腔血腫進(jìn)行鑒別診斷。病理關(guān)聯(lián)分析腸系膜根部走行胚胎發(fā)育溯源腸系膜根部起自Treitz韌帶（十二指腸空腸曲），斜向右下延伸至回盲部，全長(zhǎng)約15-20cm。其內(nèi)包繞腸系膜上動(dòng)靜脈主干、淋巴管及神經(jīng)叢，在橫斷面影像上呈"扇形"脂肪密度結(jié)構(gòu)，與后腹膜間存在明確筋膜間隙。多層螺旋CT重建技術(shù)手術(shù)導(dǎo)航意義采用薄層（1mm）增強(qiáng)掃描聯(lián)合MPR重建，可清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈分支（空回腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈）的走行路徑，正常血管分支呈"梳齒狀"排列。靜脈期掃描有助于評(píng)估腸系膜靜脈血栓形成或腫瘤侵犯。在右半結(jié)腸切除術(shù)中，腸系膜根部是完整結(jié)腸系膜切除（CME）的關(guān)鍵平面，需沿腸系膜上靜脈外科干進(jìn)行游離。影像學(xué)評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注根部淋巴結(jié)（第3站淋巴結(jié)）的轉(zhuǎn)移情況，其直徑超過8mm時(shí)應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移可能。12304常見病變影像表現(xiàn)腹水分布規(guī)律特殊部位腹水鑒別膈下腹水需與胸腔積液鑒別，可通過膈肌“裸區(qū)”缺失征象（肝臟與膈肌間無積液）判斷；盆腔腹水需與卵巢囊腫區(qū)分，后者多為單房、邊界清晰。局限性腹水與分隔形成炎癥或腫瘤導(dǎo)致的腹水常因粘連形成局限性積液，CT可見多房性液性密度影，增強(qiáng)掃描可見增厚的腹膜或纖維分隔。結(jié)核性腹膜炎典型表現(xiàn)為“網(wǎng)膜餅征”及分隔狀腹水。游離性腹水分布特點(diǎn)腹腔積液在仰臥位時(shí)主要積聚于肝腎隱窩（Morison囊）、盆腔（Douglas窩）及雙側(cè)結(jié)腸旁溝，CT表現(xiàn)為低密度影，超聲顯示為無回聲區(qū)。大量腹水可包裹腸管形成“漂浮腸管征”。腹腔膿腫征象典型影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃膿腫呈低密度灶（10-30HU），增強(qiáng)后可見環(huán)形強(qiáng)化壁，內(nèi)部可有氣泡或氣液平面（產(chǎn)氣菌感染特征）。MRI的T2WI呈高信號(hào)，DWI顯示擴(kuò)散受限。解剖位置特異性膈下膿腫多位于肝右葉上間隙，可壓迫膈肌導(dǎo)致胸腔反應(yīng)；腸間膿腫常伴腸壁增厚及周圍脂肪密度增高；盆腔膿腫多見于子宮直腸陷凹，可壓迫直腸或膀胱。慢性膿腫特征長(zhǎng)期存在的膿腫壁鈣化（CT高密度環(huán)），周圍纖維組織增生形成“假包膜”，需與囊性腫瘤鑒別。轉(zhuǎn)移性病灶特征腹膜種植轉(zhuǎn)移表現(xiàn)CT可見腹膜、大網(wǎng)膜或腸系膜多發(fā)結(jié)節(jié)狀增厚（“腹膜粟粒樣結(jié)節(jié)”），晚期融合成“網(wǎng)膜餅”。增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，常合并血性腹水。黏液性轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)卵巢癌或消化道黏液腺癌轉(zhuǎn)移時(shí)，腹腔內(nèi)可見大量黏液性低密度灶（CT值接近水），伴分隔及鈣化，形成“假性黏液瘤”征象。淋巴轉(zhuǎn)移鑒別要點(diǎn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多沿血管旁分布，融合成團(tuán)時(shí)可包繞血管（“血管漂浮征”），需與淋巴瘤或結(jié)核性淋巴結(jié)炎鑒別。05鑒別診斷要點(diǎn)炎性滲出液通常表現(xiàn)為均勻低密度影，多聚集于盆腔或肝腎隱窩等重力依賴區(qū)；惡性積液則可能呈現(xiàn)不均質(zhì)密度，伴分隔或結(jié)節(jié)樣增厚，常見于腹膜不規(guī)則增厚區(qū)域。密度與分布特征炎性滲出液周圍腹膜多呈輕度均勻強(qiáng)化，而惡性積液鄰近腹膜常顯示不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，甚至可見腹膜種植灶。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)炎性滲出多伴隨發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染征象；惡性積液患者常有原發(fā)腫瘤病史（如卵巢癌、胃癌），且積液進(jìn)展迅速。臨床病史關(guān)聯(lián)010203炎性滲出與惡性積液淋巴結(jié)增生與轉(zhuǎn)移形態(tài)學(xué)差異反應(yīng)性淋巴結(jié)增生通常保持卵圓形或腎形，長(zhǎng)徑多＜1cm，門結(jié)構(gòu)清晰；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈圓形，短徑增大（＞1cm），門結(jié)構(gòu)消失或偏心。強(qiáng)化模式增生性淋巴結(jié)多呈均勻輕度強(qiáng)化，與血管同步；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化、壞死區(qū)或包膜外侵犯，強(qiáng)化時(shí)間延遲。分布規(guī)律腸系膜淋巴結(jié)增生多沿腸系膜血管鏈分布；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常見于腹腔干、腹主動(dòng)脈旁等淋巴引流樞紐，偶見融合成團(tuán)。腸管粘連征象判斷01.直接征象CT/MRI可見腸袢間脂肪間隙消失，腸壁相互貼附呈“鳥嘴樣”改變，動(dòng)態(tài)觀察中腸管位置固定不變，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。02.繼發(fā)表現(xiàn)粘連近端腸管擴(kuò)張積液，遠(yuǎn)端腸腔塌陷，可伴腸壁水腫（“靶征”）；慢性粘連者可見系膜牽拉扭曲、腸管成角畸形。03.功能評(píng)估口服對(duì)比劑延遲通過粘連區(qū)，增強(qiáng)掃描可顯示腸壁血供是否完整，鑒別粘連性梗阻與缺血性病變。06臨床讀片規(guī)范系統(tǒng)性掃查路徑分層掃查原則按照腹膜解剖層次（壁層腹膜、臟層腹膜、腹膜間隙）依次掃描，重點(diǎn)關(guān)注肝周、脾周、盆腔等易積液區(qū)域，避免遺漏隱匿性病變。多平面聯(lián)合評(píng)估結(jié)合橫斷面、矢狀面及冠狀面影像，全面觀察腹膜與臟器間的毗鄰關(guān)系，尤其注意腸系膜根部、網(wǎng)膜囊等復(fù)雜結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描策略采用動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期多期相掃描，鑒別腹膜增厚性質(zhì)（如炎癥性纖維化與腫瘤浸潤(rùn)），評(píng)估血供特征。三維重建應(yīng)用場(chǎng)景通過容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)立體展示腹膜粘連范圍及與腸管、血管的解剖關(guān)系，為腹腔鏡手術(shù)規(guī)劃提供精準(zhǔn)導(dǎo)航。腹膜粘連可視化利用曲面重建（CPR）技術(shù)展開迂曲的腹膜皺襞，量化腫瘤侵犯深度及與鄰近器官的距離，輔助制定放療靶區(qū)。腫瘤浸潤(rùn)范圍界定基于患者特異性三維模型模擬腹膜探查路徑，幫助外科醫(yī)生預(yù)判術(shù)中可能遇到的解剖變異或粘連風(fēng)險(xiǎn)。虛擬腹腔鏡訓(xùn)練010203報(bào)告描述標(biāo)準(zhǔn)化明確標(biāo)注病變位于壁層腹膜（