慢性病護理循證查房一、案例背景與評估（一）患者基本情況張某，男，68歲，已婚，退休教師，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭關系和睦?；颊呱砀?72cm，體重78kg，體質指數（BMI）為26.4kg/m2，屬于超重范圍。患者有30年吸煙史，平均每天10支，已戒煙5年；偶有飲酒史，每月1-2次，每次飲白酒約50ml，目前已戒酒。（二）既往病史患者既往有高血壓病史15年，最高血壓達180/110mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）和纈沙坦膠囊（80mg，每日1次），血壓控制在140-150/90-95mmHg之間。2型糖尿病病史10年，初始口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），近3年因血糖控制不佳，加用胰島素注射液（甘舒霖30R，早18U、晚14U皮下注射），空腹血糖波動在7.5-9.0mmol/L，餐后2小時血糖在10.0-13.0mmol/L。冠心病病史8年，曾于5年前行冠狀動脈支架植入術（右冠狀動脈植入1枚支架），長期口服阿司匹林腸溶片（100mg，每日1次）和阿托伐他汀鈣片（20mg，每晚1次）。（三）現病史患者因“反復胸悶、氣促2周，加重3天”入院。2周前無明顯誘因出現活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。3天前上述癥狀加重，平地步行約50米即出現明顯胸悶、氣促，伴雙下肢水腫，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“冠心病心功能不全；高血壓3級（很高危）；2型糖尿病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便基本正常，近1周體重增加2kg。（四）身體評估體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓150/95mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）90%。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心界向左下擴大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數6.8×10?/L，中性粒細胞百分比62%，紅細胞計數4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數210×10?/L。生化檢查：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，尿酸420μmol/L?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%?？偰懝檀?.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.05ng/ml。心電圖：竇性心律，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置）。心臟彩超：左心室舒張末期內徑58mm，左心室射血分數（LVEF）45%，左心室壁增厚，室間隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，二尖瓣少量反流。胸部X線片：心影增大，肺紋理增多、模糊，雙肺中下野可見片絮狀陰影。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與左心功能不全導致肺循環(huán)淤血、肺換氣功能障礙有關。診斷依據：患者出現胸悶、氣促，活動后加重，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度90%，胸部X線片示雙肺中下野可見片絮狀陰影，雙肺底可聞及少量濕性啰音。（二）體液過多與右心功能不全導致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關。診斷依據：患者雙下肢中度凹陷性水腫，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，近1周體重增加2kg。（三）活動無耐力與心功能不全、機體缺氧有關。診斷依據：患者平地步行約50米即出現明顯胸悶、氣促，不能耐受日?；顒?。（四）營養(yǎng)失調：高于機體需要量與患者超重、飲食控制不佳有關。診斷依據：患者BMI為26.4kg/m2，屬于超重范圍，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均高于正常水平。（五）血糖過高與胰島素分泌不足、胰島素抵抗、飲食控制不佳有關。診斷依據：患者空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，均高于正常范圍。（六）潛在并發(fā)癥：心源性休克、心律失常、急性腎衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等與患者病情嚴重、基礎疾病多且控制不佳有關。（七）焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關。診斷依據：患者精神狀態(tài)欠佳，睡眠差，對治療效果存在擔憂。（八）知識缺乏與對疾病的認知不足、缺乏自我護理知識有關。診斷依據：患者在飲食、用藥、運動等方面存在不規(guī)范行為，如既往飲食中鹽和脂肪攝入較多。三、護理計劃與目標（一）針對氣體交換受損護理計劃：給予吸氧，監(jiān)測血氧飽和度和呼吸情況，遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管等藥物，協(xié)助患者取舒適體位，促進痰液排出。護理目標：短期內（3天內）患者胸悶、氣促癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上。長期（1周內）雙肺濕性啰音減少或消失，胸部X線片異常表現改善。（二）針對體液過多護理計劃：嚴格記錄出入量，遵醫(yī)囑使用利尿劑，限制鈉鹽和水分攝入，監(jiān)測體重和水腫變化。護理目標：3天內患者雙下肢水腫減輕，變?yōu)檩p度凹陷性水腫。1周內患者體重下降1-2kg，頸靜脈充盈減輕，肝頸靜脈回流征轉為陰性。（三）針對活動無耐力護理計劃：根據患者心功能情況制定循序漸進的活動計劃，協(xié)助患者進行適當的活動，避免過度勞累。護理目標：1周內患者平地步行距離增加至100米以上，無明顯胸悶、氣促。2周內患者能夠耐受日常輕度活動，如自行洗漱、進食等。（四）針對營養(yǎng)失調：高于機體需要量護理計劃：為患者制定個性化的飲食方案，限制高熱量、高脂肪、高膽固醇食物的攝入，增加膳食纖維的攝入，指導患者合理安排飲食。護理目標：1個月內患者BMI下降至25kg/m2以下。3個月內患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇恢復至正常范圍。（五）針對血糖過高護理計劃：監(jiān)測血糖變化，根據血糖情況調整胰島素用量和口服降糖藥，指導患者控制飲食、適當運動。護理目標：短期內（1周內）空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。長期（3個月內）糖化血紅蛋白控制在7.0%以下。（六）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、心電圖、腎功能、血糖等指標，觀察有無并發(fā)癥的早期表現，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生并配合處理。護理目標：住院期間患者不發(fā)生心源性休克、心律失常、急性腎衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥。（七）針對焦慮護理計劃：與患者進行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導和支持，向患者介紹疾病的治療和預后，增強其治療信心。護理目標：1周內患者焦慮情緒減輕，睡眠質量改善，能積極配合治療和護理。（八）針對知識缺乏護理計劃：對患者進行疾病相關知識的健康教育，包括疾病的病因、臨床表現、治療方法、自我護理要點等，指導患者正確用藥、合理飲食、適當運動。護理目標：出院前患者能夠掌握疾病的基本知識和自我護理技能，能正確監(jiān)測血壓、血糖，規(guī)范用藥。四、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測密切監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每2小時測量1次，病情變化時及時測量并記錄。觀察患者胸悶、氣促癥狀的變化，記錄發(fā)作的頻率、持續(xù)時間和緩解方式。監(jiān)測患者水腫情況，每日測量體重，觀察雙下肢水腫的程度、范圍變化，記錄24小時出入量。定期監(jiān)測血糖，每日測量空腹血糖和三餐后2小時血糖，根據血糖情況調整胰島素用量。觀察患者心電圖變化，有無心律失常等異常情況。監(jiān)測患者肝腎功能、電解質、血脂等指標的變化，及時發(fā)現異常并報告醫(yī)生。（二）氧療護理給予患者鼻導管吸氧，流量為2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。定期檢查吸氧裝置是否通暢，觀察患者吸氧后的反應，如有無頭暈、頭痛、煩躁等氧中毒表現。每日更換鼻導管，保持鼻腔清潔濕潤。（三）用藥護理強心藥物：遵醫(yī)囑給予地高辛片0.125mg，每日1次口服。用藥期間監(jiān)測心率、心律變化，如心率低于60次/分，及時報告醫(yī)生。觀察患者有無惡心、嘔吐、黃綠視等中毒癥狀。利尿藥物：給予呋塞米注射液20mg，每日1次靜脈推注，螺內酯片20mg，每日2次口服。用藥期間監(jiān)測電解質變化，尤其是鉀離子，防止低鉀血癥或高鉀血癥。觀察患者尿量變化，記錄24小時尿量。擴血管藥物：硝酸甘油注射液5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，根據血壓調整滴速，維持血壓在130-140/80-85mmHg之間。用藥期間觀察患者有無頭痛、頭暈、面部潮紅等不良反應。降壓藥物：繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）和纈沙坦膠囊（80mg，每日1次），監(jiān)測血壓變化，根據血壓調整用藥劑量。降糖藥物：繼續(xù)使用胰島素注射液（甘舒霖30R，早20U、晚16U皮下注射），根據血糖情況調整胰島素用量。指導患者正確注射胰島素，掌握注射部位、劑量和時間。調脂藥物：繼續(xù)口服阿托伐他汀鈣片（20mg，每晚1次），觀察患者有無肌肉疼痛、乏力等不良反應，定期監(jiān)測肝功能。抗血小板藥物：繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片（100mg，每日1次），觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮下瘀斑等。（四）體位與活動護理協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減輕心臟負擔，改善呼吸困難。根據患者心功能情況制定活動計劃：第1-3天：絕對臥床休息，協(xié)助患者在床上進行肢體被動活動，如翻身、屈伸四肢等，每次10-15分鐘，每日3-4次。第4-7天：病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者在床上坐起，逐漸過渡到床邊站立，每次5-10分鐘，每日2-3次。第8-14天：根據患者耐受情況，指導患者在室內緩慢步行，初始步行距離為50米，逐漸增加至100米以上，每日2-3次，避免過度勞累。（五）飲食護理控制總熱量攝入，根據患者的體重、身高、活動量計算每日所需熱量，約為1800-2000kcal。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過5g，避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。限制水分攝入，每日液體攝入量控制在1500ml以內，根據尿量和水腫情況調整。控制碳水化合物攝入，占總熱量的50%-60%，選擇低升糖指數的食物，如全麥面包、糙米、燕麥等，避免食用精制糖和甜食。適量攝入蛋白質，占總熱量的15%-20%，選擇優(yōu)質蛋白質，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，每日攝入量約為1.0-1.2g/kg體重。限制脂肪攝入，占總熱量的20%-25%，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，如動物內臟、油炸食品等，增加不飽和脂肪酸的攝入，如植物油、魚類等。增加膳食纖維攝入，每日攝入量為25-30g，多吃新鮮蔬菜和水果。指導患者少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙戒酒。（六）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其心理需求和顧慮，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療方案、預后情況和成功案例，增強其治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予家庭支持。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證充足的睡眠。（七）健康教育疾病知識教育：向患者介紹高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全的病因、臨床表現、并發(fā)癥和治療方法，提高患者對疾病的認知。用藥指導：向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應，指導患者正確用藥，按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。飲食指導：根據患者的病情和飲食習慣，制定個性化的飲食方案，指導患者合理安排飲食，控制總熱量、鈉鹽、脂肪和碳水化合物的攝入。運動指導：根據患者的身體狀況和心功能情況，制定適合的運動計劃，指導患者選擇合適的運動方式和強度，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。自我監(jiān)測指導：指導患者正確測量血壓、血糖，記錄測量結果，學會觀察病情變化，如出現胸悶、氣促、頭暈、頭痛等癥狀時及時就醫(yī)。生活方式指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，保持充足的睡眠，避免過度勞累和情緒激動。定期復查指導：告知患者定期復查的重要性，指導患者按照醫(yī)生的建議定期復查血壓、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、心臟彩超等指標。五、效果評價與數據分析（一）氣體交換受損改善情況入院第3天，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度升至96%。入院第7天，雙肺濕性啰音明顯減少，胸部X線片示雙肺中下野片絮狀陰影較前吸收。（二）體液過多改善情況入院第3天，患者雙下肢水腫減輕，變?yōu)檩p度凹陷性水腫。入院第7天，患者體重下降1.5kg，頸靜脈充盈減輕，肝頸靜脈回流征轉為陰性。24小時出入量顯示負平衡500ml。（三）活動無耐力改善情況入院第7天，患者平地步行距離增加至100米以上，無明顯胸悶、氣促。入院第14天，患者能夠耐受日常輕度活動，如自行洗漱、進食等，活動后心率、呼吸恢復正常的時間縮短。（四）營養(yǎng)失調改善情況入院1個月后，患者BMI降至25.5kg/m2。復查血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，較入院時有所下降。（五）血糖控制情況入院第7天，患者空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L之間，餐后2小時血糖控制在9.0-10.0mmol/L之間。入院1個月后，復查糖化血紅蛋白7.2%，較入院時有所下降。（六）并發(fā)癥預防情況住院期間，患者未發(fā)生心源性休克、心律失常、急性腎衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥。（七）焦慮改善情況入院第7天，患者焦慮情緒明顯減輕，睡眠質量改善，能積極配合治療和護理。通過焦慮自評量表（SAS）評分，由入院時的65分降至45分。（八）知識掌握情況出院前，通過提問和操作考核，患者能夠掌握疾病的基本知識和自我護理技能，能正確監(jiān)測血壓、血糖，規(guī)范用藥，知識掌握率達到90%以上。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點病情觀察細致：密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化和各項檢查指標，及時發(fā)現異常并報告醫(yī)生，為治療提供了及時