一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡術(shù)后粘連伴嗅覺下降伴鼻塞查房處理課件01前言前言清晨七點半，我抱著查房本站在護士站，透過玻璃看著3床的王阿姨正對著窗戶深呼吸——這是她術(shù)后第10天，可鼻塞的癥狀非但沒緩解，反而更重了。她回頭看見我，勉強擠出個笑：“小劉護士，我這鼻子怎么越養(yǎng)越難受？昨天試著聞了聞兒子帶的橘子，就只覺得有點涼絲絲的，味兒都沒抓著……”這樣的對話，在耳鼻喉科病房幾乎每天都能聽見。鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病的核心治療手段，雖以微創(chuàng)、精準著稱，但術(shù)后鼻腔粘連、嗅覺下降、鼻塞等并發(fā)癥，卻像塊“絆腳石”，讓許多患者的康復之路變得磕磕絆絆。根據(jù)2024年《中國鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后管理專家共識》，術(shù)后3個月內(nèi)鼻腔粘連發(fā)生率高達15%-20%，而嗅覺下降在慢性鼻-鼻竇炎患者中本就常見，術(shù)后因黏膜水腫、神經(jīng)損傷或粘連壓迫嗅區(qū)，發(fā)生率甚至可升至30%。這些問題不僅影響患者生活質(zhì)量，更可能導致二次手術(shù)風險增加。前言今天的查房，我們就圍繞一例典型的“鼻內(nèi)鏡術(shù)后粘連伴嗅覺下降伴鼻塞”病例展開，從評估到干預，從癥狀管理到遠期康復，一步步拆解護理要點——畢竟，對患者來說，“鼻子通了，聞得到味兒了”，才是手術(shù)真正成功的標志。02病例介紹病例介紹3床王阿姨，56歲，主因“反復鼻塞、流膿涕5年，嗅覺減退2年”入院。既往有“過敏性鼻炎”史，未規(guī)律治療；否認高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。術(shù)前鼻竇CT提示：雙側(cè)全組鼻竇炎，中鼻道、嗅裂區(qū)軟組織影充填，鼻中隔輕度右偏；鼻內(nèi)鏡檢查見雙側(cè)中鼻道大量息肉樣增生，中鼻甲水腫，嗅裂區(qū)狹窄?；颊哂?0天前在全麻下行“鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)全組鼻竇開放+鼻息肉切除術(shù)+鼻中隔矯正術(shù)”，術(shù)中順利，術(shù)后予頭孢呋辛抗感染、糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻、生理鹽水鼻腔沖洗等治療。術(shù)后第3天抽除鼻腔填塞物，當時主訴“鼻塞緩解，能聞到消毒水味”；但近3天鼻塞進行性加重，伴前額悶脹感，嗅覺再次減退（自述“聞不出飯菜香，只能分辨濃香水味”）。病例介紹今日晨間查房時，王阿姨半靠在床頭，說話帶鼻音：“夜里根本沒法用鼻子呼吸，只能張著嘴，嗓子干得疼?！辈轶w：體溫36.7℃，鼻內(nèi)鏡下可見雙側(cè)中鼻甲與鼻中隔粘連（右側(cè)更明顯），粘連處黏膜充血，表面少量黏性分泌物；中鼻道未見明顯膿性分泌物，嗅裂區(qū)因粘連狹窄，無法窺見深部；嗅覺功能測試（T&T嗅覺計）顯示：嗅閾覺（識別閾值）從術(shù)后第3天的4級（正常5級）降至2級，識別覺（辨別能力）從3級降至1級（0級為完全喪失）。03護理評估護理評估站在王阿姨床邊，我一邊聽她訴說不適，一邊在腦海里梳理評估要點——術(shù)后并發(fā)癥的護理，最怕“頭痛醫(yī)頭”，必須從“整體人”的角度切入。健康史評估王阿姨的過敏史是關(guān)鍵線索：過敏性鼻炎會導致鼻腔黏膜持續(xù)炎癥，術(shù)后黏膜修復慢、易增生，是粘連的高危因素。此外，她術(shù)前嗅裂區(qū)已狹窄，術(shù)中雖開放了鼻竇，但術(shù)后黏膜腫脹可能進一步壓迫嗅神經(jīng)末梢，這解釋了她嗅覺“先改善后下降”的波動。身體狀況評估局部評估：鼻塞程度（VAS評分6分，0為無，10為無法呼吸）；鼻腔粘連范圍（中鼻甲-鼻中隔，右側(cè)約1/3鼻甲面積）；黏膜狀態(tài)（充血、少量分泌物）；嗅裂區(qū)通暢度（狹窄）。全身評估：睡眠質(zhì)量（夜間覺醒3-4次）、口腔干燥（因張口呼吸）、食欲（近3天飯量減少1/3）。心理社會評估王阿姨是退休教師，平時最在意“和孫子互動”，她反復說：“小孫子總說奶奶聞不出他的橡皮泥味兒，我這當奶奶的多難受?！苯箲]量表（GAD-7）評分8分（輕度焦慮），主要顧慮是“粘連會不會越來越重？嗅覺還能恢復嗎？”04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項核心護理診斷，每項都緊扣王阿姨的“痛點”：舒適度改變（鼻塞、頭痛）與鼻腔粘連、黏膜充血腫脹有關(guān)依據(jù)：患者主訴鼻塞VAS6分，伴前額悶脹，夜間睡眠受影響。感知覺紊亂（嗅覺下降）與嗅裂區(qū)粘連壓迫、黏膜水腫導致嗅神經(jīng)末梢損傷有關(guān)依據(jù)：T&T測試提示嗅閾覺、識別覺均下降，自述“聞不出日常氣味”。潛在并發(fā)癥：粘連加重與過敏性鼻炎病史、黏膜修復期炎癥反應有關(guān)依據(jù)：患者有過敏史，鼻內(nèi)鏡下粘連處黏膜充血，存在繼續(xù)增生風險。睡眠型態(tài)紊亂與鼻塞導致張口呼吸、夜間頻繁覺醒有關(guān)依據(jù)：夜間覺醒3-4次，晨起口干、乏力。焦慮與癥狀反復、擔心預后有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分8分，主訴“怕好不了，影響帶孫子”。05護理目標與措施護理目標與措施“目標要具體，措施要落地。”這是帶教老師常說的話。針對王阿姨的問題，我們制定了“1周內(nèi)鼻塞緩解（VAS≤3分）、2周內(nèi)嗅覺識別覺提升至2級、1月內(nèi)粘連無加重”的階段性目標，并拆解為以下措施：緩解鼻塞：從“通”到“護”鼻腔沖洗指導：用37℃等滲鹽水（250ml/次，每日2次），指導王阿姨取坐位，頭稍前傾，沖洗器前端輕抵一側(cè)前鼻孔，緩慢擠壓，讓鹽水從對側(cè)鼻孔流出?！澳?，像這樣，別太用力，不然水會嗆到耳朵里?！笔痉稌r，我特意讓她自己拿沖洗器感受角度。鼻噴劑使用監(jiān)督：糠酸莫米松噴鼻劑需“先沖后噴”，噴藥時頭稍低，噴頭指向鼻腔外側(cè)壁（避免直接噴向鼻中隔，減少刺激）。“阿姨，噴完別立刻擤鼻涕，讓藥在鼻腔里多待一會兒?！斌w位干預：夜間睡眠時抬高床頭15-30，減輕鼻腔充血；白天避免長時間低頭（如織毛衣），減少黏膜腫脹。改善嗅覺：從“修復”到“訓練”神經(jīng)營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予維生素B1（10mgtid）、甲鈷胺（0.5mgtid）口服，向王阿姨解釋：“這藥是給嗅神經(jīng)‘充電’的，得堅持吃?！毙嵊X訓練：用她孫子的橡皮泥（草莓、檸檬、薄荷3種）作為訓練工具，每天早、晚各聞1次，每次30秒，閉眼專注感受?！鞍⒁蹋囍貞浺郧奥勥@些味兒的感覺，大腦越‘努力’，神經(jīng)恢復越快?！钡谝淮斡柧殨r，她突然眼睛發(fā)亮：“好像……有點草莓的甜絲絲？”預防粘連加重：從“觀察”到“干預”每日鼻內(nèi)鏡復查：由責任護士配合醫(yī)生，用便攜式鼻內(nèi)鏡觀察粘連范圍（重點看中鼻甲與鼻中隔間的縫隙是否變窄）、黏膜充血程度（記錄為“輕度/中度/重度”）。粘連分離護理：今日查房后，醫(yī)生予“鈍性分離粘連”（用吸引器頭輕輕分開粘連處），操作前我握著王阿姨的手：“有點脹，但不疼，咱們慢慢來。”分離后局部涂抹醫(yī)用透明質(zhì)酸凝膠（潤滑、減少摩擦），并叮囑：“這兩天沖洗時動作輕些，別碰著分離的地方?！笨刂七^敏反應：加用氯雷他定10mgqd，解釋：“您有過敏性鼻炎，控制好過敏，黏膜才不會老‘發(fā)炎’，粘連就不容易再長?！备纳扑撸簭摹碍h(huán)境”到“習慣”創(chuàng)造濕潤環(huán)境：床頭放置加濕器（濕度50%-60%），減少張口呼吸導致的口干；睡前用生理鹽水噴霧濕潤口腔。放松訓練：教王阿姨“腹式呼吸法”：平躺，手放腹部，吸氣時鼓肚子（4秒），呼氣時縮肚子（6秒），“這樣能幫您用嘴呼吸時也盡量多吸點氣，睡得更穩(wěn)。”緩解焦慮：從“傾聽”到“賦能”建立信任關(guān)系：每天晨間護理時多聊5分鐘：“阿姨，昨天小孫子視頻了嗎？”“他說等奶奶鼻子好了，要一起做草莓蛋糕呢！”讓她感受到被關(guān)注?？梢暬A后教育：用手機給她看科室之前類似病例的恢復過程（脫敏處理后的圖片）：“李叔叔和您情況差不多，分離粘連后堅持沖洗、噴藥，1個月后嗅覺就恢復了大半。”家屬參與：聯(lián)系王阿姨的兒子，教他“家庭版嗅覺訓練”：“您帶點橘子、咖啡這些味道濃的東西，陪媽媽每天聞聞，她會更有動力?！?2106并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理術(shù)后并發(fā)癥就像“暗礁”，得盯著“苗頭”及時處理。對王阿姨來說，除了粘連加重，還需警惕：粘連相關(guān)并發(fā)癥早期識別：若出現(xiàn)“鼻塞突然加重、鼻腔脹痛、鼻涕帶血”，可能是粘連處黏膜撕裂或再次粘連；鼻內(nèi)鏡下若見“粘連縫隙消失、黏膜發(fā)白”，提示粘連進展。應急處理：一旦發(fā)現(xiàn)粘連加重，立即配合醫(yī)生行“等離子射頻粘連松解術(shù)”（微創(chuàng)，局麻下即可完成），術(shù)后予鼻腔填塞可吸收材料（如納吸棉）分隔中鼻甲與鼻中隔，減少再粘連。其他潛在并發(fā)癥出血：粘連分離后黏膜脆弱，需觀察鼻腔分泌物顏色（淡紅正常，鮮紅且量多需警惕）；叮囑患者“勿用力擤鼻、挖鼻”。感染：監(jiān)測體溫，觀察分泌物性質(zhì)（黏白正常，黃綠、有臭味提示感染），及時留取標本送檢，調(diào)整抗生素。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨拉著我的手：“小劉，我回家后該注意啥？可別又粘連了?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)張紙”，得讓患者“記得住、做得對”。鼻腔護理“三要三不要”要：堅持鼻腔沖洗（每日2次，持續(xù)3個月）；按時噴鼻（激素噴鼻劑用滿12周）；定期復查（術(shù)后1月、3月、6月）。不要：用力擤鼻（正確方法：按壓一側(cè)鼻孔輕擤）；長時間處于干燥環(huán)境（可用家用加濕器）；自行用棉簽挖鼻（易損傷黏膜）。嗅覺訓練“三堅持”堅持每日訓練（至少6個月）；堅持用“熟悉的味道”（如家人的香水、常吃的水果）；堅持記錄“進步”（比如“今天聞到了蔥花味！”）。生活方式調(diào)整01過敏患者：避免接觸花粉、塵螨（用防螨床罩），春季外出戴口罩；03運動：術(shù)后1月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步），可散步，3月后逐步恢復。02飲食：忌辛辣刺激（如火鍋），多吃富含維生素A的食物（胡蘿卜、南瓜），促進黏膜修復；復診“三信號”出現(xiàn)“鼻塞加重超過3天、鼻涕帶血增多、嗅覺完全喪失”，立即就診，別等“扛一扛”。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，王阿姨舉著孫子畫的“草莓蛋糕”說：“等我鼻子好了，咱們一起吃！”她眼里的光，讓我想起剛?cè)胄袝r老師說的：“耳鼻喉護理，護的是‘七竅’，更是‘心竅’——讓患者重新用鼻子感受世界的溫度，才是我們最大的成就?！睆耐醢⒁痰牟±?，我們看到：鼻內(nèi)鏡術(shù)后粘連、嗅覺下降、鼻塞的管理，不是“做完手術(shù)就結(jié)束”，而是需要“評估-干預-