一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科慢性鼻竇炎伴咳嗽伴頭痛查房治療課件01前言前言站在治療室的窗前，望著走廊里扶著額頭、咳嗽不止的患者，我總想起導(dǎo)師說過的一句話：“慢性鼻竇炎不是‘小毛病’，它藏著患者說不出的痛?！苯陙?，隨著環(huán)境變化和診療認(rèn)知的提升，慢性鼻竇炎（CRS）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國成人CRS患病率已達(dá)8.6%，其中約40%的患者伴隨咳嗽，35%合并頭痛——這兩個(gè)癥狀像“隱形的繩子”，勒得患者白天無法集中精力工作，夜里睡不安穩(wěn)，生活質(zhì)量直線下降。今天我們要討論的病例，正是一位被CRS“纏住”三年的患者。查房的意義不僅是梳理治療方案，更要從護(hù)理視角挖掘患者的真實(shí)需求：咳嗽是鼻后滴漏還是氣道高反應(yīng)？頭痛是竇腔壓力還是神經(jīng)牽涉？這些細(xì)節(jié)，往往藏著改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹“醫(yī)生，我這咳嗽快把肺咳出來了，頭也像被箍了緊箍咒……”記得兩周前門診，42歲的李女士扶著桌沿坐下，聲音帶著沙啞。她的主訴很典型：反復(fù)鼻塞、流膿涕三年，近半年加重，伴夜間刺激性干咳（每晚3-5次，咳醒后需坐起緩解），前額及顳部脹痛（晨起1小時(shí)最重，午后稍減輕），曾自行服用止咳藥、止痛藥，效果甚微。追問病史，李女士有塵螨過敏史，三年前因“感冒”后鼻塞未愈，逐漸發(fā)展為膿涕；無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)吸煙史。查體可見：鼻甲充血腫脹，中鼻道有黏性膿涕（后鼻鏡下見膿涕自鼻咽部倒流）；咽部黏膜充血，后壁可見“鵝卵石樣”改變（典型鼻后滴漏體征）；鼻竇CT提示雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，左側(cè)上頜竇可見液平（圖1）；肺功能檢查未見異常，排除咳嗽變異性哮喘；過敏原篩查顯示塵螨IgE（+++）。病例介紹入院后予規(guī)范治療：鼻用糖皮質(zhì)激素（糠酸莫米松）、口服大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素）、生理鹽水鼻腔沖洗，輔以抗組胺藥（氯雷他定）。但李女士仍反映“晨起頭痛還是明顯，昨晚咳了四次”——這提示我們需要更細(xì)致的護(hù)理干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士的困擾，我們從“癥狀-生理-心理”三維展開評(píng)估：身體評(píng)估鼻部癥狀：鼻塞呈持續(xù)性（VAS評(píng)分7分），膿涕為黃色黏稠狀（每日需用10-15張紙巾），嗅覺減退（能分辨醋、酒精，無法識(shí)別花香）；鼻腔沖洗后鼻塞可緩解2-3小時(shí)，但4小時(shí)后復(fù)加重。01咳嗽特點(diǎn)：以夜間平臥時(shí)為主（23:00-2:00高發(fā)），為刺激性干咳，偶有少量白黏痰（與膿涕倒流相關(guān)）；咳嗽時(shí)伴咽部異物感，無胸悶、氣促。02頭痛特征：定位在前額、顳部（符合上頜竇、篩竇受累的神經(jīng)分布），性質(zhì)為悶脹感（VAS評(píng)分6分），與體位相關(guān)（晨起竇腔內(nèi)積液因重力作用積聚，壓力增高；午后直立位引流后減輕）；無惡心、嘔吐，無視力模糊。03心理社會(huì)評(píng)估李女士是小學(xué)教師，因咳嗽、頭痛影響授課（上周公開課中途咳到說不出話），同事議論“是不是得了傳染病”；丈夫工作忙，孩子剛上初中，她擔(dān)心“拖累家人”。訪談中她數(shù)次嘆氣：“我現(xiàn)在最怕天黑，一躺床上就開始咳，越咳越急，越急越咳……”焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。輔助檢查補(bǔ)充睡眠監(jiān)測(cè)提示：夜間覺醒次數(shù)5次（正?！?次），主要因咳嗽和頭痛；鼻阻力檢測(cè)顯示總鼻阻力0.35kPas/L（正?！?.3kPas/L），提示鼻腔通氣障礙明顯。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷疼痛（頭痛）與鼻竇黏膜腫脹、竇腔積液致壓力增高有關(guān)（依據(jù)：晨起前額顳部悶脹，VAS評(píng)分6分）；基于評(píng)估，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：睡眠型態(tài)紊亂與夜間咳嗽、頭痛導(dǎo)致覺醒次數(shù)增加有關(guān)（依據(jù)：睡眠監(jiān)測(cè)覺醒5次，白天精力差）；清理呼吸道無效與鼻后滴漏刺激咽喉、咳嗽反射減弱有關(guān)（依據(jù)：夜間刺激性干咳，咽部可見膿涕附著）；焦慮與癥狀反復(fù)、社會(huì)功能受損有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“怕影響工作和家庭”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“癥狀控制-生理調(diào)節(jié)-心理支持”的分層目標(biāo)，具體措施如下：（一）清理呼吸道無效：1周內(nèi)咳嗽頻率降低50%，夜間咳醒≤2次鼻腔沖洗指導(dǎo)：使用37-38℃生理鹽水（接近體溫避免刺激），取身體前傾、頭偏向患側(cè)位（李女士左側(cè)上頜竇積液，故頭偏左），沖洗時(shí)用口呼吸，避免水進(jìn)入咽鼓管。示范后讓其復(fù)述，觀察操作（第一次她頭抬得太高，水從對(duì)側(cè)鼻腔流出不徹底，糾正后膿涕排出量明顯增加）。體位干預(yù)：夜間睡眠時(shí)抬高床頭15-30（用楔形枕），減少平臥時(shí)鼻后滴漏。李女士反饋“第一晚試了，咳的次數(shù)從5次減到3次，能接上覺了”。霧化吸入配合：予布地奈德混懸液2ml+生理鹽水2ml霧化（每日2次），重點(diǎn)指導(dǎo)“深吸氣-屏氣3秒-慢呼氣”，確保藥物覆蓋咽喉部。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）疼痛（頭痛）：3天內(nèi)頭痛VAS評(píng)分≤3分，無明顯影響生活鼻腔用藥護(hù)理：鼻用激素（糠酸莫米松）在沖洗后10分鐘使用，指導(dǎo)“頭稍前傾，噴嘴朝向鼻腔外側(cè)壁（避免直接噴向鼻中隔），每側(cè)2噴，用后輕輕吸氣”。觀察用藥2小時(shí)后頭痛是否緩解（李女士首次用藥后2小時(shí)反饋“額頭沒那么緊了”）。局部物理干預(yù)：晨起頭痛明顯時(shí)，用40℃熱毛巾（包裹干毛巾避免燙傷）熱敷前額及顳部，每次15分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)。疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日8:00、14:00、20:00用VAS量表記錄，結(jié)合患者描述調(diào)整措施（如某天晨起評(píng)分7分，追問發(fā)現(xiàn)前晚未堅(jiān)持沖洗，加強(qiáng)宣教后次日評(píng)分降至5分）。睡眠型態(tài)紊亂：1周內(nèi)夜間覺醒≤2次，白天精力改善睡眠環(huán)境調(diào)整：指導(dǎo)使用防螨床品（李女士塵螨過敏），臥室濕度保持40%-60%（用濕度計(jì)監(jiān)測(cè)），避免空調(diào)直吹（冷空氣可能刺激鼻黏膜）。放松訓(xùn)練：睡前30分鐘進(jìn)行“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏氣7秒-呼氣8秒），配合漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松）。李女士說：“剛開始覺得麻煩，現(xiàn)在習(xí)慣了，躺下能更快平靜?！庇盟帟r(shí)間調(diào)整：將抗組胺藥（氯雷他定）改至睡前1小時(shí)服用（原晨起服用），利用其輕度鎮(zhèn)靜作用輔助睡眠，反饋“昨晚只醒了1次，早上沒那么困”。焦慮：2周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，自述“對(duì)治療有信心”認(rèn)知行為干預(yù)：用“癥狀日記”幫助李女士記錄每日鼻塞、咳嗽、頭痛的變化（附用藥、沖洗、睡眠情況），讓她直觀看到“今天咳了2次，比前天少”“沖洗后頭痛輕了”，增強(qiáng)控制感。社會(huì)支持鏈接：聯(lián)系其丈夫參與查房，解釋“咳嗽不是傳染病，是鼻后滴漏”，指導(dǎo)丈夫睡前幫她熱敷額頭；與學(xué)校溝通調(diào)整課程（暫時(shí)減少早晚自習(xí)），李女士說：“老公現(xiàn)在主動(dòng)幫我準(zhǔn)備沖洗鹽水，校長(zhǎng)也說課可以調(diào)，心里松快多了?！蓖榻逃喊才磐》恳芽祻?fù)的CRS患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我當(dāng)初也咳得睡不著，堅(jiān)持沖洗和用藥3個(gè)月，現(xiàn)在基本不咳了”），降低她的孤立感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CRS若控制不佳，可能引發(fā)眶周蜂窩織炎、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，而反復(fù)劇烈咳嗽可能導(dǎo)致胸痛、頭痛加重。我們重點(diǎn)觀察：感染跡象：監(jiān)測(cè)體溫（李女士入院時(shí)36.8℃，正常），觀察眶周是否紅腫、壓痛（每日觸診），有無視力模糊（詢問“看手機(jī)字清楚嗎？”），若出現(xiàn)發(fā)熱（>37.8℃）或眶周腫脹，立即通知醫(yī)生。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛性質(zhì)突然變?yōu)椤罢褬印?，伴惡心、嘔吐、意識(shí)模糊（李女士無此癥狀，但需警惕）。咳嗽相關(guān)損傷：觀察咳嗽時(shí)有無胸痛（李女士偶有胸骨后輕微不適，考慮咳嗽震動(dòng)，指導(dǎo)咳嗽時(shí)用手輕按胸部緩沖）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钆恐贫恕?個(gè)月康復(fù)計(jì)劃”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：疾病認(rèn)知“慢性鼻竇炎像‘鼻腔里的慢性炎癥’，需要耐心管理。咳嗽和頭痛不是‘治不好’，而是需要堅(jiān)持規(guī)范治療（至少3個(gè)月）?！庇脠D卡解釋鼻后滴漏的機(jī)制：“鼻竇的膿涕流到咽喉，就會(huì)刺激咳嗽；竇腔里的‘積水’壓著神經(jīng)，就會(huì)頭痛——沖洗和用藥就是幫鼻竇‘排水’‘消炎’。”用藥指導(dǎo)鼻用激素：“即使癥狀緩解也要堅(jiān)持用，突然停藥容易反復(fù)，就像澆花不能澆一半?！北乔粵_洗：“每天2次，鹽水要煮沸放涼（避免細(xì)菌污染），沖洗時(shí)別太用力，耳朵脹了就停一停?！边^敏管理：“家里別鋪地毯，每周用55℃以上熱水燙洗床單，外出戴防螨口罩（示范正確佩戴）?！彪S訪計(jì)劃“2周后復(fù)查鼻內(nèi)鏡（看竇口開放情況），1個(gè)月查鼻竇CT（評(píng)估黏膜恢復(fù)），有這些情況立即來院：發(fā)熱、眼腫、頭痛突然加重、咳嗽帶血……”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，李女士笑著說：“今天頭沒那么脹了，昨晚只咳了1次，能睡整覺了！”這讓我更深刻體會(huì)到：慢性鼻竇炎的護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的