醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度匯報(bào)人：文小庫(kù)2025-06-21目錄CONTENTS01組織架構(gòu)與職責(zé)分工02感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警體系03標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行規(guī)范04抗菌藥物臨床應(yīng)用管理05重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防控06質(zhì)量改進(jìn)與持續(xù)培訓(xùn)01組織架構(gòu)與職責(zé)分工感染管理委員會(huì)職能制定感染預(yù)防與控制工作計(jì)劃培訓(xùn)和宣傳教育監(jiān)測(cè)和評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)感染疫情應(yīng)對(duì)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定科學(xué)、合理的感染預(yù)防與控制工作計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。定期開(kāi)展感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正感染防控中的薄弱環(huán)節(jié)。組織全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和能力。制定醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案，組織應(yīng)急演練和疫情處置工作，確保及時(shí)、有效地應(yīng)對(duì)感染疫情。感染防控負(fù)責(zé)人職責(zé)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)感染防控工作，負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行本科室的感染防控計(jì)劃和措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守感染防控制度，做好個(gè)人防護(hù)和手衛(wèi)生，遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。科室感染防控崗位責(zé)任保潔人員職責(zé)保潔人員應(yīng)按照醫(yī)院感染防控要求，做好環(huán)境清潔和消毒工作，確保醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生質(zhì)量。探視和陪護(hù)人員管理探視和陪護(hù)人員應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)定，減少院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，做好自身防護(hù)措施。多部門協(xié)作機(jī)制要求醫(yī)療部門與感染管理部門協(xié)作醫(yī)療部門應(yīng)積極配合感染管理部門開(kāi)展感染防控工作，及時(shí)報(bào)告感染病例和疑似病例，共同分析感染原因和制定防控措施。藥學(xué)部門與感染管理部門協(xié)作藥學(xué)部門應(yīng)提供感染防控所需的藥品和消毒劑，并保證藥品質(zhì)量和合理使用。后勤保障部門與感染管理部門協(xié)作后勤保障部門應(yīng)提供感染防控所需的物資和設(shè)備，并確保其質(zhì)量和正常使用。多部門協(xié)調(diào)會(huì)議制度建立多部門協(xié)調(diào)會(huì)議制度，定期召開(kāi)會(huì)議，共同研究和解決感染防控工作中的問(wèn)題和難點(diǎn)。02感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警體系重點(diǎn)科室病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)手術(shù)室監(jiān)測(cè)血液凈化室監(jiān)測(cè)兒科病房監(jiān)測(cè)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)疑似感染病例及時(shí)上報(bào)。對(duì)手術(shù)室的手術(shù)部位感染、器械污染等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保手術(shù)安全。對(duì)血液凈化室的環(huán)境、設(shè)備、操作等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，預(yù)防血液污染。對(duì)兒科病房的呼吸道感染、腸道感染等常見(jiàn)病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。多重耐藥菌感染追蹤分析耐藥菌種類監(jiān)測(cè)耐藥菌定植與感染區(qū)分耐藥菌感染病例分析耐藥菌控制措施評(píng)估定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)耐藥菌的種類和數(shù)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析耐藥菌的分布和變化趨勢(shì)。對(duì)耐藥菌感染病例進(jìn)行個(gè)案分析，找出感染原因和傳播途徑。明確區(qū)分耐藥菌的定植和感染，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。對(duì)耐藥菌感染控制措施的效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整控制策略。暴發(fā)事件識(shí)別及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)事件，分析感染源、感染途徑和危險(xiǎn)因素。暴發(fā)事件報(bào)告及時(shí)向上級(jí)部門和相關(guān)部門報(bào)告暴發(fā)事件，確保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。暴發(fā)事件調(diào)查組織專業(yè)人員對(duì)暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，提出針對(duì)性的控制措施和建議。暴發(fā)事件處置根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取緊急措施控制感染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。暴發(fā)事件預(yù)警響應(yīng)流程03標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行規(guī)范手衛(wèi)生實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)接觸患者前后，進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸體液、血液后，脫手套后等。洗手時(shí)機(jī)采用六步洗手法，用流動(dòng)水徹底清洗雙手及腕部，注意指甲縫、指尖等易忽視部位。洗手方法當(dāng)手部無(wú)明顯污染時(shí)，可使用含酒精的手消毒劑進(jìn)行快速消毒。手消毒個(gè)人防護(hù)用品分級(jí)配置基本防護(hù)包括工作服、帽子、醫(yī)用口罩等，適用于普通診療環(huán)境。01加強(qiáng)防護(hù)在接觸傳染病患者或進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的操作時(shí)，需加穿隔離衣、防護(hù)眼鏡、口罩等。02嚴(yán)密防護(hù)處理呼吸道傳染病患者或進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，應(yīng)佩戴N95口罩、防護(hù)面罩、手套等，確保全方位防護(hù)。03安全注射操作指南確保注射器、針頭等器械無(wú)菌，檢查藥物劑量、有效期及配伍禁忌。注射前準(zhǔn)備注射過(guò)程廢棄物處理遵循無(wú)菌操作原則，一人一針一管，避免交叉感染。注射部位應(yīng)消毒，注射后需按壓止血。注射器、針頭等銳利廢棄物應(yīng)放入專用銳器盒中，避免刺傷和交叉感染。同時(shí)，廢棄物需進(jìn)行分類處理，確保環(huán)境安全。04抗菌藥物臨床應(yīng)用管理分級(jí)使用權(quán)限制度高級(jí)職稱醫(yī)師可使用一、二、三線抗菌藥物，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可開(kāi)具，并需有藥敏結(jié)果和會(huì)診意見(jiàn)支持。03可使用一、二線抗菌藥物，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可開(kāi)具，并需有藥敏結(jié)果支持。02中級(jí)職稱醫(yī)師初級(jí)職稱醫(yī)師僅限使用一線抗菌藥物，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可開(kāi)具。01病原學(xué)送檢率管控住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率必須達(dá)到規(guī)定比例，以確保用藥的針對(duì)性和有效性。微生物標(biāo)本送檢率檢測(cè)結(jié)果反饋率必須按照規(guī)范進(jìn)行送檢，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原菌和藥物敏感性。必須及時(shí)將檢測(cè)結(jié)果反饋給臨床科室，以指導(dǎo)臨床用藥。123由多學(xué)科專家組成，包括臨床藥師、微生物學(xué)專家、感染控制專家等。評(píng)估小組對(duì)臨床科室提出的聯(lián)合用藥申請(qǐng)進(jìn)行評(píng)估，包括用藥指征、藥物選擇、劑量、用法等。評(píng)估內(nèi)容給出明確的評(píng)估意見(jiàn)，指導(dǎo)臨床科室合理使用抗菌藥物，確保用藥的安全性和有效性。評(píng)估結(jié)果聯(lián)合用藥專家評(píng)估機(jī)制05重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防控手術(shù)部位清潔與消毒手術(shù)器械滅菌在手術(shù)前，確保手術(shù)部位清潔，并使用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行皮膚消毒。確保手術(shù)使用的器械、敷料等物品均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格滅菌處理。手術(shù)部位感染防控?zé)o菌操作技術(shù)手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，減少手術(shù)部位污染的機(jī)會(huì)。術(shù)后傷口護(hù)理術(shù)后對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行妥善護(hù)理，保持傷口干燥、清潔，避免感染。導(dǎo)管相關(guān)血流感染控制6px6px6px選擇合適的導(dǎo)管，確保插入時(shí)遵循無(wú)菌操作原則。導(dǎo)管選擇與插入對(duì)導(dǎo)管周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，保持皮膚干燥、清潔。皮膚消毒與護(hù)理定期更換導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢，防止堵塞和感染。導(dǎo)管維護(hù)010302定期監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生情況，及時(shí)采取干預(yù)措施。導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)04呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防呼吸機(jī)管理保持呼吸機(jī)管路及附件的清潔和消毒，定期更換呼吸機(jī)管路。床頭抬高將患者床頭抬高至適宜的角度，以減少胃內(nèi)容物反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)?？谇恍l(wèi)生定期為患者清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，減少口腔細(xì)菌滋生。呼吸機(jī)相關(guān)感染監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生情況，及時(shí)采取干預(yù)措施。06質(zhì)量改進(jìn)與持續(xù)培訓(xùn)感染漏報(bào)率核查方法通過(guò)定期核查感染病例，確保感染數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)情況。定期核查感染病例漏報(bào)調(diào)查與反饋漏報(bào)率統(tǒng)計(jì)與分析針對(duì)發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)情況，進(jìn)行深入調(diào)查，了解原因，并將調(diào)查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，以便及時(shí)糾正。對(duì)漏報(bào)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，找出漏報(bào)的主要原因和趨勢(shì)，為制定針對(duì)性的防控措施提供依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員分層培訓(xùn)體系崗前培訓(xùn)對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能，確保他們具備基本的防控能力。專項(xiàng)培訓(xùn)持續(xù)培訓(xùn)針對(duì)不同崗位和職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員，開(kāi)展針對(duì)性的專項(xiàng)培訓(xùn)，提高他們的感染防控意識(shí)和技能水平。定期組織醫(yī)務(wù)人員參加感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)和技術(shù)，以適應(yīng)不斷變化的防控需求。123年度防控效果評(píng)估反饋