2025年處方管理與病歷書寫基本規(guī)范試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《處方管理辦法》，普通處方的印刷用紙顏色為（）A.白色B.淡黃色C.淡綠色D.淡紅色2.門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^（）常用量。A.1日B.3日C.7日D.15日3.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.244.處方中“Rp”的含義是（）A.用法B.取C.注意事項(xiàng)D.藥品名稱5.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改時，應(yīng)經(jīng)（）審核確認(rèn)。A.科室主任B.醫(yī)務(wù)部門C.患者本人D.原書寫醫(yī)師6.普通處方的有效期限為（）A.1日B.3日C.5日D.7日7.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用（）A.紅色墨水B.純藍(lán)墨水C.藍(lán)黑圓珠筆D.黑色圓珠筆8.為門（急）診癌癥疼痛患者開具的麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^（）常用量。A.3日B.7日C.15日D.30日9.處方中“qd”的含義是（）A.每日一次B.每日兩次C.每日三次D.每小時一次10.首次病程記錄的內(nèi)容不包括（）A.病例特點(diǎn)B.診斷依據(jù)C.上級醫(yī)師查房意見D.診療計劃11.處方中患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明（）A.身高B.體重C.出生體重D.胎齡12.住院病歷中，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.4813.根據(jù)《處方管理辦法》，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”，其中“查用藥合理性”需核對（）A.科別、姓名、年齡B.藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量C.配伍禁忌、用藥合理性D.臨床診斷14.門診病歷記錄應(yīng)在患者就診時及時完成，急診病歷應(yīng)在（）內(nèi)完成。A.10分鐘B.30分鐘C.1小時D.2小時15.處方中藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用（）A.通用名B.商品名C.縮寫體D.遵醫(yī)囑16.住院患者的入院記錄應(yīng)在入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.4817.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方（）次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并限制其處方權(quán)。A.2B.3C.4D.518.病歷中需書寫患者既往史，包括（）A.過敏史B.手術(shù)史C.預(yù)防接種史D.以上均是19.麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為（）A.白色B.淡黃色C.淡綠色D.淡紅色20.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），確保各環(huán)節(jié)信息可追溯。A.登錄賬號B.操作權(quán)限C.數(shù)字簽名D.以上均是二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.處方的前記部分應(yīng)包括（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡B.門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號C.臨床診斷D.開具日期2.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.可修改、可追溯3.藥師調(diào)劑處方時“四查十對”中的“十對”包括（）A.對科別、姓名、年齡B.對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量C.對配伍禁忌D.對臨床診斷4.門（急）診病歷記錄的內(nèi)容包括（）A.主訴、現(xiàn)病史、既往史B.陽性體征、必要的陰性體征C.輔助檢查結(jié)果D.診斷及治療意見5.處方開具的規(guī)則包括（）A.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟嶣.藥品名稱應(yīng)使用規(guī)范的中文或英文名稱C.西藥和中成藥可分別開具處方，也可開具一張?zhí)幏紻.中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方6.住院病歷中的病程記錄包括（）A.日常病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.疑難病例討論記錄D.搶救記錄7.麻醉藥品和第一類精神藥品的處方應(yīng)（）A.單獨(dú)存放B.保存3年C.專冊登記D.由藥學(xué)部門指定專人保管8.病歷中需記錄的“三史”包括（）A.現(xiàn)病史B.既往史C.個人史D.家族史9.處方的有效期限和用量規(guī)定正確的是（）A.普通處方一般不得超過7日用量B.急診處方一般不得超過3日用量C.特殊情況下需超量使用時，醫(yī)師應(yīng)注明理由并再次簽名D.麻醉藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3日用量（門急診患者）10.電子病歷的基本要求包括（）A.具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能B.采用可靠的方法進(jìn)行身份識別C.確保電子病歷內(nèi)容真實(shí)、完整D.長期保存時應(yīng)符合國家有關(guān)要求三、判斷題（每題2分，共20分）1.處方中的藥品數(shù)量應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，單位為克（g）、毫克（mg）等，中藥飲片以劑為單位。（）2.住院患者的體溫單應(yīng)記錄患者入院后的體溫、脈搏、呼吸等生命體征，手術(shù)患者應(yīng)記錄手術(shù)日期和時間。（）3.醫(yī)師可在計算機(jī)系統(tǒng)中為自己開具麻醉藥品處方。（）4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，可用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（）5.門診處方一般不得超過7日用量，急診處方不得超過3日用量，特殊情況下需延長時，醫(yī)師應(yīng)注明理由。（）6.首次病程記錄中，初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，先寫主要診斷，后寫次要診斷。（）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作。（）8.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）9.處方的調(diào)劑流程為：收方→審方→調(diào)配→核對→發(fā)藥。（）10.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述處方的“四查十對”具體內(nèi)容。2.簡述病歷書寫的基本要求（至少5項(xiàng)）。3.簡述麻醉藥品和第一類精神藥品處方的特殊管理要求（至少4項(xiàng)）。4.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別及管理要點(diǎn)。五、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：某醫(yī)院醫(yī)師為一名慢性疼痛患者開具處方，內(nèi)容為：“鹽酸哌替啶注射液100mg×3支，用法：100mg肌內(nèi)注射q8h”。藥師審核時發(fā)現(xiàn)該處方未注明患者身份證號，且未簽寫醫(yī)師電子簽名。問題：（1）該處方存在哪些不規(guī)范之處？（2）藥師應(yīng)如何處理？案例2：某患者因“上呼吸道感染”就診，門診病歷記錄如下：“主訴：發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史：患者3天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴咳嗽、咽痛，無咳痰。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，咽部充血，雙肺呼吸音清。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。診斷：上呼吸道感染。處理：頭孢呋辛酯片0.25gbidpo×7天?！眴栴}：（1）該門診病歷記錄存在哪些缺陷？（2）如何規(guī)范書寫？答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.A3.C4.B5.B6.A7.D8.C9.A10.C11.B12.C13.D14.B15.D16.C17.B18.D19.D20.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABD9.ABC10.ABCD三、判斷題1.√2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、簡答題1.四查十對：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2.病歷書寫基本要求：①客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；②使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫時可用黑色圓珠筆；③內(nèi)容表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；④錯字修改應(yīng)雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名；⑤實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；⑥電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求，確保身份識別、內(nèi)容完整、可追溯。3.麻醉藥品和第一類精神藥品處方特殊管理要求：①處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”；②門急診患者注射劑每張?zhí)幏健?日常用量，控緩釋制劑≤15日常用量；③需填寫患者身份證明編號，代辦人需提供身份證明；④處方單獨(dú)存放，保存3年備查；⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專用賬冊，專冊登記，內(nèi)容包括患者姓名、身份證號、藥品名稱、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號等；⑥醫(yī)師需經(jīng)麻醉藥品和精神藥品使用知識培訓(xùn)并考核合格后，方可取得相應(yīng)處方權(quán)。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷區(qū)別及管理要點(diǎn)：區(qū)別：①載體不同（電子數(shù)據(jù)vs紙質(zhì)）；②修改方式不同（需保留修改痕跡vs雙線劃改）；③存儲與查閱方式不同（依賴信息系統(tǒng)vs直接翻閱）；④法律效力需通過電子簽名、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)保障。管理要點(diǎn)：①具備嚴(yán)格的用戶身份認(rèn)證、授權(quán)管理和操作日志；②采用可靠的方式保存電子數(shù)據(jù)，防止篡改、丟失；③歸檔后原則上不得修改，特殊情況需修改時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核并保留修改痕跡；④長期保存需符合國家電子檔案管理要求；⑤確保患者隱私保護(hù)，符合《個人信息保護(hù)法》相關(guān)規(guī)定。五、案例分析題案例1（1）不規(guī)范之處：①麻醉藥品處方未填寫患者身份證明編號（根據(jù)《處方管理辦法》，麻醉藥品和第一類精神藥品處方需填寫患者身份證號或代辦人身份證號）；②醫(yī)師未簽寫電子簽名（處方需經(jīng)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章）；③鹽酸哌替啶為麻醉藥品注射劑，門急診患者每張?zhí)幏讲坏贸^1日常用量（該處方開具3支，每支100mg，q8h使用，超1日用量）。（2）藥師處理措施：①拒絕調(diào)劑該處方；②及時告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具；③若醫(yī)師拒絕修改，應(yīng)記錄并報告藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部門；④提醒醫(yī)師麻醉藥品處方的用量限制及身份信息填寫要求。案例2（1）缺陷：①現(xiàn)病史描述不完整，未記錄發(fā)熱的熱型（如稽留熱、弛張熱）、咳嗽的性質(zhì)（干咳或有痰）、咽痛的程度（是否影響吞咽）等；②既往史未記錄藥物過敏史（如是否對頭孢類藥物過敏）；③查體未記錄扁桃體是否腫大、咽部充血的具體部位（如腭弓、懸雍垂）；④輔助檢查未注明檢查時間及醫(yī)院；⑤處理部分未注明藥物的規(guī)格（如頭孢呋辛酯片的規(guī)格是0.125g/片還是0.25g/片）；⑥未記錄患者的聯(lián)系方式或復(fù)診要求。（2）規(guī)范書寫建議：現(xiàn)病史：“患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性干咳、咽刺痛（吞咽時加重），無寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難?！奔韧罚骸胺裾J(rèn)高血壓、糖尿病