手外傷及斷指再植手外傷斷指再植復(fù)習(xí)解剖損傷原因臨床檢查治療原則常見(jiàn)損傷授課內(nèi)容手部解剖皮膚、骨、關(guān)節(jié)、肌腱、手內(nèi)在肌、神經(jīng)、血管

手皮膚特點(diǎn)：手皮膚在厚度、質(zhì)地、彈性、結(jié)構(gòu)與其他部位皮膚有所不同，并具有特殊的結(jié)構(gòu)－皮紋、指甲。手關(guān)節(jié)

解

剖手部關(guān)節(jié)拇長(zhǎng)展肌腱手背部結(jié)構(gòu)手的血管神經(jīng)神經(jīng)-運(yùn)動(dòng)支配正中神經(jīng)――拇長(zhǎng)屈肌、大魚(yú)際肌、拇收肌長(zhǎng)頭、I—II蚓狀肌、指深屈肌橈側(cè)半橈神經(jīng)――伸指、伸拇、伸腕尺神經(jīng)――拇收肌短頭，小魚(yú)際肌、III、IV蚓狀肌骨間肌，指深屈肌尺側(cè)半神經(jīng)-感覺(jué)支配正中神經(jīng)：橈側(cè)3個(gè)半指，背側(cè)中節(jié)指骨以遠(yuǎn)，大魚(yú)際區(qū)橈神經(jīng)：背側(cè)3指感覺(jué)區(qū)域尺神經(jīng)：尺側(cè)1個(gè)半指，小魚(yú)際區(qū)手的感覺(jué)區(qū)第一節(jié)概述一、休息位二、功能位三、常見(jiàn)損傷原因四、手外傷的處理原則

一、休息位（restposition）

是手休息時(shí)所處于自然靜止的姿勢(shì)。如：握筆姿勢(shì)越向小指，指尖越向手掌中心，拇指末端指腹及食指末節(jié)的橈側(cè)，手伸直時(shí)拇指掌部與手掌呈直角。

二、功能位（functionalposition）:是手進(jìn)行勞動(dòng)，工作時(shí)最常用和功能最大的姿勢(shì)。三、損傷原因

刺傷、銳器傷、鈍器傷擠壓傷、火器傷手部穿透?jìng)中g(shù)中手術(shù)取出物手部壓榨傷術(shù)后植皮術(shù)后植皮打包火器傷手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)中手術(shù)中異物取出手術(shù)后絞榨傷（術(shù)前）術(shù)中清創(chuàng)手術(shù)后四、手外傷的處理原則1、早期正確的傷口止血、減少污染、力爭(zhēng)一期閉合。2、詳細(xì)了解手部傷情：部位、大小、性質(zhì)、畸形、血循環(huán)、功能障礙等情況。3、力爭(zhēng)在傷后6～8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。4、盡可能一期修復(fù)深部所有組織。5、妥善的術(shù)后處理，傷手應(yīng)固定于功能位。

第二節(jié)手部皮膚損傷

一、皮膚損傷的檢查

了解傷口的部位、大小、形狀、損

傷性質(zhì)，皮膚有無(wú)缺損、有無(wú)壞死

檢查傷口深部的組織，可以從手指的畸形、功能障礙、感覺(jué)、傷口深淺來(lái)判斷。二、皮膚損傷的處理1、單純手指皮膚損傷：V-Y、鄰指、遠(yuǎn)位皮瓣、皮管2、手背部皮膚損傷：真皮下血管網(wǎng)、帶蒂或皮瓣移植3、手部撕脫傷：拇指－踇甲皮瓣全手－腹部皮下埋藏皮瓣聯(lián)合移植（新方法）單純手指末節(jié)皮膚傷手指?jìng)?cè)方皮瓣移位術(shù)拇指末節(jié)損傷－鎖骨下皮管修復(fù)術(shù)后手部皮瓣供區(qū)皮瓣取皮區(qū)受區(qū)情況供區(qū)皮瓣切取帶血管的皮瓣皮瓣已縫合第三節(jié)手部肌腱的損傷屈肌腱結(jié)構(gòu)伸指肌腱伸拇長(zhǎng)短肌腱中央腱束、側(cè)腱束

一、肌腱損傷的檢查

拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂：固定拇指近節(jié)，指間關(guān)節(jié)

不能主動(dòng)屈曲。

指深屈肌腱斷裂：當(dāng)固定患指中節(jié)，則遠(yuǎn)側(cè)

指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲。指淺屈肌腱斷裂：固定患指外的其它三個(gè)手指于伸直位，讓病人屈曲患指，近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲。正常休息位改變術(shù)后休息位恢復(fù)指深屈肌腱檢查伸肌腱在手掌背部斷裂：掌指關(guān)節(jié)不能伸直指伸肌腱斷裂伸肌腱中央腱束斷裂：近側(cè)指間關(guān)節(jié)喪失主動(dòng)伸直能力，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)能主動(dòng)伸直鈕孔畸形伸指肌腱止點(diǎn)斷裂垂?fàn)钪富涡袖X板固定二、肌腱損傷的處理屈伸肌腱無(wú)論在何區(qū)域斷裂，均應(yīng)進(jìn)行一期縫合。提倡肌腱顯微外科縫合方法。使用生物蛋白膠。彈性固定。盡早功能鍛煉，防止肌腱粘連。屈肌腱損傷術(shù)后Kessler縫合法屈肌腱損傷縫合方法第四節(jié)手部血管、神經(jīng)損傷

一、手部血管損傷二、手部神經(jīng)損傷

一、血管損傷

（一）血管檢查

顏色溫度血管搏動(dòng)腫脹

動(dòng)脈損傷――皮膚蒼白，皮溫下降，指腹

癟陷，橈動(dòng)脈搏動(dòng)（－），Cap試驗(yàn)較慢。

靜脈損傷――皮膚瘀紫，腫脹，Cap加快。

（二）血管損傷的修復(fù)1、手外傷如有血循環(huán)障礙應(yīng)積極修復(fù)。2、尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈斷裂應(yīng)同時(shí)一期修復(fù)。3、血管缺損：鄰指動(dòng)脈轉(zhuǎn)移、小靜脈移植。4、血循環(huán)良好，靜脈回流障礙應(yīng)吻合1～2

條靜脈。（二）手部神經(jīng)損傷

1、手部神經(jīng)損傷的檢查

腕部尺神經(jīng)損傷腕部尺神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷（Froment征＋）尺神經(jīng)損傷（爪形手畸形）尺神經(jīng)支配的感覺(jué)區(qū)障礙尺神經(jīng)吻合正中神經(jīng)損傷（大魚(yú)際肌萎縮）正中神經(jīng)支配的感覺(jué)區(qū)障礙正中神經(jīng)腕部損傷正中神經(jīng)術(shù)前檢查正中神經(jīng)損傷（拇對(duì)掌功能障礙）正中神經(jīng)切口與顯露正中神經(jīng)術(shù)中所見(jiàn)在顯微鏡下行正中神經(jīng)吻合術(shù)正中神經(jīng)吻合橈神經(jīng)損傷－因腕部以下無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配，故無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，主要表現(xiàn)感覺(jué)障礙。橈神經(jīng)損傷（上臂下1/3）近年來(lái)對(duì)于手部神經(jīng)的修復(fù)的進(jìn)展：帶蒂骨間前神經(jīng)轉(zhuǎn)位移植重建魚(yú)際肌功能。吻合血管神經(jīng)的伸趾短肌重建拇內(nèi)收功能。帶神經(jīng)血管蒂的外展小指肌移位重建拇指對(duì)掌外展功能。

第五節(jié)手部骨與關(guān)節(jié)損傷

一、手部骨與關(guān)節(jié)損傷的特點(diǎn)

損傷類型復(fù)雜，容易漏診。

復(fù)位固定困難

個(gè)別部位療效差二、手部骨與關(guān)節(jié)損傷的檢查

骨折后除局部腫脹、功能障礙外，手指有明顯短縮、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，診斷不難，但不完全骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易漏診，應(yīng)攝X光片協(xié)助診斷。三、手部骨與關(guān)節(jié)損傷的處理原則早期清創(chuàng)早期內(nèi)固定變開(kāi)放為閉合早期功能鍛煉

四、手部骨折與脫位

腕舟骨骨折（fractureofscaphoid）腕舟骨解剖

跌倒手掌著地，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸橈偏，摔傷后腕關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，鼻煙窩處有明顯壓痛。正常異常

X線片：?？床坏焦钦劬€，易漏診。常需約2周后重?cái)zX線片才能發(fā)現(xiàn)骨折線。

CT檢查有助于早期診斷。

腕舟骨骨折

石膏固定2周，再重?cái)zX線片進(jìn)一步診斷。確診后固定時(shí)間6-12周，若發(fā)生舟骨無(wú)菌性壞死，可行腕關(guān)節(jié)融合。腕舟骨內(nèi)固定術(shù)腕舟骨骨折植骨術(shù)

第一掌骨基底部骨折

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直接外力引起，骨折位于第一掌骨基底部1cm處。骨折近端因拇長(zhǎng)展肌牽拉向橈背側(cè)移位；遠(yuǎn)端受拇長(zhǎng)曲肌和拇收肌牽拉向掌尺側(cè)移位，因此，常呈橈背側(cè)成角畸形。第一掌骨基底部骨折

治療：手法復(fù)位，石膏固定腕關(guān)節(jié)及第一掌指關(guān)節(jié)于功能位，拇指末節(jié)不固定。時(shí)間約4-6周。手術(shù)開(kāi)放復(fù)位、內(nèi)固定

掌骨骨折

常因直接外力或扭轉(zhuǎn)、傳導(dǎo)外力所致。常出現(xiàn)向背側(cè)成角移位。石膏固定或加背側(cè)分骨墊后小夾板固定，6周可愈合。

掌骨骨折開(kāi)放復(fù)位克氏針內(nèi)固定

指骨骨折

直接外力引起者多，常為多發(fā)性指骨骨折。近節(jié)、中節(jié)指骨骨折后移位明顯，末節(jié)指骨骨折常無(wú)明顯移位。交叉克氏針內(nèi)固定

指骨骨折月骨脫位

跌倒時(shí)，手掌支撐地面，腕關(guān)節(jié)極度背伸，使月骨向掌側(cè)脫出，可旋轉(zhuǎn)90°～270°，月骨嵌在腕管內(nèi)，壓迫屈指肌腱及正中神經(jīng)，手指不能完全伸直，正中神經(jīng)支配區(qū)麻木。月骨掌側(cè)脫位月骨周圍背側(cè)脫位

月骨脫位治療：手法復(fù)位石膏固定3周，陳舊性脫位，可手術(shù)復(fù)位。并發(fā)癥：月骨缺血性壞死，可切除月骨。月骨壞死行手術(shù)切除月骨壞死行手術(shù)切除

斷肢（指）再植

第一節(jié)概述1963年我國(guó)在國(guó)際上首先報(bào)道斷肢再植（replantationoflimb）。1965年又成功開(kāi)展了斷指再植（replantationoffinger）。目前：縣級(jí)醫(yī)院，十指再植、幼兒、末節(jié)、多段。

完全離斷：沒(méi)有任何組織相連或清創(chuàng)時(shí)必須將殘存相連的損傷組織切除者。不完全離斷：肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過(guò)總量的2/3，并且主要血管斷離，不吻合血管將導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)肢體壞死。概念－分類第二節(jié)斷肢（指）再植術(shù)一、急救肢體保存二、適應(yīng)癥1、全身狀況：無(wú)危及生命的重要臟器

2、肢體條件：創(chuàng)傷比較局限，切割傷

3、再植時(shí)限：6-8小時(shí)

4、離斷平面：末節(jié)基底部可再植

5、年齡：三、手術(shù)原則1、徹底清創(chuàng)2、重建骨的連續(xù)性3、縫合肌腱、神經(jīng)4、重建血循環(huán)5、閉合傷口6、包扎清創(chuàng)：分A、B兩組顯微鏡下清創(chuàng)A、B組清創(chuàng)克氏針內(nèi)固定縫合關(guān)節(jié)囊、肌腱、神經(jīng)神經(jīng)外膜縫