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整形和解協(xié)議書(shū)甲方(患者):_________,性別:_________,年齡:_________,身份證號(hào)碼:_________乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):_________,法定代表人:_________,地址:_________鑒于甲方有意在乙方處進(jìn)行整形手術(shù),乙方同意為甲方提供整形醫(yī)療服務(wù)。雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、服務(wù)內(nèi)容甲方同意在乙方處進(jìn)行_________(具體整形項(xiàng)目)手術(shù),手術(shù)時(shí)間為_(kāi)________年_________月_________日。乙方將按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,為甲方提供高質(zhì)量的整形醫(yī)療服務(wù)。二、費(fèi)用及支付方式1.整形手術(shù)總費(fèi)用為人民幣_(tái)________元(大寫(xiě):_________元整)。2.甲方應(yīng)于協(xié)議簽訂時(shí)支付預(yù)付款_________元(大寫(xiě):_________元整),剩余款項(xiàng)_________元(大寫(xiě):_________元整)在手術(shù)前支付。3.支付方式:甲方可以通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金或信用卡等方式支付費(fèi)用。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.甲方應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行必要的身體檢查,并將檢查結(jié)果提交乙方。2.甲方應(yīng)按照乙方的要求,提前停止服用某些藥物,并遵循乙方的術(shù)前指導(dǎo)。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)1.乙方將盡最大努力確保手術(shù)安全,但整形手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn),包括但不限于感染、出血、疤痕、效果不理想等。2.甲方應(yīng)充分了解并接受這些風(fēng)險(xiǎn),乙方不對(duì)因甲方個(gè)人原因?qū)е碌氖中g(shù)并發(fā)癥承擔(dān)責(zé)任。五、術(shù)后護(hù)理及復(fù)查1.乙方將提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo),包括傷口護(hù)理、藥物使用等。2.甲方應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理,并按時(shí)回訪復(fù)查。六、協(xié)議的變更及解除1.如甲方或乙方需要變更協(xié)議內(nèi)容,應(yīng)提前書(shū)面通知對(duì)方,經(jīng)雙方協(xié)商一致后,可以變更協(xié)議。2.如發(fā)生不可抗力因素,導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行,雙方可以解除協(xié)議,互不承擔(dān)責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決如雙方在履行協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。八、協(xié)議的有效期本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,有效期為_(kāi)________年。九、其他約定1.甲方應(yīng)遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度,不得有損害醫(yī)院設(shè)施和人員安全的行為。2.乙方應(yīng)保護(hù)甲方的隱私,未經(jīng)甲方同意,不得泄露甲方的個(gè)人信息。甲方(簽字):_________乙方(蓋章):_________法定代表人(簽字):_________簽訂日期:_________年_________月_________日手寫(xiě)簽名處:甲方(簽字):_________________________乙方(蓋章):____
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