心血管內(nèi)科常見疾病診療指南匯編前言心血管疾病是全球范圍內(nèi)導致死亡和殘疾的首要原因，其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率對公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴重威脅。隨著醫(yī)學研究的不斷進展，各類心血管疾病的診療指南也在持續(xù)更新，為臨床實踐提供了循證醫(yī)學依據(jù)。本匯編聚焦高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病五大類心血管內(nèi)科常見疾病，依據(jù)中國2020年高血壓防治指南、2021年冠心病診療指南、2023年心力衰竭診療指南、2022年心房顫動診療指南等最新權(quán)威文件，梳理疾病的概述、診斷要點、治療策略及隨訪管理，旨在為臨床醫(yī)師提供實用、嚴謹?shù)脑\療參考。一、高血壓（一）概述高血壓是指以體循環(huán)動脈血壓升高為主要特征（診室收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），可伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。根據(jù)血壓水平分為1級（____/90-99mmHg）、2級（____/____mmHg）、3級（≥180/110mmHg）；根據(jù)心血管風險分層（結(jié)合危險因素、靶器官損害及臨床并發(fā)癥）分為低危、中危、高危、很高危。（二）診斷要點1.血壓測量：診室血壓：非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg可診斷；家庭血壓：平均收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg；動態(tài)血壓：24小時平均收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg，或白天≥135/85mmHg、夜間≥120/70mmHg。2.危險因素評估：包括年齡（男性＞55歲、女性＞65歲）、吸煙、血脂異常、糖尿病、早發(fā)心血管病家族史（男性＜55歲、女性＜65歲發(fā)病）、肥胖（BMI≥28kg/m2）。3.靶器官損害：心電圖提示左心室肥厚（LVH）、蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）、估算腎小球濾過率（eGFR）下降（＜60ml/min/1.73m2）、視網(wǎng)膜病變（眼底動脈狹窄）。（三）治療策略1.生活方式干預（所有患者的基礎(chǔ)治療）：低鹽飲食：每日鹽攝入＜5g（約1啤酒瓶蓋）；戒煙限酒：徹底戒煙，酒精攝入男性＜25g/天（白酒＜50ml）、女性＜15g/天；運動：每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、慢跑），避免劇烈運動；控制體重：BMI目標＜24kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm；均衡飲食：增加蔬菜（＞500g/天）、水果（____g/天）、全谷物攝入，減少飽和脂肪（如動物內(nèi)臟）和反式脂肪（如油炸食品）。2.藥物治療：啟動時機：高危/很高?；颊撸ㄈ绾喜⑻悄虿　⒛I病、心血管?。⒓磫铀幬镏委煟恢形；颊哐獕骸?40/90mmHg時啟動；低?；颊哐獕骸?60/100mmHg時啟動。一線藥物（五大類）：ACEI（如依那普利、貝那普利）：適用于合并心衰、心梗后、糖尿病腎病患者，禁忌證為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）、妊娠；ARB（如纈沙坦、厄貝沙坦）：適應證與ACEI類似，無干咳副作用；鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平、硝苯地平）：適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓，禁忌證為嚴重心衰、房室傳導阻滯（非二氫吡啶類）；利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達帕胺）：適用于老年高血壓、合并心衰患者，注意監(jiān)測血鉀；β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）：適用于合并心梗后、心衰、快速心律失?；颊?，禁忌證為支氣管哮喘急性發(fā)作、嚴重心動過緩（心率＜50次/分）。聯(lián)合用藥：2級及以上高血壓首選聯(lián)合治療（如ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿劑），單片復方制劑（如纈沙坦氨氯地平、厄貝沙坦氫氯噻嗪）可提高依從性。3.目標血壓：一般患者：＜140/90mmHg；合并糖尿病、腎病、心梗后患者：＜130/80mmHg；老年患者（＞65歲）：＜150/90mmHg，若耐受可降至＜140/90mmHg。（四）隨訪與管理監(jiān)測頻率：初診或調(diào)整藥物后每周監(jiān)測血壓，穩(wěn)定后每月監(jiān)測；隨訪內(nèi)容：評估血壓控制情況、藥物不良反應（如ACEI引起的干咳、利尿劑引起的低鉀）、靶器官損害進展（如腎功能、心電圖）；調(diào)整治療：若血壓未達標，每2-4周調(diào)整藥物劑量或種類；若達標，每3-6個月隨訪1次。二、冠心?。ㄒ唬└攀龉谛牟。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。┦怯捎诠跔顒用}粥樣硬化導致管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死的疾病。主要分為穩(wěn)定性心絞痛（勞力性胸痛，發(fā)作規(guī)律）和急性冠脈綜合征（ACS）（包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA））。（二）診斷要點1.穩(wěn)定性心絞痛：癥狀：勞力性胸痛（胸骨后壓榨感、緊縮感），持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解；心電圖：發(fā)作時ST段壓低（≥0.1mV），緩解后恢復正常；冠脈造影：金標準，顯示冠脈狹窄≥50%。2.ACS：STEMI：突發(fā)劇烈胸痛（持續(xù)＞30分鐘），伴大汗、惡心，心電圖提示ST段抬高（≥0.2mV（胸導聯(lián)）或≥0.1mV（肢體導聯(lián)）），心肌酶（肌鈣蛋白I/T、CK-MB）升高；NSTEMI：胸痛癥狀類似，但心電圖無ST段抬高，心肌酶升高；UA：胸痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長，休息時也可發(fā)作，心肌酶正常。（三）治療策略1.穩(wěn)定性心絞痛：藥物治療：抗血小板：阿司匹林（100mg/天），若不耐受換用氯吡格雷（75mg/天）；調(diào)脂：他汀類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他?。繕薒DL-C＜1.8mmol/L（極高?；颊撸沪率荏w阻滯劑：降低心肌耗氧量，目標心率55-60次/分；硝酸酯類：緩解胸痛（如硝酸甘油舌下含服，1片/5分鐘，最多3片）。血運重建：冠脈狹窄≥70%且藥物治療效果差者，選擇PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）或CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）。2.ACS：緊急處理：立即嚼服阿司匹林（300mg）+替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（300mg）；吸氧（血氧飽和度＜90%）、鎮(zhèn)痛（嗎啡5-10mg皮下注射）；啟動再灌注治療（STEMI關(guān)鍵）：發(fā)病12小時內(nèi)首選PCI（Door-to-Balloon時間＜90分鐘），若無法及時PCI（＞120分鐘），發(fā)病3小時內(nèi)可溶栓（如阿替普酶、尿激酶）；藥物治療：雙抗血小板：阿司匹林+替格瑞洛（180mg負荷量，后90mgbid）或氯吡格雷（300mg負荷量，后75mgqd），持續(xù)12個月（PCI患者）；抗凝：低分子肝素（如依諾肝素）或普通肝素，持續(xù)5-7天；β受體阻滯劑：無禁忌證者盡早使用，降低死亡率；他汀類藥物：盡早啟動，目標LDL-C＜1.8mmol/L；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：用于合并心衰、心梗后患者。（四）隨訪與管理術(shù)后隨訪：PCI患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，復查心電圖、心肌酶、血脂；藥物依從性：強調(diào)阿司匹林、他汀類藥物長期服用（除非有禁忌證）；生活方式調(diào)整：戒煙、低脂飲食、適量運動（心梗后6-8周開始，避免劇烈運動）；預警信號：若出現(xiàn)胸痛加劇、持續(xù)時間延長、伴呼吸困難，應立即就醫(yī)（警惕心梗復發(fā)）。三、心力衰竭（一）概述心力衰竭（心衰）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室射血或充盈能力下降，引起肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的臨床綜合征。根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF）分為：射血分數(shù)降低型心衰（HFrEF）：LVEF＜40%；射血分數(shù)保留型心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，伴舒張功能障礙；射血分數(shù)中間值心衰（HFmrEF）：LVEF40%-49%。（二）診斷要點1.癥狀：呼吸困難（勞力性、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）、乏力、納差、下肢水腫；2.體征：頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大、下肢凹陷性水腫、第三心音（奔馬律）；3.輔助檢查：BNP/NT-proBNP：升高（BNP＞100pg/ml、NT-proBNP＞300pg/ml提示心衰），用于鑒別心衰與肺部疾??；心電圖：提示心肌梗死、心律失常（如房顫）；心臟超聲：評估LVEF、心室大小、瓣膜功能（金標準）；胸部X線：提示肺淤血（肺門影增大、KerleyB線）、心臟擴大。（三）治療策略1.HFrEF：金三角治療（核心）：ACEI/ARB/ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦）：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），降低死亡率，從小劑量開始逐漸加量；β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片、比索洛爾）：降低心肌耗氧量，改善預后，需在干體重狀態(tài)下使用；醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯、依普利酮）：適用于LVEF＜35%、合并心衰或心梗后患者，注意監(jiān)測血鉀；利尿劑：緩解水腫（如呋塞米、托拉塞米），需根據(jù)體重調(diào)整劑量（每日體重下降0.5-1kg）；SGLT2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）：2023年中國心衰指南推薦，無論是否合并糖尿病，均可降低HFrEF患者死亡率；器械治療：LVEF＜35%、NYHAⅡ-Ⅲ級、QRS波增寬（＞150ms）者，植入心臟再同步化治療（CRT）；LVEF＜35%、合并室性心律失常者，植入植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）。2.HFpEF：控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、房顫）；緩解癥狀（利尿劑）；改善舒張功能（β受體阻滯劑、CCB）。（四）隨訪與管理體重監(jiān)測：每日晨起空腹測體重，若3天內(nèi)體重增加＞2kg，提示容量負荷過重，需調(diào)整利尿劑；藥物調(diào)整：每2-4周評估心衰癥狀，調(diào)整ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑劑量（逐漸加量至目標劑量）；避免誘因：預防感染（尤其是呼吸道感染）、避免過度勞累、情緒激動、鈉攝入過多（＜3g/天）；定期復查：每3-6個月復查心臟超聲、BNP/NT-proBNP、腎功能、電解質(zhì)。四、心律失常（以心房顫動為例）（一）概述心房顫動（房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常，表現(xiàn)為心房無序激動和無效收縮，導致心室率紊亂、心功能下降及血栓栓塞風險增加。根據(jù)發(fā)作時間分為陣發(fā)性（＜7天）、持續(xù)性（7-30天）、永久性（＞30天）。（二）診斷要點1.癥狀：心悸、頭暈、黑蒙、乏力，部分患者無癥狀（隱性房顫）；2.心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的f波（頻率____次/分），RR間期絕對不齊；3.血栓風險評估：CHA?DS?-VASc評分（充血性心衰、高血壓、年齡≥75歲（2分）、糖尿病、卒中/TIA/血栓栓塞史（2分）、血管疾病、年齡65-74歲、女性），評分≥2分（男性）或≥3分（女性）需抗凝。（三）治療策略1.抗凝治療（預防血栓栓塞的核心）：非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC，如達比加群、利伐沙班）：首選，療效與華法林相當，出血風險低，無需常規(guī)監(jiān)測INR；華法林：適用于NOAC禁忌者（如嚴重腎功能不全），目標INR2.0-3.0，需定期監(jiān)測（每月1次）。2.控制心室率：目標：靜息心率＜80次/分，活動后＜110次/分；藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾）、非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米）、洋地黃類（如地高辛，適用于合并心衰患者）。3.轉(zhuǎn)復并維持竇性心律：適應證：陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫（＜1年）、癥狀明顯者；方法：藥物轉(zhuǎn)復：如普羅帕酮（無器質(zhì)性心臟病）、胺碘酮（合并器質(zhì)性心臟?。?；電轉(zhuǎn)復：用于藥物轉(zhuǎn)復無效或嚴重心衰、低血壓患者；射頻消融：適用于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，成功率約70%-80%。（四）隨訪與管理抗凝監(jiān)測：NOAC患者每3-6個月復查腎功能（eGFR），華法林患者每月監(jiān)測INR；心率監(jiān)測：每日自測脈搏，若心率＞100次/分或＜50次/分，需就醫(yī)；定期復查：每6-12個月復查心電圖、動態(tài)心電圖、心臟超聲；生活方式調(diào)整：戒煙、限酒、避免咖啡/濃茶，控制體重（肥胖患者易發(fā)生房顫）。五、心肌病（一）概述心肌病是一組以心肌結(jié)構(gòu)和功能異常為主要特征的疾病，排除冠心病、高血壓、瓣膜病等病因。常見類型包括：擴張型心肌?。―CM）：心臟擴大、收縮功能下降；肥厚型心肌?。℉CM）：心肌肥厚、舒張功能障礙；限制型心肌?。≧CM）：心肌纖維化、心室充盈受限（少見）。（二）診斷要點1.擴張型心肌病（DCM）：癥狀：呼吸困難、乏力、水腫（晚期）；體征：心臟擴大、奔馬律、肺部啰音；輔助檢查：心臟超聲提示左心室擴大（LVEDD＞55mm（男性）、＞50mm（女性））、LVEF＜40%；心肌活檢可見心肌細胞變性、壞死。2.肥厚型心肌?。℉CM）：癥狀：勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥（與流出道梗阻有關(guān)）；體征：收縮期雜音（胸骨左緣第3-4肋間），下蹲時雜音減弱（減輕流出道梗阻）；輔助檢查：心臟超聲提示室間隔肥厚（≥15mm）、SAM征（二尖瓣前葉收縮期前向運動）；基因檢測可發(fā)現(xiàn)突變（如MYH7基因）。（三）治療策略1.擴張型心肌?。―CM）：病因治療：抗病毒（如柯薩奇病毒）、戒酒（酒精性DCM）；藥物治療：同HFrEF（金三角、利尿劑、SGLT2抑制劑）；器械治療：LVEF＜35%者植入ICD，合并心衰者植入CRT。2.肥厚型心肌?。℉CM）：緩解流出道梗阻：藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾）、非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米），降低心肌收縮力；手術(shù)：室間隔心肌切除術(shù)（適用于藥物無效、流出道梗阻嚴重者）；射頻消融：酒精室間隔消融（通過注入酒精使室間隔心肌壞死，減輕梗阻）。預防猝死：高?；颊撸ㄈ缂韧鶗炟适?、家族猝死史、LVEF＜50%）植入ICD；生活方式：避免劇烈運動（如跑步、舉重），防止加重流出道梗阻。（四）隨訪與管理擴張型心肌病