ESMO轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌診療指南更新與臨床實踐演講人：日期:目錄CONTENTS01疾病概述02ESMO指南核心更新03系統(tǒng)治療策略04靶向治療進展05免疫治療應(yīng)用實踐06多學(xué)科管理模式01疾病概述流行病學(xué)與分子特征轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要類型，占所有肺癌的85%左右，其發(fā)病率和死亡率均居高不下。發(fā)病率和死亡率分子生物學(xué)特征轉(zhuǎn)移途徑和機制NSCLC具有多種基因突變和重排，如EGFR、KRAS、ALK等，這些分子變異對治療反應(yīng)和預(yù)后具有重要影響。NSCLC主要通過淋巴和血液途徑轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位包括肺內(nèi)、骨骼、腎上腺、腦等，不同轉(zhuǎn)移部位的臨床表現(xiàn)和預(yù)后有所不同。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)更新TNM分期系統(tǒng)根據(jù)原發(fā)腫瘤大?。═）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）進行分期，TNM分期系統(tǒng)是指導(dǎo)NSCLC治療的主要依據(jù)之一。臨床分期與病理分期分期更新對治療的影響臨床分期主要基于影像學(xué)檢查等無創(chuàng)手段，而病理分期則需要通過組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查確定，兩者可能存在差異，治療時應(yīng)綜合考慮。隨著影像學(xué)技術(shù)的進步和新治療方法的出現(xiàn)，NSCLC的分期標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，這對患者的治療決策和預(yù)后評估具有重要意義。123轉(zhuǎn)移性NSCLC預(yù)后分層轉(zhuǎn)移性NSCLC的預(yù)后受多種因素影響，包括患者年齡、性別、身體狀況、腫瘤分期、分子特征、治療方案等。預(yù)后因素基于大量臨床數(shù)據(jù)，已經(jīng)建立了多種預(yù)后評估模型，可以較為準(zhǔn)確地預(yù)測患者的生存時間和治療效果，從而指導(dǎo)治療決策。預(yù)后評估模型根據(jù)患者的預(yù)后情況，可以將患者分為不同的預(yù)后分層，對于不同分層的患者，采取個體化的治療方案可以最大程度地提高治療效果。預(yù)后分層與個體化治療02ESMO指南核心更新更新了轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌一線治療策略，包括化療、靶向治療和免疫治療的最新進展。對驅(qū)動基因陽性患者的治療路徑進行了優(yōu)化，強調(diào)了分子檢測的重要性。增加了對PD-L1表達檢測的建議，以更好地指導(dǎo)免疫治療的應(yīng)用。提供了更多關(guān)于二線及后線治療的選擇，包括新型靶向藥物和免疫療法。2023版更新要點解析驅(qū)動基因陽性患者治療路徑EGFR突變ROS1重排ALK融合其他驅(qū)動基因推薦使用EGFR-TKI藥物，如吉非替尼、厄洛替尼等，對于耐藥患者可考慮使用三代TKI藥物。推薦使用ALK抑制劑，如克唑替尼、色瑞替尼等，對于耐藥患者可考慮使用二代ALK抑制劑。推薦使用ROS1抑制劑，如克唑替尼等。如BRAF、MET等，需針對相應(yīng)靶點選擇敏感藥物。驅(qū)動基因陰性患者診療流程推薦進行化療聯(lián)合免疫治療，免疫治療可選擇PD-1/PD-L1抑制劑，如納武利尤單抗、帕博麗珠單抗等。一線治療二線治療后續(xù)治療對于一線治療失敗的患者，可考慮換用其他免疫治療藥物或采用單藥化療。對于病情進展緩慢、癥狀較輕的患者，可考慮維持治療；對于病情進展迅速的患者，需及時調(diào)整治療方案，換用其他有效藥物。03系統(tǒng)治療策略一線治療藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)推薦藥物包括鉑類、培美曲塞、吉西他濱、長春瑞濱等。02040301免疫檢測點抑制劑PD-1/PD-L1抑制劑已成為一線治療的重要選擇，具有持久療效和較低的毒性。分子標(biāo)志物指導(dǎo)用藥根據(jù)EGFR、ALK、ROS1等基因變異情況，選擇針對性的靶向藥物。聯(lián)合治療方案聯(lián)合化療、靶向治療和免疫治療等多種手段，提高療效和生存率。維持治療方案優(yōu)化單藥維持對于一線治療有效且毒性可耐受的患者，可繼續(xù)單藥維持。雙藥維持對于一線治療療效較好但毒性較大的患者，可選擇雙藥維持。靶向藥物維持對于存在敏感基因變異的患者，可選擇相應(yīng)的靶向藥物進行維持治療。免疫治療維持PD-1/PD-L1抑制劑作為維持治療，可延長患者生存期。疾病進展后處理原則更改治療方案臨床試驗局部治療支持治療當(dāng)患者出現(xiàn)疾病進展時，應(yīng)及時更換治療方案，避免無效治療。對于局部進展的病灶，可考慮局部治療，如放療、消融等。鼓勵患者參加臨床試驗，嘗試新的治療方法。對于晚期患者，應(yīng)以支持治療為主，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。04靶向治療進展EGFR/ALK/ROS1新藥突破奧希替尼在EGFRT790M突變NSCLC中表現(xiàn)出優(yōu)異療效，且安全性良好。第三代EGFRTKI勞拉替尼等新一代ALK抑制劑在ALK耐藥患者中表現(xiàn)出較好療效。ALK抑制劑克唑替尼等ROS1抑制劑在ROS1重排NSCLC中顯示出臨床獲益。ROS1抑制劑RET/NTRK/MET靶點治療進展RET抑制劑普拉替尼等RET抑制劑在RET融合NSCLC中展現(xiàn)出顯著療效。01NTRK抑制劑拉羅替尼等NTRK抑制劑在NTRK融合腫瘤中具有廣譜抗腫瘤活性。02MET抑制劑卡馬替尼等MET抑制劑在MET擴增或MET14號外顯子跳躍突變NSCLC中顯示出臨床獲益。03耐藥機制EGFRTKI耐藥機制包括T790M突變、MET擴增等，ALK抑制劑耐藥機制包括二次突變、旁路激活等。序貫治療方案根據(jù)耐藥機制和藥物敏感性，制定合理的序貫治療方案，可延長患者生存期。耐藥機制與序貫治療方案05免疫治療應(yīng)用實踐PD-L1表達分層策略PD-L1低表達或無表達對于PD-L1低表達（TPS<1%）或無表達的患者，免疫治療單藥治療療效較差，需結(jié)合其他治療手段。03對于PD-L1中表達（1%≤TPS<50%）的患者，免疫治療聯(lián)合化療可獲得更好的療效，同時可考慮其他免疫治療策略。02PD-L1中表達PD-L1高表達對于PD-L1高表達（TPS≥50%）的患者，單純免疫治療或免疫聯(lián)合化療均有較高的療效，可作為首選治療方案。01雙免聯(lián)合治療數(shù)據(jù)解讀雙免聯(lián)合治療的療效雙免聯(lián)合治療相較于單免疫治療可獲得更高的療效，且安全性可控。雙免聯(lián)合治療的優(yōu)勢人群雙免聯(lián)合治療的方案選擇對于PD-L1表達較低或腫瘤負(fù)荷較大的患者，雙免聯(lián)合治療更具優(yōu)勢。目前雙免聯(lián)合治療有多種方案，具體選擇需根據(jù)患者情況、藥物可及性及藥物經(jīng)濟學(xué)等因素綜合考慮。123irAE管理國際共識irAE是指免疫治療引起的相關(guān)不良反應(yīng)，根據(jù)發(fā)生部位和嚴(yán)重程度可分為不同類型。irAE的定義與分類irAE的處理原則irAE的特殊處理對于irAE的處理需遵循“早期識別、早期干預(yù)、早期治療”的原則，以保證患者安全。對于某些特殊的irAE，如免疫性肺炎、免疫性心肌炎等，需采取特殊的處理措施，包括停用免疫治療藥物、使用免疫抑制劑等。06多學(xué)科管理模式神經(jīng)外科治療放射治療對于腦轉(zhuǎn)移瘤，神經(jīng)外科手術(shù)切除是重要治療手段，可迅速降低顱內(nèi)壓，緩解癥狀。放療對于控制腦轉(zhuǎn)移瘤的生長和緩解癥狀具有重要作用，特別是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤。腦/骨轉(zhuǎn)移綜合干預(yù)骨保護治療骨轉(zhuǎn)移瘤會導(dǎo)致骨骼疼痛和骨折風(fēng)險增加，骨保護治療包括雙膦酸鹽類藥物和地舒單抗等，可有效降低骨折風(fēng)險。疼痛控制骨轉(zhuǎn)移瘤常伴隨疼痛，合理應(yīng)用止痛藥和放療可有效緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。對于晚期患者，營養(yǎng)支持是必不可少的，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，以維持患者身體狀況和免疫力。肺癌患者容易出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)積極進行呼吸道管理，包括氧療、霧化吸入、吸痰等，以保持呼吸道通暢?；熀头暖熞讓?dǎo)致胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，減輕患者癥狀。對于晚期患者，姑息治療是重要的治療手段，包括疼痛控制、心理支持、家庭護理等，以提高患者生活質(zhì)量。支持性治療標(biāo)準(zhǔn)操作營養(yǎng)支持呼吸道管理胃腸道管理姑息治療患者生活質(zhì)量評估體系疼痛評估生活能力評估心理評估治療效果評估疼痛是晚期肺癌患者最