小兒肺炎支氣管哮喘合并的護理查房一、前言作為兒科病房的責(zé)任護士,我始終記得帶教老師說過:"兒科護理是‘啞科’,孩子不會準確表達不適,卻又最考驗護理的細致與耐心。"而在這其中,小兒肺炎合并支氣管哮喘的病例,更是讓我深刻體會到"雙重挑戰(zhàn)"的含義——肺炎是感染性炎癥,哮喘是過敏性炎癥,兩者疊加時,患兒的氣道高反應(yīng)性會被進一步放大,咳嗽、喘息、呼吸急促的癥狀往往更劇烈,病情變化也更快。我曾參與過一個3歲患兒的全程護理,從他入院時哭著抓媽媽衣角、呼吸時鎖骨窩都陷下去的模樣,到出院時能追著護士要貼紙、呼吸平穩(wěn)的笑臉,這中間的每一步護理都需要精準評估、動態(tài)調(diào)整。今天,我想以這個典型病例為切入點,結(jié)合臨床經(jīng)驗,和大家分享這類合并癥患兒的護理要點,希望能為更多同行提供參考。二、病例介紹我們科前不久收治了一名3歲2個月的男患兒,小名"樂樂"。家長主訴:"孩子發(fā)熱3天,咳嗽越來越厲害,昨天開始喘氣,睡覺都不能平躺。"追問病史才知道,樂樂是過敏體質(zhì),1歲時出過嚴重濕疹,去年春天因"喘息性支氣管炎"住過院;爸爸有過敏性鼻炎,奶奶年輕時有哮喘史。入院時查體:體溫38.9℃,呼吸42次/分(正常3歲兒童呼吸頻率約20-30次/分),心率135次/分(正常約80-120次/分),血氧飽和度92%(正?！?5%)?；純壕裎?口唇微紺,可見明顯"三凹征"(吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷),雙肺聽診滿布哮鳴音,右肺底可聞及細濕啰音。輔助檢查:血常規(guī)顯示白細胞14.2×10?/L（正常4-10×10?/L）,中性粒細胞比例78%（正常50-70%）,C反應(yīng)蛋白28mg/L（正常＜10mg/L）；胸片提示雙肺紋理增粗,右肺下野可見小斑片狀陰影；過敏原篩查顯示塵螨IgE（+）,血清總IgE升高；肺功能（嬰幼兒潮氣肺功能）提示呼氣峰流速降低,氣道阻力增高。入院診斷：支氣管肺炎（細菌性可能）合并支氣管哮喘急性發(fā)作。治療方案包括：頭孢曲松抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎、布地奈德+特布他林霧化平喘、氨溴索化痰,同時補液糾正輕度脫水。三、護理評估面對這樣的患兒,護理評估必須"多維度、動態(tài)化"。我和責(zé)任組長一起,從健康史、身體狀況、輔助檢查、心理社會因素四個方面展開了詳細評估。3.1健康史評估通過與家長反復(fù)溝通(孩子太小,無法自述),我們梳理出關(guān)鍵信息:①過敏史:對塵螨過敏,既往接觸毛絨玩具后會打噴嚏;②感染誘因:發(fā)病前一周上幼兒園,班里有小朋友感冒;③用藥史:家長自行給孩子喂過"小兒氨酚黃那敏",但未用抗生素或平喘藥;④家族史:爸爸有過敏性鼻炎,奶奶有哮喘史(提示遺傳易感性);⑤生長發(fā)育:足月順產(chǎn),體重、身高在正常范圍,平時食欲一般,不愛吃蔬菜。3.2身體狀況評估這是最直觀的評估環(huán)節(jié)。我們每2小時監(jiān)測一次生命體征,重點觀察呼吸情況:

-呼吸頻率與節(jié)律:入院時42次/分,淺快呼吸,夜間睡眠時因喘息加重,曾短暫出現(xiàn)呼吸暫停(約3秒),經(jīng)拍背、調(diào)整體位后緩解;

-缺氧表現(xiàn):口唇、甲床發(fā)紺程度(入院時輕度,經(jīng)面罩吸氧后改善);

-肺部體征:哮鳴音從"滿布雙肺"逐漸轉(zhuǎn)為"以雙肺中上部為主",濕啰音從右肺底局限到右肺中葉;

-全身癥狀:發(fā)熱呈弛張熱(最高39.2℃),退熱后精神稍好轉(zhuǎn),但仍乏力;食欲差,入院24小時僅喝了150ml奶粉,尿量減少(約200ml/8小時)。3.3輔助檢查評估結(jié)合檢驗檢查結(jié)果,我們需要將"數(shù)據(jù)"轉(zhuǎn)化為"護理線索":

-白細胞和C反應(yīng)蛋白升高提示細菌感染,需關(guān)注抗生素療效(用藥48小時后復(fù)查);

-胸片斑片影提示肺部實變,需加強翻身拍背促進排痰;

-過敏原陽性提示環(huán)境中需避免塵螨(如更換棉質(zhì)床單、避免地毯);

-肺功能異常提示氣道高反應(yīng),霧化治療時需觀察是否出現(xiàn)心悸(特布他林可能的副作用)。3.4心理社會因素評估患兒因咳嗽、喘息不適,表現(xiàn)為煩躁、哭鬧,拒絕霧化(覺得"面罩悶");家長因孩子反復(fù)生病,既自責(zé)("沒照顧好")又焦慮("會不會發(fā)展成哮喘?""以后還能上幼兒園嗎?"),甚至出現(xiàn)爭吵(媽媽怪爸爸"總買毛絨玩具")。這些情緒若不及時疏導(dǎo),會影響治療配合度。四、護理診斷基于評估結(jié)果,我們團隊討論后確定了以下護理診斷(按優(yōu)先級排序):4.1低效性呼吸型態(tài)與支氣管痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)依據(jù):呼吸頻率增快(42次/分),三凹征陽性,雙肺哮鳴音,血氧飽和度92%。4.2清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應(yīng)有關(guān)依據(jù):患兒年齡小(3歲),咳嗽反射弱,聽診右肺底濕啰音,家長主訴"孩子咳不出來,有時臉都憋紅"。4.3體溫過高與肺部感染有關(guān)依據(jù):體溫38.9-39.2℃,白細胞及C反應(yīng)蛋白升高。4.4焦慮(家長)與患兒病情反復(fù)、知識缺乏有關(guān)依據(jù)：家長反復(fù)詢問“什么時候能好?”“會不會留后遺癥?”,夜間輪流守著孩子,睡眠不足。4.5潛在并發(fā)癥:呼吸衰竭、心力衰竭與缺氧、感染加重有關(guān)依據(jù)：患兒呼吸頻率持續(xù)＞40次/分,心率＞130次/分,存在發(fā)展為重癥的風(fēng)險。五、護理目標與措施護理目標需要"可量化、可評價",措施則要"具體、可操作"。我們針對每個診斷制定了詳細計劃,并在執(zhí)行中動態(tài)調(diào)整。5.1低效性呼吸型態(tài)——目標:24小時內(nèi)呼吸頻率降至30次/分以下,血氧飽和度≥95%措施:

-體位管理:抬高床頭30°,使用嬰兒枕保持半臥位（避免頸部過度屈曲）,夜間睡眠時在患兒背部墊小軟枕,防止因平躺加重喘息;

-氧療護理:采用面罩吸氧（流量1-2L/min）,避免鼻導(dǎo)管因患兒哭鬧脫落;每小時檢查鼻面部皮膚（面罩邊緣易壓紅）,涂抹凡士林保護;

-霧化治療:選擇患兒情緒穩(wěn)定時（如看動畫片）進行,先解釋“面罩像小蝴蝶,親親臉就不喘啦”;布地奈德（1mg）+特布他林（2.5mg）+生理鹽水（2ml）,每次10-15分鐘,霧化后拍背5分鐘促進排痰;觀察有無手抖、心率加快（特布他林副作用）,樂樂第一次霧化后出現(xiàn)短暫手抖,安撫后10分鐘緩解;

-環(huán)境控制:保持室溫22-24℃,濕度50-60%（用濕度計監(jiān)測）,每日通風(fēng)2次（避開患兒治療時間）,避免冷空氣直吹;移除病房內(nèi)毛絨玩具、鮮花,地面用濕布擦拭減少塵螨。5.2清理呼吸道無效——目標:48小時內(nèi)肺部濕啰音減少,能咳出白色稀痰措施:

-拍背排痰:餐前30分鐘或餐后2小時進行,患兒取側(cè)臥位,護士手掌呈空心狀,從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部(避開脊柱和腰部),每次5-10分鐘,邊拍邊鼓勵"樂樂像小老虎,咳嗽一聲就把痰趕出來";

-藥物輔助:氨溴索靜滴時控制滴速(20滴/分),觀察有無皮疹(過敏反應(yīng));口服氨溴特羅口服液(每次2.5ml,每日2次),用喂藥器沿口角緩慢推注,避免嗆咳;

-溫水潤喉:每次咳嗽后喂2-3口溫水(37℃左右),稀釋痰液;

-吸痰護理:若患兒突然出現(xiàn)呼吸急促、面色發(fā)紺(提示痰液阻塞),立即準備吸痰(負壓80-100mmHg),選擇細吸痰管(6號),插入深度不超過咽后壁(約5cm),每次吸痰不超過15秒,間隔3分鐘,吸痰后給予高流量吸氧30秒。5.3體溫過高——目標:6小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下,24小時內(nèi)體溫波動＜1℃措施:

-物理降溫:體溫＜38.5℃時,用溫水擦浴(重點頸部、腋窩、腹股溝),避開胸腹部;體溫≥38.5℃時,使用退熱貼(貼于額頭、頸部),同時配合溫水擦浴;禁止酒精擦浴(嬰幼兒皮膚吸收快,易中毒);

-藥物降溫:布洛芬混懸液(5mg/kg),用喂藥器從口角喂入,喂后觀察30分鐘(防止嘔吐);記錄用藥時間及體溫變化(樂樂第一次用布洛芬后1小時體溫從39.2℃降至38.1℃);

-補液支持:靜脈補液(5%葡萄糖+生理鹽水,按100ml/kg/日計算),同時鼓勵口服補液鹽(每小時10-15ml),監(jiān)測尿量(目標≥1ml/kg/h,樂樂入院24小時后尿量恢復(fù)至400ml/8小時);

-觀察熱型:每4小時測體溫1次,高熱時每1小時測1次,繪制體溫單,發(fā)現(xiàn)體溫呈"上午低、午后高"的規(guī)律,提示感染未完全控制,及時反饋醫(yī)生調(diào)整抗生素。5.4焦慮(家長）——目標:3天內(nèi)家長能復(fù)述主要護理要點,情緒穩(wěn)定措施：

-信息透明：每日晨交班后,主動向家長說明孩子的病情變化（如“今天呼吸頻率降到35次/分了,痰也變稀了”）,用手機拍一段孩子玩耍的視頻（經(jīng)家長同意）,緩解“見不到孩子”的擔(dān)憂;

-知識宣教：用圖卡解釋“肺炎是肺里有小炎癥,哮喘是氣管像被勒了小皮筋”,示范拍背手法（讓爸爸現(xiàn)場練習(xí)）,教家長數(shù)呼吸次數(shù)（看肚子起伏,默數(shù)10秒乘6）;

-情感支持：發(fā)現(xiàn)媽媽偷偷抹眼淚時,坐在她旁邊說：“我家孩子小時候也總生病,我特別能理解您現(xiàn)在的著急。但樂樂今天已經(jīng)比昨天好多了,咱們一起加油?！?爸爸因工作焦慮時,建議“您白天上班,晚上來陪孩子,我們會隨時發(fā)消息給您”;

-家庭合作：組織“小家長課堂”,讓康復(fù)期患兒的家長分享經(jīng)驗（如“我家孩子現(xiàn)在每天用生理鹽水洗鼻子,塵螨過敏好多了”）,建立家長微信群,互相鼓勵。5.5潛在并發(fā)癥——目標:住院期間不發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭措施：

-密切監(jiān)測：使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血氧（每小時記錄1次）,發(fā)現(xiàn)心率＞140次/分、呼吸＞45次/分、血氧＜90%時,立即通知醫(yī)生；

-早期識別：觀察患兒精神狀態(tài)（從萎靡到煩躁可能是缺氧加重）、有無肝臟腫大（劍突下觸診,肝肋下＞2cm提示心衰）、尿量（突然減少可能是循環(huán)不足）；

-急救準備：床頭備吸痰器、氧氣袋、腎上腺素（1:1000）,每日檢查設(shè)備功能；護士每2小時巡視病房,夜間調(diào)暗燈光但保持觀察（避免患兒因光線太暗更焦慮）。六、并發(fā)癥的觀察及護理在樂樂的護理過程中,我們最擔(dān)心的是病情進展為呼吸衰竭或心力衰竭。幸運的是,通過及時干預(yù),未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,但有兩次"預(yù)警信號"值得總結(jié):6.1呼吸衰竭的觀察入院第2天凌晨,樂樂突然從睡眠中驚醒,呼吸頻率升至48次/分,血氧降至88%,哭鬧時口唇發(fā)紺加重。我們立即采取措施:①抬高床頭至45°;②面罩吸氧流量調(diào)至3L/min(短期高流量);③快速霧化(布地奈德+特布他林);④安撫患兒(媽媽抱著輕拍)。15分鐘后,呼吸頻率降至40次/分,血氧回升至92%。事后分析,可能是痰液阻塞氣道加上平臥位加重了喘息,此后我們加強了夜間拍背(每3小時1次),并指導(dǎo)家長夜間用小軟枕墊高患兒上半身。6.2心力衰竭的觀察入院第3天,樂樂體溫降至正常,但心率持續(xù)在140次/分左右,哭鬧時出現(xiàn)口周發(fā)灰、肝臟肋下1.5cm(入院時未觸及)。我們立即報告醫(yī)生,完善心肌酶譜(肌酸激酶同工酶25U/L,正常＜24U/L)、BNP(腦鈉肽)檢測(80pg/ml,正常＜100pg/ml),提示早期心衰可能。調(diào)整治療:①控制輸液速度(從20滴/分降至15滴/分);②給予呋塞米1mg/kg靜推(利尿減輕心臟負荷);③繼續(xù)平喘減少缺氧(缺氧會加重心臟負擔(dān))。3小時后,心率降至130次/分,肝臟回縮至肋下1cm,后續(xù)未再進展。七、健康教育出院前3天,我們針對樂樂的情況制定了詳細的健康教育計劃,重點圍繞"家庭護理、預(yù)防復(fù)發(fā)、緊急處理"三個方面,用"口頭講解+圖文手冊+現(xiàn)場示范"的方式,確保家長"聽得懂、記得住、會操作"。7.1疾病知識宣教用簡單的話解釋:"樂樂的病是肺里有炎癥(肺炎)加上氣管敏感(哮喘),就像氣管里有小蟲子爬(炎癥),又被風(fēng)吹得縮起來(痙攣),所以會咳嗽、喘氣?，F(xiàn)在炎癥控制了,但氣管還比較敏感,回家后要慢慢養(yǎng)。"7.2家庭護理指導(dǎo)環(huán)境管理:臥室不用地毯、毛絨玩具,床單被罩每周用55℃以上熱水燙洗(殺死塵螨),空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗1次;

飲食調(diào)理:避免吃海鮮、芒果(樂樂過敏原篩查雖未提示食物過敏,但幼兒易交叉過敏),多吃富含維生素C的水果(蘋果、梨),多喝水(每天500-600ml);

運動建議:病情穩(wěn)定后（出院2周）可適當(dāng)戶外活動（避開早晚冷空氣、霧霾天）,從散步開始,逐漸增加運動量,避免劇烈跑跳（可能誘發(fā)喘息）；

用藥指導(dǎo)：出院帶藥包括孟魯司特鈉咀嚼片（4mg/晚）、布地奈德氣霧劑（1噴/次,每日2次,用儲霧罐）,示范氣霧劑使用方法（先搖勻,患兒含住儲霧罐咬嘴,深吸氣同時按壓藥罐,屏氣5秒）,強調(diào)“即使不喘也要堅持用1個月,不能突然停藥”。7.3預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)預(yù)防感染