2025年護(hù)理文件書寫規(guī)范試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.護(hù)理文件書寫應(yīng)遵循的首要原則是（）A.美觀整潔B.及時準(zhǔn)確C.重點突出D.語言生動2.體溫單中“手術(shù)后日數(shù)”欄填寫時，若患者行多次手術(shù)，正確的記錄方式是（）A.僅記錄最后一次手術(shù)日期B.按手術(shù)時間順序依次記錄C.合并記錄為總?cè)諗?shù)D.僅記錄首次手術(shù)日數(shù)3.護(hù)理記錄中“客觀記錄”的核心要求是（）A.記錄護(hù)士的主觀判斷B.記錄患者的主訴及護(hù)理措施C.記錄患者的行為、體征及護(hù)理操作的具體過程D.記錄醫(yī)生的診斷意見4.住院患者體溫單“入院時間”的填寫要求是（）A.年/月/日時B.月/日時/分C.年/月/日時/分D.日/時/分（24小時制）5.電子護(hù)理文書的修改規(guī)范中，錯誤的是（）A.已提交的文書不得修改B.修改時需保留原記錄內(nèi)容C.修改人需電子簽名D.紙質(zhì)版與電子版不一致時以紙質(zhì)版為準(zhǔn)6.臨時醫(yī)囑的有效執(zhí)行時間為（）A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.立即執(zhí)行（ST）7.護(hù)理記錄單中“病情變化”欄填寫時，若患者出現(xiàn)意識改變，正確的記錄方式是（）A.“意識差”B.“呼之能應(yīng)，回答不切題”C.“意識模糊”D.“意識障礙”8.手術(shù)護(hù)理記錄單中“術(shù)中用藥”欄需記錄的內(nèi)容不包括（）A.藥物名稱B.劑量C.用藥時間D.藥物生產(chǎn)批號9.長期醫(yī)囑的停止日期與時間應(yīng)填寫在（）A.原醫(yī)囑右側(cè)B.原醫(yī)囑下方C.臨時醫(yī)囑欄D.單獨停止醫(yī)囑欄10.護(hù)理文件書寫中，“簽名”的規(guī)范要求是（）A.可使用簡化字或藝術(shù)簽名B.實習(xí)護(hù)士需帶教老師雙簽名C.進(jìn)修護(hù)士無需單獨簽名D.電子簽名可替代手寫簽名11.體溫單中“大便次數(shù)”欄，若患者未解大便應(yīng)填寫（）A.“0”B.“-”C.“/”D.空白12.護(hù)理記錄中“護(hù)理措施”欄需體現(xiàn)的核心內(nèi)容是（）A.護(hù)理操作的具體步驟B.醫(yī)生開具的治療方案C.針對患者問題采取的針對性干預(yù)D.護(hù)理人員的主觀計劃13.醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者需在“執(zhí)行時間”欄填寫（）A.年/月/日時B.月/日時/分C.時/分（24小時制）D.日/時/分14.手術(shù)護(hù)理記錄單中“器械、敷料清點”欄的填寫要求是（）A.僅記錄術(shù)前清點結(jié)果B.術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后三次清點均需記錄C.僅記錄術(shù)后清點結(jié)果D.由巡回護(hù)士單獨核對即可15.護(hù)理文件中“過敏史”的記錄要求是（）A.僅記錄明確過敏藥物B.記錄過敏藥物名稱及反應(yīng)C.無過敏史可填寫“無”D.過敏史無需動態(tài)更新16.電子護(hù)理文書的保存期限應(yīng)為（）A.至少5年B.至少10年C.與住院病歷保存期限一致（30年）D.患者出院后2年17.護(hù)理記錄中“效果評價”欄的填寫依據(jù)是（）A.護(hù)理人員的主觀判斷B.患者的主訴及客觀指標(biāo)（如生命體征、癥狀改善）C.醫(yī)生的治療效果評價D.病房整體護(hù)理質(zhì)量18.體溫單中“脈搏”的繪制符號為（）A.紅點“●”B.紅圈“○”C.藍(lán)點“●”D.藍(lán)圈“○”19.臨時備用醫(yī)囑（SOS）的有效時間為（）A.4小時B.6小時C.12小時D.24小時20.護(hù)理文件書寫中，“轉(zhuǎn)科記錄”的內(nèi)容不包括（）A.患者當(dāng)前病情B.已實施的護(hù)理措施C.轉(zhuǎn)科原因D.原科室護(hù)士個人評價二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.護(hù)理文件書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語D.涂改后需簽名2.體溫單中需繪制或填寫的內(nèi)容有（）A.體溫、脈搏、呼吸B.血壓、體重C.出入量D.手術(shù)/分娩日期3.護(hù)理記錄單（PIO模式）的內(nèi)容包括（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Assessment）4.醫(yī)囑處理的規(guī)范包括（）A.雙人核對B.先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，后執(zhí)行長期醫(yī)囑C.口頭醫(yī)囑需復(fù)述確認(rèn)D.重整醫(yī)囑時保留原醫(yī)囑5.手術(shù)護(hù)理記錄單需重點記錄的內(nèi)容有（）A.患者體位B.術(shù)中出血量C.器械敷料清點結(jié)果D.麻醉方式6.護(hù)理文件書寫中“時間記錄”的規(guī)范是（）A.采用24小時制B.具體到分鐘C.搶救記錄需記錄到秒D.入院時間僅記錄到小時7.護(hù)理記錄中“病情觀察”的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.生命體征B.癥狀與體征（如疼痛部位、性質(zhì)）C.心理狀態(tài)D.飲食、睡眠情況8.電子護(hù)理文書的管理要求包括（）A.設(shè)定訪問權(quán)限B.定期備份C.禁止隨意刪除D.打印后無需手寫簽名9.體溫單“底欄”需填寫的內(nèi)容有（）A.大便次數(shù)B.尿量C.引流液量D.血壓10.護(hù)理文件書寫中“簽名”的規(guī)范是（）A.實習(xí)護(hù)士需帶教老師雙簽名B.進(jìn)修護(hù)士經(jīng)考核后可單獨簽名C.電子簽名需符合電子認(rèn)證要求D.醫(yī)生可代護(hù)士簽名三、判斷題（每題1分，共10題）1.護(hù)理文件書寫錯誤時，可用修正液覆蓋后重新填寫。（）2.電子護(hù)理文書提交后，若發(fā)現(xiàn)錯誤，可直接修改原記錄并保存。（）3.體溫單中“手術(shù)日數(shù)”從手術(shù)當(dāng)日開始計數(shù)（如11:00手術(shù)，當(dāng)日為術(shù)后第1日）。（）4.護(hù)理記錄中“患者主訴”應(yīng)使用患者原話，并用引號標(biāo)注。（）5.臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，需在醫(yī)囑單上標(biāo)注執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。（）6.手術(shù)護(hù)理記錄單中，器械清點結(jié)果不一致時，應(yīng)立即查找并記錄處理過程。（）7.護(hù)理文件中“過敏史”僅需在入院時記錄一次，后續(xù)無需更新。（）8.體溫單中“呼吸”的繪制符號為藍(lán)圈“○”。（）9.長期醫(yī)囑的有效期為24小時以上，直至醫(yī)生開具停止醫(yī)囑。（）10.護(hù)理記錄中“效果評價”需體現(xiàn)護(hù)理措施實施后患者的反應(yīng)及指標(biāo)變化。（）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述護(hù)理文件書寫的“五及時”原則。2.體溫單中“體溫”的繪制規(guī)范包括哪些內(nèi)容？3.護(hù)理記錄的“十不寫”要求是什么？（列舉5項即可）4.醫(yī)囑處理的“三查七對”具體內(nèi)容是什么？5.手術(shù)護(hù)理記錄單需記錄的“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”有哪些？五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張某，女，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日14:30入院，15:00醫(yī)生開具“頭孢曲松鈉1g+0.9%氯化鈉100mlivgttqd”（皮試陰性），責(zé)任護(hù)士小王于15:30執(zhí)行，16:00患者主訴“注射部位瘙癢”，小王查看后記錄：“患者訴注射部位瘙癢，考慮過敏反應(yīng)，立即停藥，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予地塞米松5mgim”。但體溫單中未填寫藥物過敏史，護(hù)理記錄中未記錄患者瘙癢的具體部位及皮膚表現(xiàn)（如紅斑、丘疹）。問題：指出該案例中護(hù)理文件書寫的不規(guī)范之處，并說明正確做法。案例2：某手術(shù)患者術(shù)中清點器械時，巡回護(hù)士發(fā)現(xiàn)“彎盤1個”術(shù)前清點為1，關(guān)腹前清點為0，未及時查找即記錄“清點無誤”。術(shù)后醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腹腔遺留彎盤，引發(fā)醫(yī)療糾紛。問題：分析手術(shù)護(hù)理記錄單在該案例中的缺陷，并說明正確的記錄要求。年護(hù)理文件書寫規(guī)范試題答案一、單項選擇題1.B（護(hù)理文件的核心是及時、準(zhǔn)確反映患者病情及護(hù)理過程）2.A（多次手術(shù)僅記錄最后一次手術(shù)日期，首次手術(shù)日期記錄在入院評估單）3.C（客觀記錄要求描述觀察到的事實，而非主觀判斷或轉(zhuǎn)述）4.C（入院時間需精確到年/月/日時/分）5.D（電子與紙質(zhì)版不一致時以電子簽名確認(rèn)的版本為準(zhǔn)）6.C（臨時醫(yī)囑24小時內(nèi)有效，ST醫(yī)囑需立即執(zhí)行）7.B（需具體描述表現(xiàn)，避免使用模糊術(shù)語）8.D（術(shù)中用藥記錄名稱、劑量、時間，無需生產(chǎn)批號）9.A（停止日期與時間填寫在原醫(yī)囑右側(cè)，用紅筆）10.B（實習(xí)/試用期護(hù)士需帶教老師雙簽名）11.A（未解大便填寫“0”，失禁填寫“”，灌腸后填寫“E”）12.C（護(hù)理措施需針對患者問題，體現(xiàn)個性化干預(yù)）13.C（執(zhí)行時間填寫時/分，24小時制）14.B（需記錄術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后三次清點結(jié)果）15.B（過敏史需記錄藥物名稱及具體反應(yīng)，如“青霉素過敏，皮疹”）16.C（電子護(hù)理文書保存期限與住院病歷一致，30年）17.B（效果評價需基于患者主訴及客觀指標(biāo)，如“疼痛評分由8分降至3分”）18.A（脈搏用紅點“●”，心率用紅圈“○”，呼吸用藍(lán)圈“○”）19.C（SOS醫(yī)囑12小時內(nèi)有效，未執(zhí)行需注明“未用”）20.D（轉(zhuǎn)科記錄需客觀，禁止包含個人評價）二、多項選擇題1.ABC（涂改需用雙線劃改，簽名，禁止覆蓋）2.ABCD（體溫單包含生命體征、出入量、手術(shù)日期等）3.ABC（PIO模式：問題、措施、結(jié)果）4.ACD（醫(yī)囑處理需雙人核對，口頭醫(yī)囑復(fù)述確認(rèn)，臨時醫(yī)囑優(yōu)先執(zhí)行）5.ABCD（手術(shù)記錄包括體位、出血量、清點結(jié)果、麻醉方式）6.ABC（時間記錄需具體到分鐘，搶救記錄到秒）7.ABCD（病情觀察涵蓋生命體征、癥狀、心理、生活狀態(tài)）8.ABC（電子文件需權(quán)限管理、備份，打印后需手寫簽名）9.ABC（底欄包括大便、尿量、引流液量，血壓在一般情況欄）10.ABC（醫(yī)生不可代護(hù)士簽名，需本人簽署）三、判斷題1.×（錯誤時用雙線劃改，保留原記錄，簽名）2.×（電子文件提交后需保留原記錄，修改需留痕并簽名）3.×（手術(shù)日數(shù)從術(shù)后當(dāng)日開始計數(shù)，如11:00手術(shù)，當(dāng)日為術(shù)后第0日，次日為第1日）4.√（主訴需用患者原話，如“我胸口像壓了塊石頭”）5.√（臨時醫(yī)囑執(zhí)行后需標(biāo)注時間及簽名）6.√（清點不一致時需立即查找并記錄處理過程）7.×（過敏史需動態(tài)更新，如新增過敏藥物需及時記錄）8.×（呼吸用藍(lán)圈“○”，脈搏用紅點“●”）9.√（長期醫(yī)囑有效期24小時以上，直至停止）10.√（效果評價需體現(xiàn)具體變化，如“患者訴疼痛緩解，血壓130/80mmHg”）四、簡答題1.護(hù)理文件書寫的“五及時”原則：①及時收集資料（入院、病情變化時）；②及時記錄（操作后30分鐘內(nèi)）；③及時更新（病情變化、醫(yī)囑調(diào)整后）；④及時簽名（執(zhí)行后立即簽署）；⑤及時歸檔（出院后24小時內(nèi)）。2.體溫單“體溫”繪制規(guī)范：①口溫用藍(lán)“●”，腋溫用藍(lán)“×”，肛溫用藍(lán)“○”；②高熱患者物理降溫30分鐘后復(fù)測，用紅圈“○”表示，連線與降溫前體溫；③體溫不升時，在35℃線以下用藍(lán)筆寫“不升”；④相鄰兩次體溫用藍(lán)線連接，拒測或外出標(biāo)注“拒測”“外出”。3.護(hù)理記錄“十不寫”（列舉5項）：①不寫主觀推測（如“患者可能焦慮”）；②不寫模糊術(shù)語（如“病情穩(wěn)定”）；③不寫未執(zhí)行的措施（如“計劃明日宣教”）；④不寫矛盾內(nèi)容（如體溫單與護(hù)理記錄時間不一致）；⑤不寫非護(hù)理內(nèi)容（如醫(yī)生診斷過程）。4.醫(yī)囑處理“三查七對”：三查——操作前查、操作中查、操作后查；七對——對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。5.手術(shù)護(hù)理記錄單“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”：①患者信息核對（姓名、手術(shù)部位）；②體位安置（受壓點保護(hù)措施）；③術(shù)中用藥、輸血（名稱、劑量、時間）；④器械敷料清點（術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后三次結(jié)果）；⑤標(biāo)本處理（名稱、送檢時間）；⑥患者出室狀態(tài)（意識、生命體征、管路）。五、案例分析題案例1不規(guī)范之處及正確做法：（1）體溫單未填寫藥物過敏史：正確做法為入院時在體溫單“過敏史”欄填寫“頭孢曲松鈉過敏（皮試陰性，用藥后瘙癢）”，動態(tài)更新。（2）護(hù)理記錄未記錄瘙癢具體部位及皮膚表現(xiàn)：正確記錄應(yīng)為“患者主訴‘右手背注射部位瘙癢’，查看見局部皮膚發(fā)紅，直