2025年綜合應(yīng)用能力事業(yè)單位考試(醫(yī)療衛(wèi)生類E類)試題及解答患者男性，58歲，因“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐2天”入院。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，多于餐后1小時(shí)發(fā)作，持續(xù)1-2小時(shí)可自行緩解，偶伴反酸、噯氣，未規(guī)律診治。2天前因進(jìn)食油膩食物后上腹痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，向腰背部放射，伴頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及少量咖啡樣物質(zhì)，無(wú)發(fā)熱、黃疸。既往有“高血壓”病史5年，規(guī)律服用氨氯地平5mg/日，血壓控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”病史3年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L。吸煙史20年，20支/日；飲酒史15年，白酒約200ml/日，已戒3個(gè)月。查體：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP145/95mmHg。神志清，急性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音3次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb135g/L，PLT250×10?/L；血生化：ALT45U/L，AST50U/L，TBil15μmol/L，DBil5μmol/L，AMY（血淀粉酶）850U/L（正常參考值30-110U/L），LIP（脂肪酶）1200U/L（正常參考值0-60U/L），Glu11.2mmol/L（空腹），K?3.2mmol/L，Na?135mmol/L；腹部B超：胰腺體積增大，輪廓模糊，胰周少量滲出，膽囊大小正常，壁不厚，腔內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？2.請(qǐng)列出主要的診斷依據(jù)。3.簡(jiǎn)述下一步應(yīng)采取的治療措施。解答：1.最可能的診斷及鑒別診斷：最可能的診斷是急性胰腺炎（輕型）。需鑒別的疾病包括：（1）消化性潰瘍急性穿孔：多有長(zhǎng)期潰瘍病史，突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，迅速波及全腹，查體有板狀腹、肝濁音界消失，立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體。（2）膽石癥及急性膽囊炎：常有右上腹絞痛，向右肩背部放射，Murphy征陽(yáng)性，B超可顯示膽囊結(jié)石或膽囊增大、壁增厚。（3）急性腸梗阻：表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便，查體可見(jiàn)腸型、腸鳴音亢進(jìn)或氣過(guò)水聲，腹部X線可見(jiàn)氣液平面。（4）急性心肌梗死：部分下壁心?；颊呖杀憩F(xiàn)為上腹痛，需結(jié)合心電圖、心肌酶譜（如肌鈣蛋白）鑒別。2.主要診斷依據(jù)：（1）病史：長(zhǎng)期飲酒史（已戒3個(gè)月但仍屬高危因素），本次因進(jìn)食油膩食物誘發(fā)上腹痛加重，伴嘔吐（含咖啡樣物質(zhì)，提示胃黏膜損傷或應(yīng)激性潰瘍）。（2）癥狀：持續(xù)性上腹痛向腰背部放射，符合胰腺炎典型疼痛特點(diǎn)。（3）體征：上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張（提示無(wú)明顯腹膜刺激征，支持輕型胰腺炎）。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶（850U/L）、脂肪酶（1200U/L）顯著升高（超過(guò)正常值3倍以上），符合胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高提示炎癥反應(yīng)；低鉀血癥（3.2mmol/L）與嘔吐導(dǎo)致鉀丟失有關(guān)。（5）影像學(xué)：腹部B超顯示胰腺體積增大、輪廓模糊、胰周少量滲出，符合急性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)；膽囊無(wú)結(jié)石（排除膽源性胰腺炎）。3.治療措施：（1）一般治療：①禁食、胃腸減壓（減少胃酸分泌，降低胰液分泌刺激）；②監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧）、尿量及腹部體征變化；③動(dòng)態(tài)復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈣）、血糖及肝腎功能。（2）補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂：①靜脈輸注晶體液（如0.9%氯化鈉、林格液），初始補(bǔ)液速度可按10-20ml/kg/h，維持尿量＞0.5ml/kg/h；②補(bǔ)鉀：根據(jù)血鉀水平（3.2mmol/L），可靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤3g/L，速度≤1.5g/h），同時(shí)鼓勵(lì)患者病情好轉(zhuǎn)后口服補(bǔ)鉀；③糾正低鈉：患者血鈉135mmol/L（輕度低鈉），通過(guò)生理鹽水補(bǔ)充即可，避免快速糾正導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解。（3）抑制胰腺分泌：①質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgivbid）抑制胃酸分泌，間接減少胰液分泌；②生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽0.1mg皮下注射q8h）直接抑制胰酶分泌及合成，減輕胰腺自身消化。（4）鎮(zhèn)痛：可選用哌替啶50-100mg肌注（避免使用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣）。（5）控制感染：雖輕型胰腺炎多為無(wú)菌性炎癥，但患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，可預(yù)防性使用抗生素（如三代頭孢聯(lián)合甲硝唑，覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）。（6）血糖管理：患者空腹血糖11.2mmol/L（應(yīng)激性高血糖），可靜脈輸注胰島素（0.1U/kg/h），目標(biāo)控制血糖7.8-10.0mmol/L，避免低血糖。（7）病因治療：追問(wèn)患者雖已戒酒3個(gè)月，但長(zhǎng)期飲酒是本次發(fā)病重要誘因，需強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格戒酒；排查是否存在高甘油三酯血癥（本次未查血脂，需完善），若甘油三酯＞11.3mmol/L，需緊急血漿置換。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接到轄區(qū)內(nèi)某小學(xué)3天內(nèi)出現(xiàn)12例發(fā)熱、咽痛、皮疹患兒，最高體溫39.5℃，皮疹初為紅色斑丘疹，24小時(shí)內(nèi)蔓延至全身，部分皮疹中央可見(jiàn)水皰，口腔黏膜可見(jiàn)散在皰疹。家長(zhǎng)反映患兒病前1周有同班同學(xué)類似癥狀。查體：患兒T38.9℃，咽充血，軟腭可見(jiàn)2-3個(gè)皰疹，軀干、四肢可見(jiàn)斑疹、丘疹、皰疹及結(jié)痂同時(shí)存在，部分皰疹壁薄易破。問(wèn)題：1.該疫情最可能的病原體是什么？判斷依據(jù)是什么？2.作為社區(qū)醫(yī)生，應(yīng)采取哪些防控措施？3.針對(duì)患兒家長(zhǎng)的健康指導(dǎo)要點(diǎn)有哪些？解答：1.病原體及判斷依據(jù)：最可能的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）。判斷依據(jù)：（1）流行病學(xué)特點(diǎn)：小學(xué)為人群密集場(chǎng)所，患兒病前1周有同班同學(xué)類似癥狀（潛伏期10-21天，符合水痘潛伏期）；3天內(nèi)集中出現(xiàn)多例病例，符合呼吸道傳染病聚集性發(fā)病特征。（2）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱伴咽痛、皮疹，皮疹呈向心性分布（軀干多、四肢少），且同一部位可見(jiàn)斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂“四世同堂”（水痘典型皮疹演變特點(diǎn)）；口腔黏膜皰疹（水痘可累及黏膜）。2.社區(qū)醫(yī)生應(yīng)采取的防控措施：（1）核實(shí)診斷與①立即對(duì)患兒進(jìn)行臨床評(píng)估，結(jié)合流行病學(xué)史、癥狀體征，初步診斷為水痘；②通過(guò)傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)（大疫情網(wǎng)）進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（乙類傳染病，24小時(shí)內(nèi)完成），并向?qū)俚丶部刂行碾娫拡?bào)告聚集性疫情（1周內(nèi)同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等集體單位發(fā)生10例及以上水痘病例）。（2）控制傳染源：①指導(dǎo)患兒居家隔離至全部皰疹結(jié)痂（一般需10天左右），避免上學(xué)或去人群聚集場(chǎng)所；②對(duì)密切接觸者（同班同學(xué)、家庭成員）進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察21天（最長(zhǎng)潛伏期），每日監(jiān)測(cè)體溫及皮疹情況，一旦出現(xiàn)癥狀立即隔離。（3）切斷傳播途徑：①指導(dǎo)學(xué)校開(kāi)展環(huán)境消毒（含氯消毒液擦拭桌椅、門把手等，作用30分鐘后清水擦拭），加強(qiáng)教室通風(fēng)（每日至少3次，每次30分鐘）；②要求師生勤洗手（用肥皂或含酒精洗手液），避免接觸患者皰疹液或呼吸道分泌物。（4）保護(hù)易感人群：①對(duì)未接種水痘疫苗的密切接觸者（尤其是12月齡-12歲兒童），建議盡早接種水痘減毒活疫苗（暴露后3天內(nèi)接種可降低發(fā)病率，5天內(nèi)接種可減輕癥狀）；②對(duì)免疫功能低下的密切接觸者（如長(zhǎng)期使用激素、腫瘤患兒），可注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）進(jìn)行被動(dòng)免疫。（5）疫情監(jiān)測(cè)與評(píng)估：與學(xué)校校醫(yī)保持聯(lián)系，每日收集新增病例信息，繪制流行曲線，分析傳播鏈；配合疾控中心開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)，確定可能的感染來(lái)源（如首發(fā)病例是否未接種疫苗或隱性感染）。3.針對(duì)患兒家長(zhǎng)的健康指導(dǎo)要點(diǎn)：（1）隔離管理：明確告知需隔離至所有皰疹結(jié)痂（不可提前返校），避免接觸其他兒童及孕婦（孕婦感染水痘可能導(dǎo)致胎兒先天性水痘綜合征）。（2）癥狀護(hù)理：①退熱：體溫＞38.5℃時(shí)可口服對(duì)乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防Reye綜合征）；②止癢：皰疹未破時(shí)可外用爐甘石洗劑，已破者用莫匹羅星軟膏預(yù)防繼發(fā)感染；③避免抓撓：剪短患兒指甲，戴棉質(zhì)手套，防止皰疹破潰感染（可能遺留瘢痕）。（3）病情觀察：注意患兒精神狀態(tài)、食欲，若出現(xiàn)持續(xù)高熱（＞39℃超過(guò)48小時(shí)）、頭痛、嘔吐、抽搐、咳嗽氣促等癥狀（提示腦炎、肺炎等并發(fā)癥），立即就醫(yī)。（4）家庭消毒：患兒衣物、毛巾需單獨(dú)清洗（用50℃以上熱水浸泡30分鐘），床單被罩陽(yáng)光下暴曬；皰疹液污染的物品用含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭。（5）疫苗接種：強(qiáng)調(diào)水痘疫苗的重要性（2劑次接種保護(hù)率＞95%），指導(dǎo)家長(zhǎng)待患兒康復(fù)后，帶至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成全程接種（12-15月齡首劑，4-6歲加強(qiáng)）?；颊吲裕?2歲，G2P1，孕39?2周，規(guī)律宮縮6小時(shí)入院。產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍100cm，胎方位LOA，胎心率145次/分，宮縮30秒/4-5分，強(qiáng)度中等。陰道檢查：宮頸管消失，宮口開(kāi)大3cm，先露S?1，胎膜未破。入院2小時(shí)后，宮縮增強(qiáng)至40秒/2-3分，胎心監(jiān)護(hù)顯示基線135次/分，變異正常，無(wú)減速。宮口開(kāi)大6cm時(shí)，產(chǎn)婦訴肛門墜脹感明顯，向下屏氣用力。陰道檢查：宮口開(kāi)全，先露S?2，胎膜自然破裂，羊水清。此時(shí)胎心突然下降至90次/分，持續(xù)60秒后回升至130次/分，監(jiān)護(hù)顯示晚期減速。問(wèn)題：1.該產(chǎn)婦目前處于產(chǎn)程哪一階段？胎心晚期減速提示什么？2.導(dǎo)致胎心晚期減速的可能原因有哪些？3.應(yīng)立即采取哪些處理措施？解答：1.產(chǎn)程階段及胎心晚期減速意義：產(chǎn)婦目前處于第二產(chǎn)程（宮口開(kāi)全至胎兒娩出）。胎心晚期減速（宮縮高峰后出現(xiàn)胎心減慢，恢復(fù)緩慢）提示胎兒缺氧（胎盤-胎兒循環(huán)障礙，胎兒宮內(nèi)窘迫）。2.可能原因：（1）子宮胎盤血流灌注不足：如宮縮過(guò)強(qiáng)（頻率＞5次/10分或持續(xù)時(shí)間＞90秒）、產(chǎn)婦低血壓（如仰臥位低血壓綜合征）、妊娠期高血壓疾?。ㄌケP早剝、絨毛間隙血流減少）。（2）臍帶因素：臍帶受壓（如臍帶繞頸、臍帶過(guò)短）、臍帶真結(jié)等導(dǎo)致血流受阻。（3）胎兒因素：胎兒先天性心臟病、顱內(nèi)出血等影響代償能力。3.處理措施：（1）立即改變體位：將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位（糾正仰臥位低血壓，增加子宮胎盤血流），若無(wú)效可嘗試右側(cè)臥位或膝胸臥位（減輕臍帶受壓）。（2）氧療：面罩高流量吸氧（10L/min），提高母體血氧含量，改善胎兒缺氧。（3）調(diào)整宮縮：若宮縮過(guò)強(qiáng)（如持續(xù)時(shí)間＞90秒或間隔＜2分鐘），可靜脈注射宮縮抑制劑（如硫酸鎂4g緩慢靜推，或特布他林0.25mg皮下注射），緩解子宮過(guò)度收縮。（4）評(píng)估胎兒狀況：①?gòu)?fù)查陰道檢查，了解先露位置（S?2已達(dá)盆底）、有無(wú)臍帶脫垂（本例胎膜已破，需排除臍帶脫垂，但胎心減速為晚期減速而非變異減速，可能性較低）；②行胎兒頭皮血pH檢測(cè)（若pH＜7.20提示嚴(yán)重酸中毒）。（5）加速分娩：產(chǎn)婦宮口已開(kāi)全，先露S?2（雙頂徑已達(dá)坐骨棘下2cm），具備陰道分娩條件?？芍笇?dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣用力（宮縮時(shí)深吸氣后向下屏氣，宮縮間歇時(shí)放松），必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切縮短第二產(chǎn)程；若短時(shí)間內(nèi)無(wú)法娩出（如胎心持續(xù)異?；蛱侯^皮血pH＜7.15），需立即行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)；若先露位置高（如S≤0）或合并其他高危因素（如巨大兒），應(yīng)緊急剖宮產(chǎn)。（6）新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備：通知新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)，準(zhǔn)備復(fù)蘇設(shè)備（暖箱、喉鏡、氣管插管等），新生兒娩出后立即評(píng)估Apgar評(píng)分，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或胸外按壓。某醫(yī)院急診科接診一位65歲男性，因“突發(fā)意識(shí)喪失2分鐘”由120送入。家屬訴患者既往有“冠心病、陳舊性前壁心肌梗死”病史5年，長(zhǎng)期口服阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn、美托洛爾25mgbid。入院時(shí)查體：意識(shí)喪失，無(wú)自主呼吸，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。心電圖示：室顫。問(wèn)題：1.該患者目前的診斷是什么？2.請(qǐng)簡(jiǎn)述現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵步驟（按照最新2020版AHA心肺復(fù)蘇指南）。3.除基礎(chǔ)生命支持外，高級(jí)生命支持還需采取哪些措施？解答：1.診斷：心源性猝死（室顫型）。2.現(xiàn)場(chǎng)急救關(guān)鍵步驟（2020版AHA指南）：（1）快速識(shí)別與啟動(dòng)急救：①輕拍雙肩、呼喚患者無(wú)反應(yīng)，確認(rèn)意識(shí)喪失；②觀察胸廓無(wú)起伏（5-10秒），確認(rèn)無(wú)自主呼吸；③立即呼救（啟動(dòng)急救系統(tǒng)，取除顫儀）。（2）胸外按壓：①位置：胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)）；②手法：雙手掌根重疊，手指翹起不接觸胸壁，雙臂伸直與胸壁垂直；③頻率：100-120次/分；④深度：5-6cm（成人），按壓與放松時(shí)間相等，保證胸廓充分回彈。（3）早期除顫：盡早使用自動(dòng)體外除顫器（AED），開(kāi)機(jī)后按照語(yǔ)音提示操作：①暴露胸部，貼放電極片（右上胸鎖骨下，左下胸心尖部）；②分析心律（AED自動(dòng)識(shí)別），若提示“可除顫心律”（如室顫、無(wú)脈性室速），立即充電并除顫（單相波360J或雙相波120-200J）；③除顫后立即繼續(xù)胸外按壓（不評(píng)估脈搏），5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）后再次評(píng)估心律。（4）人工呼吸（若有條件）：按壓與呼吸比為30:2（單人或雙人復(fù)蘇），每次呼吸1秒，可見(jiàn)胸廓抬起；若無(wú)法進(jìn)行人工呼吸（如無(wú)面罩），可僅做胸外按壓（單純按壓CPR）。（5）持續(xù)復(fù)蘇：每2分鐘更換按壓者（避免疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降），保持按壓中斷時(shí)間＜10秒。3.高級(jí)生命支持措施：（1）建立高級(jí)氣道：如氣管插管（確認(rèn)位置后連接呼吸機(jī)，設(shè)置呼吸頻率10-12次/分，潮氣量6-7ml/kg）或喉罩通氣。（2）藥物治療：①腎上腺素1mgiv/IO（