2024年版日本《甲狀腺腫瘤診療指南》解讀匯報人：xxx目錄引言制定背景與方法甲狀腺腫瘤分類與診斷甲狀腺乳頭狀癌的治療甲狀腺濾泡狀癌的治療目錄甲狀腺髓樣癌的治療未分化癌的治療甲狀腺腫瘤的隨訪新版指南的臨床意義與展望01引言甲狀腺腫瘤診療指南01甲狀腺腫瘤升勢甲狀腺腫瘤為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見腫瘤，全球范圍內(nèi)發(fā)病率持續(xù)攀升，尤其以甲狀腺癌為主，其惡性程度較高，對公眾健康構(gòu)成顯著威脅。02診療指南重要性鑒于甲狀腺腫瘤類型多樣，預(yù)后各異，制定科學(xué)診療指南對提高治療效果、改善患者生存質(zhì)量具有極其重要的意義，是醫(yī)療決策的關(guān)鍵依據(jù)。日本甲狀腺腫瘤指南日本在甲狀腺腫瘤診療領(lǐng)域積累了豐富經(jīng)驗，其《甲狀腺腫瘤診療指南》在國際上享有盛譽，為全球醫(yī)生提供了寶貴的臨床指導(dǎo)。日本診療指南2024年新版指南實用指導(dǎo)建議2024年，日本內(nèi)分泌外科學(xué)會發(fā)布第三版《甲狀腺腫瘤診療指南》，相較2018年第二版，新版指南在多方面實現(xiàn)更新與完善。2024年版日本《甲狀腺腫瘤診療指南》為甲狀腺腫瘤的臨床診療提供了更具針對性和實用性的指導(dǎo)，助力醫(yī)生制定更精準(zhǔn)的治療方案。提升診療效果詳盡實用的診療指南，如同護航者，全程陪伴患者，有效改善其預(yù)后狀況，提升生存質(zhì)量，攜手共赴康復(fù)之路，迎接美好未來。改善患者預(yù)后促進國際交流作為國際醫(yī)療領(lǐng)域的佼佼者，日本《甲狀腺腫瘤診療指南》不僅彰顯其卓越的醫(yī)療成果，更為全球醫(yī)生提供了寶貴的學(xué)術(shù)交流資源?？茖W(xué)規(guī)范的診療指南如同燈塔，為醫(yī)生導(dǎo)航，確保甲狀腺腫瘤治療精準(zhǔn)無誤，顯著提升治療效果，為患者帶來福音，重塑健康希望。指南的臨床意義02制定背景與方法甲狀腺腫瘤診療指南診療規(guī)范升級精準(zhǔn)診療必要性指南更新隨著甲狀腺癌發(fā)病率的攀升，如何規(guī)范、精準(zhǔn)地進行診療成為全球關(guān)注的焦點，日本在甲狀腺癌的研究和臨床實踐方面一直處于世界前列。自2010年發(fā)布第一版《甲狀腺腫瘤診療指南》以來，日本不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，結(jié)合最新的研究成果，對指南進行更新。2018年的第二版指南在一定程度上規(guī)范了甲狀腺腫瘤的診療流程，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，有必要對指南進行再次修訂，以適應(yīng)臨床需求。臨床問題提出循證討論與投票證據(jù)等級與實用性證據(jù)質(zhì)量評估文獻檢索與分析循證醫(yī)學(xué)制定方法提出一系列臨床問題，這些問題涵蓋了甲狀腺腫瘤的診斷、治療、隨訪等各個方面，為制定科學(xué)、規(guī)范的診療指南奠定了基礎(chǔ)。進行全面的文獻檢索，檢索范圍包括PubMed、Embase等多個權(quán)威數(shù)據(jù)庫，以獲取最新、最全面的研究證據(jù)，確保指南的科學(xué)性。對檢索到的文獻進行通覽、提取、詳讀和分析，評估證據(jù)的質(zhì)量和可靠性，為制定推薦意見提供堅實依據(jù)。在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和豐富臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，編委會成員進行充分討論和投票，最終形成32個臨床問題及對應(yīng)的38項推薦意見。將證據(jù)劃分為A至D級，并簡化推薦等級為“強”與“弱”，幫助臨床醫(yī)生快速準(zhǔn)確決策，提升了指南的實用性和臨床指導(dǎo)意義。03甲狀腺腫瘤分類與診斷甲狀腺腫瘤的分類良性腫瘤甲狀腺腫瘤主要分為良性腫瘤和惡性腫瘤，其中良性腫瘤以甲狀腺腺瘤最為常見。通常為單發(fā)結(jié)節(jié)，生長緩慢，一般無明顯癥狀，多為無意中觸及頸部腫塊。惡性腫瘤分型特點90%。FTC約占5%-15%，侵襲性強，易血行轉(zhuǎn)移。MTC占3%-5%，源于C細胞，分泌降鈣素，惡性度居中。ATC高度惡性，占1%-2%，病情進展快，預(yù)后極差。123甲狀腺腫瘤的診斷方法臨床表現(xiàn)甲狀腺腫瘤早期多無癥狀，常在體檢或無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。隨著腫瘤增大，可能出現(xiàn)頸部壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等。影像學(xué)檢查超聲檢查甲狀腺腫瘤首選，無創(chuàng)便捷可重復(fù)，清晰顯示結(jié)節(jié)特征，評估良惡性及淋巴結(jié)。CT/MRI評估腫瘤與周圍組織關(guān)系，核素顯像判斷功能狀態(tài)。實驗室檢查血清TSH、FT4、FT3等甲狀腺功能指標(biāo)，有助于了解患者的甲狀腺功能狀態(tài)。MTC患者血清降鈣素升高具診斷價值，CEA常升高，輔助診斷監(jiān)測病情。細針穿刺檢查FNAC是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法。通過細針穿刺獲取甲狀腺結(jié)節(jié)的細胞，進行細胞學(xué)分析，判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。據(jù)Bethesda系統(tǒng)分六類。04甲狀腺乳頭狀癌的治療PTC危險分層分層因素指南依據(jù)腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)浸潤、遠處轉(zhuǎn)移等因素，對PTC進行危險分層，分為超低風(fēng)險、低風(fēng)險、中風(fēng)險和高風(fēng)險四類。年齡影響在推薦項目及整體治療策略選擇中，進一步強調(diào)了年齡因素的影響。如年輕患者盡管腫瘤直徑較大，但手術(shù)后預(yù)后仍然較好，顯示年齡對治療策略的重要性。分層標(biāo)準(zhǔn)具體分層標(biāo)準(zhǔn)包括超低風(fēng)險（腫瘤≤1cm，無淋巴、遠處轉(zhuǎn)移及甲狀腺外侵犯）、低風(fēng)險（腫瘤≤2cm，條件同超低風(fēng)險）、中風(fēng)險（腫瘤>2cm≤4cm，有淋巴轉(zhuǎn)移等）高風(fēng)險包括腫瘤>4cm，有淋巴>3cm轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；或侵犯氣管、食管等超出器官固有層。這些標(biāo)準(zhǔn)的制定有助于制定個性化的治療方案提高治療效果和患者生存率。PTC治療策略超低風(fēng)險PTC低風(fēng)險PTC中風(fēng)險PTC高風(fēng)險PTC在充分說明并取得知情同意的前提下，可選擇非手術(shù)的積極隨訪觀察作為治療策略。推薦等級強，證據(jù)等級B。年輕患者雖易進展，但手術(shù)后預(yù)后較好。對于單側(cè)的低風(fēng)險病人，推薦單側(cè)腺葉切除術(shù)（推薦等級，強，證據(jù)等級，C）。研究顯示，單側(cè)腺葉切除術(shù)有效切除腫瘤，減少術(shù)后甲減風(fēng)險，提高生活質(zhì)量。推薦單側(cè)腺葉切除術(shù)，對于55歲以上中風(fēng)險病人預(yù)后稍差，但10年、20年癌癥相關(guān)死亡率低。制定方案需考慮多因素，新版指南明確依據(jù)，助醫(yī)生合理決策。對于55歲以下高風(fēng)險病人，單側(cè)腺葉切除可選。對于超高齡或病弱者，也可考慮單側(cè)腺葉切除。需考慮年齡、身體狀況及侵犯范圍，選擇最適合患者的手術(shù)方式。特殊情況處理妊娠PTC治療對于妊娠期間確診的PTC病人，不推薦立即手術(shù)（推薦等級，弱，證據(jù)等級，C）。研究示手術(shù)時機對預(yù)后無顯著影響，妊娠中期可手術(shù)，等待期間無需TSH抑制治療。01cN0期PTC手術(shù)對于cN0期PTC病人，不再推薦預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。應(yīng)據(jù)病人狀況及術(shù)者技能設(shè)計個體化方案。指南態(tài)度較舊版更積極，與美國ATA指南相近，但不同于我國指南。02清掃爭議現(xiàn)有研究及Meta分析對預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃改善PTC預(yù)后的結(jié)論存分歧。研究認為需大樣本試驗，但實施難?，F(xiàn)有試驗樣本小，Meta分析示清掃組與未清掃組預(yù)后差異無統(tǒng)計意義。03清掃評估Meta分析顯示預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不降低cN0期PTC復(fù)發(fā)率，卻增甲減、喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險。在決定是否進行清掃時，應(yīng)綜合考慮患者具體情況，如腫瘤大小、位置等。0405甲狀腺濾泡狀癌的治療FTC分型與特點微小侵犯型微小侵犯型FTC主要侵犯甲狀腺包膜，血管浸潤較少。這種分型的FTC在生物學(xué)行為上通常較為溫和，預(yù)后也相對較好。包裹型血管浸潤型廣泛侵犯型包裹型血管浸潤型FTC在血管浸潤方面表現(xiàn)出一定特性，而廣泛侵犯型則呈現(xiàn)廣泛血管浸潤和甲狀腺外侵犯。廣泛侵犯型的FTC預(yù)后較差，需要采取更為積極和全面的治療措施來應(yīng)對其廣泛的血管浸潤和甲狀腺外侵犯。123FTC治療策略對于無危險因素的微小侵犯型和包裹型血管浸潤型FTC，以及廣泛侵犯型無血管浸潤者，不推薦再次手術(shù)切除殘余腺體。微小侵犯型對于存在血管浸潤個數(shù)≥4、年齡≥55歲或腫瘤直徑＞4cm等危險因素的包裹型血管浸潤型FTC患者，推薦補充切除殘余腺體。包裹型血管浸潤型廣泛侵犯型的病人，無論血管浸潤個數(shù)多少，均建議補充切除殘余腺體，以更徹底地清除腫瘤組織，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。廣泛侵犯型06甲狀腺髓樣癌的治療遺傳相關(guān)性評估01遺傳性評估甲狀腺髓樣癌（MTC）分散發(fā)與遺傳型，遺傳性占25%，由RET基因突變引起。新版指南強調(diào)，所有MTC患者均應(yīng)接受RET基因檢測，以判定是否為遺傳型。02家族篩查預(yù)防遺傳相關(guān)性評估對MTC患者至關(guān)重要，若檢測到RET基因突變，家族成員亦應(yīng)接受基因檢測，以早期發(fā)現(xiàn)潛在病變，采取相應(yīng)措施，降低遺傳風(fēng)險。手術(shù)治療要點手術(shù)方式選擇兩版指南均推薦遺傳性MTC患者行全甲狀腺切除，與ATA指南同。散發(fā)性MTC手術(shù)方式和ATA指南一致，依據(jù)腫瘤分期及患者狀況定。預(yù)防性清掃爭議新版指南不建議對cN0期MTC患者進行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，因無顯著益處且增加并發(fā)癥風(fēng)險。此推薦基于多項研究和Meta分析。治療性清掃推薦對于臨床高度懷疑有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的MTC患者，新版指南推薦行治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。清掃時需注意保護頸部重要結(jié)構(gòu)。術(shù)后監(jiān)測重要性MTC術(shù)后需密切監(jiān)測血清降鈣素和CEA水平，對評估治療效果和監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)有重要意義。指標(biāo)升高或波動提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能。靶向治療耐藥靶向治療重要性對于無法手術(shù)切除或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的晚期MTC患者，靶向治療是重要的治療手段。近年來，隨著對MTC發(fā)病機制研究的深入，靶向藥物不斷涌現(xiàn)。靶向藥物推薦新版指南更新了靶向治療的推薦，凡德他尼和卡博替尼被推薦用于治療晚期MTC。這兩種藥物通過抑制RET基因活性，阻斷腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移信號通路。靶向治療耐藥臨床研究表明，凡德他尼和卡博替尼在晚期MTC患者中顯示出較好的療效，可顯著延長患者的無進展生存期。但靶向治療存在不良反應(yīng)，需密切監(jiān)測并處理。耐藥治療方案探索對于靶向治療耐藥的患者，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，需要進一步探索新的治療方法。這包括尋找其他有效的靶向藥物或治療手段的聯(lián)合應(yīng)用。07未分化癌的治療ATC疾病特點與預(yù)后高度惡性迅速進展遠處轉(zhuǎn)移預(yù)后極差未分化癌（ATC）是甲狀腺的惡性腫瘤，僅占甲狀腺癌的1%-2%，但預(yù)后極差，中位生存期短。ATC病情進展迅速，常伴呼吸困難、吞咽困難等癥狀，且易侵犯周圍組織和器官，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。ATC易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，常見部位包括肺、骨、腦等，轉(zhuǎn)移后治療難度加大，預(yù)后更差。由于ATC的高度惡性和易轉(zhuǎn)移特性，目前治療手段有限，預(yù)后極差，患者生存期短。手術(shù)治療綜合治療對于可切除的ATC，手術(shù)切除是首選的治療方法。對于侵犯嚴(yán)重的患者，手術(shù)目的是解除氣管壓迫、緩解癥狀。由于ATC對傳統(tǒng)的放化療不敏感，目前多采用綜合治療的策略，包括手術(shù)聯(lián)合放療、化療、靶向治療等。ATC的治療策略免疫治療免疫檢查點抑制劑如帕博利珠單抗等，在部分ATC患者中顯示出一定療效，可延長患者的生存期。靶向治療針對ATC中異常激活的信號通路，如BRAF、MEK等，靶向治療提供了新的治療選擇。08甲狀腺腫瘤的隨訪隨訪頻率與內(nèi)容01隨訪頻率指南針對PTC術(shù)后患者，建議初期密集隨訪，后逐漸延長，確保及時監(jiān)測復(fù)發(fā)。高風(fēng)險患者需增加頻率，MTC患者則聚焦血清指標(biāo)監(jiān)測，以指導(dǎo)后續(xù)管理。02隨訪內(nèi)容包括全面體格檢查、甲狀腺功能及Tg檢測（DTC）、頸部超聲等，MTC患者還需監(jiān)測血清降鈣素和CEA，為復(fù)發(fā)監(jiān)測提供科學(xué)依據(jù)，助患者預(yù)后管理。復(fù)發(fā)監(jiān)測與處理在隨訪中，一旦發(fā)現(xiàn)血清Tg或降鈣素等指標(biāo)異常升高，或頸部超聲顯示可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)立即引起警惕，高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)，并及時采取進一步診斷措施。復(fù)發(fā)監(jiān)測復(fù)發(fā)確診后，需綜合考慮腫瘤特性、患者身體狀況等因素，制定個性化治療方案?？蛇x手術(shù)、放療、化療、靶向治療等單一或綜合療法，以有效控制病情。復(fù)發(fā)處理010209新版指南的臨床意義與展望對臨床實踐的指導(dǎo)價值診斷指導(dǎo)治療策略隨訪管理特殊人群2024年版日本《甲狀腺腫瘤診療指南》在診斷方面，明確了各種檢查方法的應(yīng)用價值和適應(yīng)證，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。針對甲狀腺腫瘤類型和分期，制定詳細治療策略和手術(shù)方式，使臨床醫(yī)生有章可循，提高治療規(guī)范性和有效性。制定合理隨訪頻率和內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后，體現(xiàn)了診療的全程管理。針對妊娠、兒童等特殊人群甲狀腺腫瘤，提供針對性診療建議，增強臨床實用性，體現(xiàn)診療的精