職業(yè)暴露防護(hù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，32歲，某三級甲等醫(yī)院急診科護(hù)士，工作年限5年。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無肝炎、艾滋病等傳染病史，無藥物過敏史。已按醫(yī)院規(guī)定定期接種乙肝疫苗，最后一次接種時間為2024年3月，接種后乙肝表面抗體滴度檢測為150mIU/ml（參考值≥10mIU/ml為陽性，具有保護(hù)力）。（二）職業(yè)暴露事件經(jīng)過2025年7月10日15時30分，張某在急診科搶救室為一名乙型病毒性肝炎患者進(jìn)行靜脈穿刺操作后，拔針過程中因患者突然躁動，不慎被剛使用過的針頭刺傷右手食指。傷口深度約0.3cm，長度約0.5cm，當(dāng)時有少量鮮血滲出。張某立即按照職業(yè)暴露處理流程，在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，隨后用流動清水持續(xù)沖洗傷口5分鐘，再用0.5%碘伏對傷口進(jìn)行消毒處理，并用無菌敷料覆蓋。傷后2小時，張某前往醫(yī)院感染管理科進(jìn)行登記和進(jìn)一步處理。（三）暴露源情況該乙型病毒性肝炎患者，男，45歲，因“乏力、納差1周，皮膚鞏膜黃染3天”入院。入院后檢查顯示：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝e抗原（HBeAg）陽性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）定量為5.6×10?IU/ml（參考值＜500IU/ml），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）350U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）280U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）85μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L）。該患者處于乙肝病毒復(fù)制活躍期，傳染性較強(qiáng)。（四）患者受傷后身體狀況評估局部傷口情況：右手食指傷口處有輕微紅腫，無明顯滲血、滲液，觸之有輕微疼痛，手指活動尚可。全身狀況：患者神志清楚，精神略顯緊張，自述無頭暈、頭痛、發(fā)熱、乏力等不適。體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計數(shù)4.9×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白148g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)225×10?/L（參考值125-350×10?/L）。（2）肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶23U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶19U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素14μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L）。（3）乙肝標(biāo)志物：乙肝表面抗原（HBsAg）陰性，乙肝表面抗體（抗-HBs）150mIU/ml，乙肝e抗原（HBeAg）陰性，乙肝e抗體（抗-HBe）陰性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陰性。二、護(hù)理問題與診斷（一）感染風(fēng)險患者被乙肝病毒復(fù)制活躍的患者使用過的針頭刺傷，存在乙型病毒性肝炎感染的風(fēng)險。雖然患者已接種乙肝疫苗且表面抗體為陽性，但傷口直接接觸患者血液，仍不能完全排除感染可能。（二）焦慮與恐懼患者因擔(dān)心感染乙型病毒性肝炎，出現(xiàn)情緒緊張、焦慮、恐懼等表現(xiàn)，自述夜間睡眠質(zhì)量下降，入睡困難，對后續(xù)的檢查和治療存在擔(dān)憂。（三）職業(yè)暴露防護(hù)知識應(yīng)用不足在此次事件中，雖然患者在受傷后進(jìn)行了初步的正確處理，但在操作過程中，可能因?qū)颊咴陝忧闆r預(yù)判不足，未完全嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)操作規(guī)范，導(dǎo)致職業(yè)暴露的發(fā)生。（四）傷口愈合不良風(fēng)險傷口局部有輕微紅腫，若護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)感染、愈合延遲等情況，影響手指功能恢復(fù)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）預(yù)防感染目標(biāo)：避免患者感染乙型病毒性肝炎，降低感染發(fā)生率。計劃：（1）遵醫(yī)囑及時給予乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗加強(qiáng)接種，提高機(jī)體免疫力。（2）密切觀察患者身體狀況，定期進(jìn)行乙肝相關(guān)指標(biāo)檢測，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。（3）做好傷口護(hù)理，防止傷口局部感染。（二）緩解焦慮與恐懼目標(biāo)：減輕患者的焦慮、恐懼情緒，使其情緒穩(wěn)定，積極配合治療和檢查。計劃：（1）與患者進(jìn)行充分溝通，向其講解職業(yè)暴露后的處理流程、預(yù)后情況以及預(yù)防措施，消除其認(rèn)知誤區(qū)。（2）鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。（3）必要時請心理科醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（三）提高職業(yè)暴露防護(hù)意識與技能目標(biāo)：使患者掌握正確的職業(yè)暴露防護(hù)知識和技能，減少未來職業(yè)暴露的發(fā)生。計劃：（1）對患者進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)知識的再培訓(xùn)，重點(diǎn)講解操作過程中的注意事項(xiàng)和應(yīng)急處理方法。（2）模擬演練常見的職業(yè)暴露場景，提高患者的應(yīng)急處理能力。（四）促進(jìn)傷口愈合目標(biāo)：確保傷口在1-2周內(nèi)順利愈合，無感染、瘢痕增生等不良情況。計劃：（1）指導(dǎo)患者正確進(jìn)行傷口護(hù)理，保持傷口清潔干燥。（2）定期觀察傷口愈合情況，及時處理異常情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）預(yù)防感染的護(hù)理干預(yù)用藥護(hù)理：入院當(dāng)天，遵醫(yī)囑為患者肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白200IU，同時在另一側(cè)上臂三角肌注射重組酵母乙肝疫苗20μg。向患者講解藥物的作用、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如局部疼痛、紅腫、低熱等），告知患者若出現(xiàn)嚴(yán)重不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。注射后觀察30分鐘，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。病情監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征，觀察有無乏力、食欲減退、黃疸等乙肝感染的早期癥狀。分別于暴露后1個月、3個月、6個月、12個月采集患者靜脈血進(jìn)行乙肝標(biāo)志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）和肝功能檢查，動態(tài)監(jiān)測是否感染乙肝病毒。傷口護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用0.5%碘伏消毒傷口2次，消毒后用無菌敷料覆蓋。告知患者避免傷口接觸污水、污物等，防止局部感染。觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（二）緩解焦慮與恐懼的護(hù)理干預(yù)心理溝通：護(hù)理人員主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮。用通俗易懂的語言向患者解釋乙肝病毒感染的途徑、職業(yè)暴露后的感染概率以及目前所采取的預(yù)防措施的有效性，告知患者其乙肝表面抗體陽性，感染風(fēng)險相對較低，增強(qiáng)患者的信心。家庭支持：聯(lián)系患者家屬，向其說明情況，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者，給予患者情感支持，幫助其緩解心理壓力。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每天2次，每次10-15分鐘。告知患者通過聽音樂、看電影等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解緊張情緒。經(jīng)過干預(yù)，患者焦慮情緒有所減輕，睡眠質(zhì)量得到改善。（三）提高職業(yè)暴露防護(hù)意識與技能的護(hù)理干預(yù)知識培訓(xùn)：為患者發(fā)放職業(yè)暴露防護(hù)手冊，組織其參加職業(yè)暴露防護(hù)知識講座。重點(diǎn)講解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念、手衛(wèi)生的重要性、個人防護(hù)用品（如手套、護(hù)目鏡、口罩等）的正確使用方法、銳器傷的預(yù)防措施以及職業(yè)暴露后的報告和處理流程。技能培訓(xùn)：安排高年資護(hù)士對患者進(jìn)行一對一的操作指導(dǎo)，模擬靜脈穿刺、拔針等操作過程中可能出現(xiàn)的意外情況，訓(xùn)練患者的應(yīng)急處理能力。通過模擬演練，使患者掌握在患者躁動時如何穩(wěn)定患者肢體、正確拔針以及避免銳器傷的技巧。經(jīng)驗(yàn)分享：組織科室護(hù)士進(jìn)行職業(yè)暴露案例討論，讓患者分享自己的經(jīng)歷，其他護(hù)士交流各自的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，共同提高科室整體的職業(yè)暴露防護(hù)水平。（四）促進(jìn)傷口愈合的護(hù)理干預(yù)傷口護(hù)理指導(dǎo)：詳細(xì)向患者示范傷口消毒和敷料更換的方法，告知患者消毒時應(yīng)從傷口中心向周圍螺旋式擦拭，范圍至少5cm，敷料應(yīng)保持清潔干燥，一旦污染及時更換。飲食指導(dǎo)：建議患者多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，防止影響傷口恢復(fù)?；顒又笇?dǎo)：告知患者在傷口愈合期間，盡量避免右手食指過度用力或劇烈活動，防止傷口裂開，但也需適當(dāng)進(jìn)行手指的屈伸活動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）感染預(yù)防效果評價乙肝標(biāo)志物檢測結(jié)果：（1）暴露后1個月：HBsAg陰性，抗-HBs280mIU/ml，HBeAg陰性，抗-HBe陰性，抗-HBc陰性。（2）暴露后3個月：HBsAg陰性，抗-HBs250mIU/ml，HBeAg陰性，抗-HBe陰性，抗-HBc陰性。（3）暴露后6個月：HBsAg陰性，抗-HBs220mIU/ml，HBeAg陰性，抗-HBe陰性，抗-HBc陰性。（4）暴露后12個月：HBsAg陰性，抗-HBs200mIU/ml，HBeAg陰性，抗-HBe陰性，抗-HBc陰性。各項(xiàng)指標(biāo)均顯示患者未感染乙型病毒性肝炎，預(yù)防感染的護(hù)理干預(yù)有效。肝功能檢查結(jié)果：暴露后1個月、3個月、6個月、12個月肝功能檢查中，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，說明患者肝臟功能未受到乙肝病毒的損害。傷口感染情況：傷口在第3天紅腫消退，第7天傷口結(jié)痂，第10天結(jié)痂脫落，愈合良好，無局部感染跡象。（二）焦慮與恐懼緩解效果評價采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評分，暴露當(dāng)天評分為65分（中度焦慮），干預(yù)1周后評分為50分（輕度焦慮），干預(yù)2周后評分為40分（無明顯焦慮）。患者自述睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠積極配合各項(xiàng)檢查和治療，對預(yù)后充滿信心。（三）職業(yè)暴露防護(hù)意識與技能提升效果評價通過理論知識測試和操作技能考核對患者進(jìn)行評價。理論知識測試滿分100分，患者干預(yù)前得分為70分，干預(yù)后得分為95分；操作技能考核滿分100分，患者干預(yù)前得分為75分，干預(yù)后得分為92分?；颊吣軌蚴炀氄f出職業(yè)暴露的預(yù)防措施和應(yīng)急處理流程，在模擬操作中能正確應(yīng)對各種意外情況，防護(hù)意識和技能得到顯著提升。（四）傷口愈合效果評價傷口愈合時間為10天，愈合過程順利，無感染、瘢痕增生等不良情況?；颊哂沂质持富顒幼匀纾瑹o疼痛、麻木等不適，達(dá)到了預(yù)期的愈合目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思成功經(jīng)驗(yàn)：（1）職業(yè)暴露后處理及時：患者在受傷后能迅速按照規(guī)范進(jìn)行傷口處理，并及時到感染管理科就診，為后續(xù)的預(yù)防感染措施爭取了時間。（2）護(hù)理措施全面：從預(yù)防感染、心理護(hù)理、防護(hù)知識培訓(xùn)到傷口護(hù)理等多個方面進(jìn)行干預(yù)，形成了一套完整的護(hù)理方案，確保了護(hù)理效果。（3）多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，感染科、心理科、急診科等多科室相互配合，為患者提供了全方位的護(hù)理服務(wù)。存在不足：（1）對患者心理狀態(tài)的評估不夠及時和深入：在患者入院初期，主要關(guān)注其感染風(fēng)險和傷口情況，對其心理狀態(tài)的評估不夠細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)患者深層次的心理問題。（2）職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)的針對性有待提高：以往的培訓(xùn)多為普遍性的知識講解，缺乏針對急診科等高?？剖页Ｒ娐殬I(yè)暴露場景的專項(xiàng)培訓(xùn)和演練，導(dǎo)致患者在面對突發(fā)情況時應(yīng)急處理能力不足。（3）傷口護(hù)理的細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠到位：雖然向患者講解了傷口護(hù)理的方法，但在實(shí)際操作中，患者對消毒范圍、敷料更換頻率等細(xì)節(jié)的掌握還存在一定偏差，需要進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)心理護(hù)理評估：制定職業(yè)暴露患者心理狀態(tài)評估表，在患者入院時及護(hù)理過程中定期進(jìn)行評估，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，并根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的心理護(hù)理方案。同時，加強(qiáng)護(hù)理人員的心理護(hù)理培訓(xùn)，提高其溝通技巧和心理干預(yù)能力。優(yōu)化職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)：根據(jù)不同科室的工作特點(diǎn)和職業(yè)暴露風(fēng)險，制定針對性的培訓(xùn)計劃。增加急診科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等高?？剖业膶ｍ?xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容，