醫(yī)院護(hù)理工作查對(duì)制度實(shí)施細(xì)則第一章總則第一條目的為規(guī)范醫(yī)院護(hù)理工作查對(duì)流程，保障患者醫(yī)療安全，防止護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，根據(jù)護(hù)理工作核心制度及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本細(xì)則。第二條依據(jù)本細(xì)則依據(jù)《中華人民共和國護(hù)士條例》《護(hù)理工作核心制度》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等制定。第三條適用范圍本細(xì)則適用于醫(yī)院所有從事護(hù)理工作的人員（包括注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等），涵蓋門診、住院、手術(shù)室、急診科等所有護(hù)理單元。第四條基本原則1.“三查七對(duì)”原則：操作前、操作中、操作后查對(duì)；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間。2.雙人查對(duì)原則：高警示藥品、輸血、手術(shù)患者、昏迷/無自主意識(shí)患者等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須由兩名護(hù)理人員共同核對(duì)。3.閉環(huán)管理原則：查對(duì)過程需有記錄、有反饋、有整改，確保每一步操作可追溯。4.患者參與原則：鼓勵(lì)患者及家屬參與身份識(shí)別、用藥確認(rèn)等環(huán)節(jié)，提升查對(duì)準(zhǔn)確性。第二章查對(duì)制度具體內(nèi)容第一節(jié)患者身份查對(duì)一、查對(duì)時(shí)機(jī)患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、給藥、輸血、輸液、采集標(biāo)本、實(shí)施護(hù)理操作（如導(dǎo)尿、灌腸）、發(fā)放物品（如口服藥）等所有與患者相關(guān)的護(hù)理活動(dòng)前，必須進(jìn)行身份查對(duì)。二、查對(duì)方法采用“雙識(shí)別”法（至少兩種身份識(shí)別方式），首選“姓名+住院號(hào)”，次選“姓名+身份證號(hào)”“姓名+出生日期”“姓名+醫(yī)?？ā钡?。禁止僅以床頭卡、床號(hào)、房間號(hào)或家屬陳述作為唯一識(shí)別依據(jù)。三、操作要求1.護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)詢問患者：“請(qǐng)問您叫什么名字？”“您的住院號(hào)是多少？”，讓患者或家屬主動(dòng)陳述身份信息。2.核對(duì)患者腕帶（住院患者必須佩戴腕帶，內(nèi)容包括姓名、住院號(hào)、性別、年齡、科室）、病歷、床頭卡或電子病歷中的信息，確認(rèn)一致。3.對(duì)于無法陳述身份的患者（如昏迷、意識(shí)不清、兒童、精神障礙等），需與家屬或監(jiān)護(hù)人核對(duì)，或核對(duì)患者身份證、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件。4.轉(zhuǎn)科患者：轉(zhuǎn)出科室護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士共同核對(duì)患者身份、病歷資料、攜帶物品（如引流管、藥品），簽字確認(rèn)。第二節(jié)用藥查對(duì)一、醫(yī)囑核對(duì)1.處理醫(yī)囑時(shí)，需核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性（如藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間），確認(rèn)無誤后執(zhí)行。2.臨時(shí)醫(yī)囑需在15分鐘內(nèi)核對(duì)并執(zhí)行，長期醫(yī)囑每日晨交班時(shí)統(tǒng)一核對(duì)。二、藥品核對(duì)（“三查七對(duì)+二注意”）1.操作前查：核對(duì)藥品名稱、劑量、濃度、有效期、包裝完整性（無破損、變質(zhì)、渾濁）、患者姓名、床號(hào)。2.操作中查：再次核對(duì)藥品與醫(yī)囑的一致性，確認(rèn)給藥途徑（如口服、靜脈、肌肉注射）正確；高警示藥品（如胰島素、肝素、氯化鉀、濃氯化鈉）需雙人核對(duì)，簽字確認(rèn)。3.操作后查：核對(duì)患者是否已正確用藥，觀察患者用藥反應(yīng)（如有無過敏、惡心、嘔吐等）。4.二注意：注意藥物配伍禁忌；注意患者用藥史（如過敏史、肝腎功能不全史）。三、特殊藥物查對(duì)1.靜脈用藥：配制前核對(duì)醫(yī)囑與輸液卡，配制時(shí)核對(duì)藥品與輸液卡，輸注前核對(duì)患者與輸液卡，輸注中每30分鐘巡視一次，觀察輸液速度及患者反應(yīng)，輸注后記錄輸液時(shí)間、患者反應(yīng)。2.口服藥：發(fā)放時(shí)讓患者或家屬確認(rèn)藥名、劑量、用法，提醒患者服藥時(shí)間（如飯前、飯后）；患者不在病房時(shí)，需將藥品帶回護(hù)士站，待患者返回后核對(duì)發(fā)放。3.毒麻藥品：嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》執(zhí)行，雙人核對(duì)、雙人簽字，記錄藥品名稱、劑量、使用時(shí)間、患者姓名。第三節(jié)輸血查對(duì)一、取血查對(duì)護(hù)士到輸血科取血時(shí)，需與輸血科工作人員共同核對(duì)：患者信息：姓名、住院號(hào)、血型（ABO血型+Rh血型）；血液信息：血袋號(hào)、血液品種（如紅細(xì)胞懸液、血漿）、劑量、有效期；血液外觀：無溶血、凝塊、渾濁、氣泡，血袋無破損。二、輸血前查對(duì)輸血前由兩名護(hù)士共同核對(duì)：患者身份：姓名、住院號(hào)、腕帶；血液信息：血袋號(hào)、血液品種、劑量、有效期、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果（“相容”或“相合”）；輸血裝置：輸液器是否符合輸血要求（如帶濾器）。核對(duì)無誤后，在輸血記錄單上簽字。三、輸血時(shí)查對(duì)1.輸血前再次核對(duì)患者身份，緩慢輸注（前15分鐘速度控制在20滴/分鐘以內(nèi)），觀察患者有無過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難）。2.輸血過程中每30分鐘巡視一次，調(diào)整輸液速度（成人一般為40-60滴/分鐘），觀察患者生命體征（如體溫、血壓、脈搏）。四、輸血后查對(duì)1.輸血完畢后，保留血袋24小時(shí)，以備發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)核查。2.記錄輸血時(shí)間、患者反應(yīng)、血袋處理情況（如送回輸血科）。第四節(jié)手術(shù)患者查對(duì)一、術(shù)前查對(duì)1.手術(shù)前一日，護(hù)士核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（標(biāo)記）、麻醉方式、知情同意書（手術(shù)同意書、麻醉同意書）、術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食、備皮、皮試）。2.手術(shù)當(dāng)日，護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)患者身份、病歷資料、攜帶物品（如CT片、藥品），簽字確認(rèn)。二、術(shù)中查對(duì)手術(shù)開始前，由手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同核對(duì)：患者身份：姓名、住院號(hào)、腕帶；手術(shù)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)部位（再次確認(rèn)標(biāo)記）、手術(shù)方式；麻醉信息：麻醉方式、麻醉藥物。三、術(shù)后查對(duì)患者返回病房時(shí)，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)：患者身份：姓名、住院號(hào)、腕帶；手術(shù)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)中出血量、輸液量；帶回物品：引流管（數(shù)量、位置）、導(dǎo)尿管、胃管、藥品（如鎮(zhèn)痛泵）。第五節(jié)護(hù)理操作查對(duì)一、侵入性操作查對(duì)實(shí)施侵入性操作（如導(dǎo)尿、灌腸、吸痰、靜脈穿刺）前，需核對(duì)：患者身份：姓名、住院號(hào)、腕帶；操作信息：操作名稱、操作部位、操作目的；患者準(zhǔn)備：如導(dǎo)尿前需確認(rèn)患者是否排空膀胱，灌腸前需確認(rèn)患者有無禁忌證（如腸梗阻）。二、護(hù)理設(shè)備操作查對(duì)使用醫(yī)療設(shè)備（如輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)）前，需核對(duì)：設(shè)備信息：設(shè)備名稱、型號(hào)、性能（如輸液泵是否正常工作）；患者信息：姓名、住院號(hào)、腕帶；設(shè)置參數(shù)：如輸液泵的輸液速度（ml/h）、監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警閾值（如心率、血壓）。第六節(jié)標(biāo)本采集查對(duì)一、采集前查對(duì)核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱（如血常規(guī)、尿常規(guī)、血培養(yǎng)）、采集部位（如靜脈血、尿液）、采集時(shí)間（如空腹血需在清晨采集）。二、采集時(shí)查對(duì)1.讓患者或家屬陳述身份信息，核對(duì)腕帶、病歷中的信息。2.確認(rèn)標(biāo)本容器無破損、標(biāo)簽清晰（標(biāo)簽內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱、采集時(shí)間）。三、采集后查對(duì)1.核對(duì)標(biāo)本標(biāo)簽與病歷信息一致，及時(shí)送檢（如血培養(yǎng)標(biāo)本需在采集后1小時(shí)內(nèi)送檢）。2.記錄采集時(shí)間、標(biāo)本名稱、送檢人員。第七節(jié)設(shè)備與物品查對(duì)1.護(hù)理設(shè)備（如輸液泵、監(jiān)護(hù)儀）使用前，需檢查設(shè)備性能是否正常，電源線是否完好，操作后關(guān)閉設(shè)備電源，整理好線路。2.護(hù)理物品（如注射器、輸液器、敷料）使用前，需核對(duì)有效期、包裝完整性（無破損、漏氣），禁止使用過期或破損物品。第三章實(shí)施與監(jiān)督第一條培訓(xùn)與考核1.崗前培訓(xùn)：新護(hù)士入職時(shí)，需接受查對(duì)制度專項(xiàng)培訓(xùn)（內(nèi)容包括查對(duì)流程、常見差錯(cuò)案例分析、應(yīng)急處理），考核合格后方可獨(dú)立上崗。2.在職培訓(xùn)：護(hù)理部每年組織至少一次查對(duì)制度培訓(xùn)，科室每月組織一次查對(duì)流程演練，提升護(hù)理人員的查對(duì)意識(shí)和技能。3.考核評(píng)估：護(hù)理部每季度對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行查對(duì)制度考核（包括理論考試、操作考核），考核結(jié)果與績效掛鉤。第二條執(zhí)行流程與記錄1.查對(duì)過程需書面記錄（如輸液卡、輸血記錄單、護(hù)理記錄單），記錄內(nèi)容包括查對(duì)時(shí)間、查對(duì)內(nèi)容、參與人員、核對(duì)結(jié)果。2.遇到查對(duì)不符情況（如患者身份不清、藥品名稱不符、血液外觀異常），需立即停止操作，報(bào)告護(hù)士長或醫(yī)生，采取以下措施：患者身份不清：聯(lián)系家屬或監(jiān)護(hù)人確認(rèn)，必要時(shí)核對(duì)身份證；藥品不符：退回藥房，重新領(lǐng)??；血液異常：返回輸血科，重新核對(duì)。第三條監(jiān)督與反饋1.護(hù)理部監(jiān)督：護(hù)理部每月對(duì)各科室查對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查（包括查閱記錄、現(xiàn)場(chǎng)考核），對(duì)落實(shí)好的科室給予表揚(yáng)，對(duì)落實(shí)不好的科室提出整改意見。2.科室自查：各科室護(hù)士長每周組織一次查對(duì)制度自查，重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如輸血、用藥、手術(shù)患者），記錄自查結(jié)果，及時(shí)整改問題。3.患者反饋：通過患者滿意度調(diào)查、意見箱等方式，收集患者對(duì)查對(duì)工作的意見和建議，不斷改進(jìn)查對(duì)流程。第四章責(zé)任追究第一條差錯(cuò)分級(jí)1.一般差錯(cuò)：未造成患者傷害，或傷害輕微（如輸液速度過快，但未引起患者不適）。2.嚴(yán)重差錯(cuò)：造成患者輕度傷害（如給藥錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐，需治療）。3.事故：造成患者重度傷害（如輸血錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者溶血反應(yīng)，需搶救）或死亡。第二條處理流程1.報(bào)告：發(fā)生差錯(cuò)后，當(dāng)事人需立即報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門。2.調(diào)查：護(hù)理部組織調(diào)查組（包括護(hù)士長、護(hù)理專家），調(diào)查差錯(cuò)發(fā)生的原因（如流程漏洞、人員疏忽），形成調(diào)查報(bào)告。3.整改：根據(jù)調(diào)查報(bào)告，制定整改措施（如完善查對(duì)流程、加強(qiáng)培訓(xùn)），落實(shí)整改責(zé)任，跟蹤整改效果。第三條責(zé)任認(rèn)定與獎(jiǎng)懲1.責(zé)任認(rèn)定：直接責(zé)任：直接執(zhí)行操作的護(hù)士（如給藥錯(cuò)誤的護(hù)士）；間接責(zé)任：護(hù)士長（如未組織培訓(xùn)）、帶教老師（如未指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士）。2.獎(jiǎng)懲措施：一般差錯(cuò)：給予口頭批評(píng)、扣發(fā)當(dāng)月績效5%-10%；嚴(yán)重差錯(cuò)：給予書面檢查、停崗培訓(xùn)1-3天、扣發(fā)當(dāng)月績效10%-20%；事故：按照《醫(yī)療事